19 предупреждение образования наружных пролежней

Пролежень
(decubitus)
—
дистрофические или язвенно-некротические
изменения тканей, возникающие у лежа­чих
ослабленных больных, в местах,
подвергающихся систематическому
давлению. Основными
причинами возникновения пролежней
яв­ляются
длительное сдавление мягких тканей и
глубокие трофические нарушения в
организме. В зависимости от того, какая
из указанных причин преобладает,
соответ­ственно
различают пролежни экзогенные и
эндогенные.

Пролежни
от сдавления мягких тканей (экзогенные)
бывают
наружные и внутренние. Наружные
экзогенные пролежни — некроз кожи и
под­лежащих
тканей, возникающий из-за нарушения в
них местного
кровообращения вследствие длительного
сдав­ления
мягких тканей между костными образованиями
и внешними
предметами (матрац, гипсовая лонгета,
шина, протез
и пр.). Внутренние
экзогенные пролежни возникают в стен­ках
раны, полого органа, сосуда от длительного
давления на
них катетера, дренажной трубки, тампона
и пр. Эндогенные
пролежни в основном являются причиной
глубоких
трофических нарушений, обусловленных
выра­женными
нарушениями обмена веществ (сахарный
диа­бет)
или нейротрофическими нарушениями.

Наружные
экзогенные пролежни особенно часто
возни­кают
в местах, где нет или имеется очень
небольшая про­слойка
мышечной ткани. При длительном вынужденном
положении
больного на спине пролежни образуются
в области
наружного затылочного выступа, углов
лопаток, остистых
отростков грудных позвонков, локтевых
отростков,
крестца, копчика, пяточных бугров. В
длительном положении
на животе пролежни образуются у края
ребер­ных дуг, в области гребней
подвздошных костей, надко­ленников,
передней поверхности голеней, особенно
над передними краями большеберцовых
костей.

В
положении на боку пролежни обычно
образуются в области наружной лодыжки,
наружного мыщелка и боль­шого
вертела бедренной кости, на внутренней
поверхнос­ти
нижних конечностей в местах тесного
прилегания их друг к другу, наружном
мыщелке локтевого сустава. При
длительном сидячем положении пролежни
возни­кают
в области седалищных бугров.

Образование
наружных экзогенных пролежней
свидетельствует о плохом уходе за
больным. Наиболее часты­ми причинами
образования пролежней являются
длитель­ное
нахождение больных в одном и том же
положении, неопрятное
содержание постели (не расправленные
склад­ки
на простыне и нательном белье, крошки
пищи на кро­вати),
неровный матрац, тугая гипсовая лонгета
и пр. Причинами
развития эндогенных пролежней являются
глубокие
нарушения обменных процессов — сахарный
ди­абет,
кровоизлияние в мозг, контузия или
перерыв спин­ного
мозга, повреждение крупных нервных
стволов (седа­лищного
нерва). Пролежни, возникающие у больных
с орга­ническими
заболеваниями нервной системы, называются
нейротрофическими.
Нарушения обменных процессов и
мик­роциркуляции
у них настолько выражены, что для
воз­никновения пролежней достаточно
давления простыни, одеяла
и даже веса собственной кожи, расположенной
над костными
выступами. Так, у больных с повреждением
спин­ного
мозга, лежащих на спине, могут возникать
пролежни над верхними передними
подвздошными остями.

Образование
пролежней проходит несколько стадий:
побледнение,
затем появляется участок кожи
синюшне-красного
цвета без четких границ с образованием
пузы­рей,
отслойка эпидермиса с развитием некроза
кожи. Не­кроз
может распространяться в глубь тканей
(подкожная клетчатка,
фасции, сухожилия, мышцы) и на протяже­нии.
Пролежни могут явиться источником
возникновения
вторичной гнойной или гнилостной
инфекции, остео­миелита,
сепсиса.

Профилактика
пролежней:

• смена
  положения больного в постели каждые 2
  ч с
  осмотром
  участков кожи, подверженных образованию
  пролежней;

• немедленная
  смена мокрого нательного и постельного
  белья;

• опрятное
  содержание постели (расправление
  складок простыни,
  встряхивание с нее крошек, использование
  простыней
  без заплат);

• применение
  специальных матрацев (надувных или на­
  полненных
  поролоновыми шариками). Матрацы, на­
  полненные
  мелкими сыпучими веществами (поролоно­выми
  шариками), принимают форму тела и тем
  самым уменьшают
  сдавление выступающих частей тела.
  Надувные
  матрацы с перемежающимся давлением в
  раз­личных секциях действуют аналогично
  массажу;

• легкий
  массаж;

• обтирание
  кожи в местах частого образования
  пролеж­ней
  2 раза в сутки (утром и вечером)
  дезинфектантами:
  10% раствор камфорного спирта, 1%
  салицило­вый спирт, 0,5% нашатырный
  спирт, 40% этиловый спирт,
  одеколон и пр.;

• подкладной
  надувной резиновый круг, помещенный в
  чехол
  или покрытый пеленкой, под крестец и
  копчик (крестец
  должен располагаться над отверстием
  круга);

• ватно-марлевые
  круги («бублики») под пятки;

• гимнастика;

• профилактическая
  физиотерапия на участки, подвер­женные
  образованию пролежней (УФО, УВЧ, Солюкс).

У
больных с пролежнями при появлении
пузырей их смазывают
1% раствором бриллиантовой зелени, 5-10%
раствором
йода, затем накладывают сухую повязку.
Когда некроз
отграничивается, некротические ткани
иссекают, образовавшуюся
рану лечат мазевыми повязками (левосин,
левомеколь,
куриозин). Мази «Левосин» и «Левомеколь»
обладают антимикробным действием из-за
содержания левомецитина,
уменьшают воспалительный отек тканей
вслед­ствие
того, что изготовлены на полиэтиленгликолевой
ос­нове,
стимулируют процессы репарации. Куриозин
содержит
гиалуроновую кислоту и цинк, обладает
антимикробным действием, ускоряет
заживление ран.
Раствор наносят каплями непосредственно
на
рану или им предварительно увлажняют
салфетку, соот­ветствующего размера.
Повязку меняют 1-2 раза в день.

6.3.3.
Профилактика опрелости. Опрелость
(интертриго, интертригиозный дерматит)
— воспалительные
изменения кожных складок, развиваю­щиеся
в результате трения соприкасающихся
поверхнос­тей
кожи, раздражающего влияния продуктов
кожной секреции
и других выделений организма. Причинами
опрелости являются усиленное выделение
и
скапливание выделений потовых и сальных
желез в кожных складках, недержание
мочи, обильные выделе­ния
из влагалища и прямой кишки. Опрелость
возникает в межпальцевых складках ног,
в пахово-бедренных и межъягодичных
складках, в подмы­шечных
впадинах, под молочными железами у
женщин, в
складках живота и шеи у тучных людей.

Различают
3 степени выраженности опрелости: 1-я
сте­пень
— покраснение кожи без четких границ,
2-я степень — появление
поверхностных трещин и мелких эрозий
в глу­бине
сладки, 3-я степень — обширные мокнущие
эрозии с неровными
очертаниями. Общее состояние при
неосложненных
формах опрелости не страдает.

Опрелость
может осложниться присоединением
вторич­ной
инфекции (инфекционная опрелость), чаще
вызван­ной
стрептококками, реже дрожжеподобными
грибками рода
Candida.
Инфекционная
опрелость может трансформироваться
в микробную экзему.

Профилактика:
ежедневное
обмывание кожи в
возможных местах образования опрелости
теплой во­дой,
просушивание и припудривание кожи
смесью, состо­ящей
из 98% талька и 2% дерматола. Многократное
в течение
дня обмывание промежности после каждого
за­грязнения
кожи, при недержании мочи, кала, при
белях и
во время менструации.

Лечение
опрелости.
При
опрелости 1-й степени — при­пудривание
смесью талька с дерматолом. У больных
с опрелостью.
2-й степени пораженные участки кожи
сма­зывают дермозолоном или 1-2%
раствором нитрата се­ребра
с последующей присыпкой окисью цинка
или таль­ка.
При опрелости 3-й степени делают примочки
из 1% ра­створа
сульфатов меди и 0,4% раствора цинка,
жидко­стью
Бурова, 0,5-1% раствором резорцина. После
при­мочки
кожу смазывают цинковой пастой или
пастой Лассара.
При опрелости любой степени показаны
местные воздушные
ванны и ультрафиолетовое облучение
кожи.

6.4.
Гигиена волосяного покрова головы.
Плохой
уход за волосами на голове приводит к
их повышенной
ломкости, преждевременному выпадению,
об­разованию
перхоти (отрубевидные чешуйки на кожных
покровах головы), развитию педикулеза.
Гигиена
волосяного покрова головы заключается
в ежед­невном
их расчесывании, мытье (у тяжелобольных
в по­стели),
укладывании длинных волос у женщин в
виде косы
с изоляцией их косынкой, систематической
стрижке волос
(1 раз в месяц), ежедневном осмотре
волосистой ча­сти
головы у тяжелобольных медицинской
сестрой на пе­дикулез. Нормальные
и сухие волосы моют один раз в 10 — 14
дней, жирные — один раз в неделю.

6.5.
Гигиена ногтей. Гигиенический
уход за ногтями на руках и ногах вклю­чает
в себя систематическое удаление
скапливающейся под
ногтями грязи и стрижку ногтей не реже
одного раза в
неделю. Ногти стригут коротко. Целесообразно
это про­водить
после гигиенического душа или ванны
или мытья ног.
Для этого используют индивидуальные
маленькие ножницы,
избегая повреждения ими кожи. Если это
про­изойдет,
то место повреждения необходимо
обработать 3-5%
спиртовым раствором йода или 70% спиртом.
После стрижки
ногтей ножницы дезинфицируют протиранием
ватным шариком, смоченным спиртом или
0,5% раство­ром хлорамина.

6.6.
Гигиенический уход за глазами.
Гигиенический
уход за глазами у постельных боль­ных,
находящихся в тяжелом состоянии,
заключается в протирании
век и ресниц стерильным ватным тампоном,
смоченным
или стерильным изотоническим раствором
хло­рида
натрия (физиологический раствор), или
остывшей кипяченой
водой, или 1-2% раствором натрия
гидрокар­боната,
или 0,02% раствором фурациллина. Протирание
производят 4-5 раз разными тампонами,
остатки раствора промокают сухим
тампо­ном. Такую процедуру выполняют
2 раза в сутки — ут­ром
и вечером.

Больным,
находящимся в бессознательном состоянии,
чтобы
не допустить высыхания конъюнктивы
глаз, на них
накладывают стерильные ватные тампоны,
смочен­ные
физиологическим раствором хлорида
натрия или 1%
борной кислотой. В течение суток тампоны
неоднок­ратно
меняются.

6.7.
Гигиенический уход за ушами. Ходячие
больные ежедневно моют уши теплой водой
с мылом. Постельным тяжелобольным это
делает медицин­ская
сестра. При образовании корочек от
высыхающих выделений
из уха или наличии серных пробок возникает
необходимость
в очищении наружного слухового прохо­да.
Предварительно корки и серные пробки
размягчают закапыванием
в наружный слуховой проход 2-3 капель 3%
перекиси водорода или стерильного
вазелинового мас­ла.
При закапывании в ухо больной наклоняет
голову в противоположную
сторону, естественный изгиб наружно­го
слухового прохода выпрямляется
оттягиванием ушной раковины
назад и кверху. После закапывания больной
удерживает
голову в наклонном положении 1-2 мин, на
несколько
минут в ухо закладывают небольшой
марле­вый
тампон.

6.8.
Гигиена носа. Гигиена
носовых ходов (особенно при длительном
на­хождении назогастрального зонда)
заключается в их очи­стке
от образующихся корочек, в закладывании
мазей, закапывании
антисептиков и растворов, улучшающих
носовое
дыхание (нафтизин, санорин). Корочки
в носу предварительно размягчают
закапыва­нием в носовые ходы глицерина,
вазелинового или расти­тельного
масла. С этой же целью можно на 2-3 мин
вве­сти
в носовые ходы марлевые турунды,
пропитанные од­ним
из указанных масел. После размягчения
вращатель­ными
движениями корки удаляют специальным
носовым
зондом с накрученной на него ватой или
используют спе­циальный
пинцет. Для
закапывания капель в нос голову больного
не­сколько запрокидывают назад и
наклоняют в противопо­ложную сторону.
Через 1-2 мин закапывают в другой носовой
ход.

6.9.
Гигиена ротовой полости. У
ослабленных больных постоянно вегетирующая
мик­рофлора
полости рта может проявлять патогенные
свой­ства. Создаются условия и для
усиленного размножения патогенной
микрофлоры. Гигиена
ротовой полости предусматривает
профилак­тику
воспаления слизистой оболочки полости
рта (сто­матита),
десен (гингивита), околоушной железы
(паро­тита),
поражения зубов (пульпита, периодонтита,
паро­донтоза).

Гигиена
полости рта включает в себя чистку
зубов, полоскание
и протирание полости рта антисептиками,
стимуляцию
слюноотделения, смазывание пленкообразу­ющими
веществами языка и слизистой оболочки
полости рта,
чтобы предохранить их от высыхания,
обработку зуб­ных
протезов. Ходячие
больные должны не менее 2 раз в день
(утром и
вечером) чистить зубы, полоскать рот
после каждого приема
пищи. Больным,
которые не могут самостоятельно чистить
зубы,
после каждого приема пищи медсестра
должна про­тирать
язык. Для этого язык обертывают стерильной
сал­феткой, осторожно вытягивают его
из полости рта и про­тирают
влажным ватным шариком, зажатым пинцетом.
Затем язык отпускают, с помощью шпателя
обнажают зубы
и другим тампоном протирают их с наружной
и внут­ренней
стороны. После
этого, если больной в состоянии, ему
дают пропо­лоскать
рот теплой водой. Пациентам,
которые не могут самостоятельно
пропо­лоскать
рот, медицинская сестра проводит его
орошение (промывание).

Для
полоскания и протирания слизистой
оболочки рта используют
изотонический раствор поваренной соли
или двууглекислой
соды (1/2 чайной ложки на стакан воды),
растворы
перманганата калия (1:10000), риванола
(1:1000), настоев
шалфея или ромашки (1 чайная ложка на
стакан воды).