А по терапии пневмония заполненная

Страница: 1/3

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Винтер Татьяна Юрьевна

Возраст: 36 лет

Место жительства: просп. Науки, д.10, корпус 2, кв.77

Профессия: медицинская сестра

Место работы: АОЗТ «Выбор»

Дата госпитализации: 5 октября 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной
клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся,
когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие
боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся
при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты
с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела
до 39-40°С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился
непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной
клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее,
появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового
терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз «Острое респираторное заболевание»
и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую
кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября
самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови,
нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась
(39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки.
Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен
диагноз «Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония» и больная была направлена в
больницу Святой Преподобной Мученицы Елизаветы с жалобами на постоянные, колюще-режущие
боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся
при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты
с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время
пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография
грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ
крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз
(«Острая плевропневмония слева в нижней доле») и назначено лечение (карбенициллин,
гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось:
уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась
температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком.
Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала.
С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась
в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном
диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает
в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза
в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992
году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенесла острый
вирусный гепатит типа А.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7,
родов-2, абортов-5.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы
и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога
не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела
длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета,
регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического
типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные
покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен.
Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный
послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета,
эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена
удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный,
симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого
и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая.
Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений.
Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами
1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации,
симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты
удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной.
Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная,
левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и
лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки.
Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные
промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева
в нижней части грудной клетки.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной
линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной
линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Аускультация

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок
втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде
эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не
урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра
эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не
урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок
не пальпируется.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (78336 прочтено)

Источник

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные
жалобы:

— повышение температуры
тела, озноб;

—
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

— одышка;

— боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.

В
анамнезе должно быть отражено:

— с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

— с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

— как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);

— когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;

— была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

— принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);

— обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

— наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический
анамнез:

— выезд
пациента за пределы города, когда, куда;

— контакт с
инфекционными больными;

Аллергологический
анамнез.

У женщин –
гинекологический анамнез.

В
объективных данных:

— оценить
тяжесть состояния;

— указать
положение пациента и состояние кожных покровов;

— измерение
температуры тела;

— указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

— отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;

— отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;

— указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.

Пример:

«Внебольничная
пневмония»:

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.

Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.

Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.

В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

Источник

Правостороннее воспаление занимает ведущее место по частоте обнаружения

В статье рассказано о пневмонии средних долей легких. Описаны причины возникновения заболевания и основные симптомы.

Пневмония — одно из самых частых поражений дыхательной системы. Правосторонняя среднедолевая пневмония — это поражение средней доли, которая есть только в правом легком. Встречается такая форма заболевания нечасто.

Как возникает

Пневмония — это воспалительный процесс в легком, вызванный различными факторами. Чаще всего наблюдается пневмония инфекционного происхождения, вызванная вирусами, бактериями, грибами. Реже пневмония бывает аспирационной, возникающей из-за попадания желудочного содержимого в легкие при рвоте.

В зависимости от условий заражения выделяют два вида заболевания:

Развитию именно правосторонней пневмонии способствуют некоторые особенности строения. Легкое справа имеет три доли, правый среднедолевой бронх самый узкий и длинный. Заболевание начинает развиваться, когда микробы из нижних долей поднимаются и размножаются в средних долях.

Симптоматика

Проявления патологии практически не отличаются от симптомов воспаления левого легкого. Единственным отличием является локализация боли с правой стороны грудной клетки.

Симптомы правосторонней пневмонии могут различаться в зависимости от этиологии и тяжести течения воспалительного процесса:

повышение температуры от субфебрильных до высоких значений;
озноб, лихорадка;
вялость, общая слабость;
кашель, выделение мокроты с примесью крови;
одышка;
бледность и цианоз кожных покровов;
нарушение сна;
отсутствие аппетита;
головные боли;
боли в груди.

Вирусное воспаление чаще всего не вызывает высокой температуры, она достигает отметки 37,5 градусов. При бактериальной форме пневмонии симптоматика более выраженная.

Головная боль и общая слабость — одни из проявлений воспаления легких

Диагностика

Пневмония средней доли правого легкого достаточно сложно диагностируется при обычном осмотре. Средняя доля прикрыта другими, поэтому при перкуссии и аускультации сложно обнаружить изменения.

Процесс диагностирования основывается на клинических, инструментальных и лабораторных методах обследования:

Врач-пульмонолог изучает историю болезни, опрашивает пациента о времени заболевания и интенсивности проявления симптомов. Проводит физикальный осмотр — оценивает дыхательную функцию и прослушивает легкие. На воспалительный процесс указывают ослабление везикулярного дыхания, притупление легочного звука, мелкопузырчатые хрипы.
Рентген грудной клетки (на фото). Проводится рентгенография в прямой и боковой проекциях. На рентгенограмме выявляется равномерное затемнение.
Общий и биохимический анализ крови. Для пневмонии характерны изменения состава крови, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Микробиологическое исследование мокроты. Проводится посев на питательные среды для установления вида возбудителя заболевания.

Если данных для установления диагноза недостаточно, проводится КТ, которая определяет степень поражения легких. Это самый информативный метод исследования, но цена процедуры достаточно высока.

Правосторонняя среднедолевая пневмония на рентгенограмме

Дифференциальная диагностика

Иногда пневмонию необходимо отличать от других заболеваний, имеющих похожую клиническую картину:

Бронхит. Общее состояние при бронхите намного легче. Лихорадка не превышает 38*С. Основной жалобой пациентов является сухой или влажный кашель. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы. На рентгенограмме патологических изменений нет.
Туберкулез. Заболевание может протекать скрыто или с явной клинической симптоматикой. В развернутой стадии состояние пациентов тяжелое, наблюдается длительная лихорадка с большими перепадами температуры. Характерен кашель с большим количеством мокроты, возможны прожилки крови. На рентгенограммах обнаруживаются очаги различной локализации и размеров.
Абсцесс легкого. Тяжелое состояние, сопровождающееся сильной лихорадкой. Человека беспокоит кашель с отхождением зловонной мокроты, боли в грудной клетке. На рентгенограмме видна полость с уровнем жидкости.

Дифференциальная диагностика необходима для определения тактики лечения пациента.

Принципы терапии

Неосложненные формы пневмонии лечатся амбулаторно.

Показаниями для госпитализации являются:

тяжелое течение воспалительного процесса;
возраст пациентов старше 65 лет и дети до 3 лет;
тяжелая внелегочная патология;
другие очаги инфекции;
признаки осложнений.

Если амбулаторное лечение в течении 3 дней не дало положительных результатов и состояние ухудшается, пациент также подлежит госпитализации. Лечение пневмонии проводится комплексно, оно включает в себя медикаментозную терапию, вспомогательные методы, диетотерапию, соблюдение постельного режима.

Медикаментозное

Для лечения воспаления легкого в первую очередь должны использоваться лекарственные препараты.

Таблица. Медикаментозное лечение пневмонии:

Группа препаратовЛечебный эффектИнструкция по применениюАнтибиотики — Флемоклав. Цефтриаксон, ЛевофлоксацинОбладая широким спектром действия, препараты подавляют рост и размножение бактерий, прекращают воспалительный процесс.Чаще всего применяются внутрь в виде таблеток, при тяжелом течении заболевания показано внутримышечное введение препаратов.Отхаркивающие — Амброксол, БронхобосОбладают свойством разжижать мокроту, что облегчает ее выведение из легких.Применяют внутрь в виде таблеток и растворов, также может использоваться в виде ингаляций.Жаропонижающие — Парацетамол, АспиринУстраняют лихорадку.Применяют в виде таблеток, у детей в виде сиропов и свечей.Витамины — Аскорутин, РевитСпособствуют повышению защитных свойств организма.Применяют внутрь в виде таблеток.

Прописывая тот или иной препарат, врачи учитывают тип возбудителя, наличие противопоказаний и непереносимости для пациента, степень тяжести болезни.

Немедикаментозное лечение

Для предотвращения развития осложнений, устранения беспокоящих симптомов, ускорения выздоровления применяют вспомогательные методы терапии. К таким методам относят физиотерапию, массаж, дыхательную гимнастику. Их начинают применять сразу же после стабилизации состояния пациента с помощью медикаментов.

Таблица №2. Вспомогательные методы лечения:

Методы леченияОписание

Дыхательная гимнастика

Дыхательные упражнения по методу Стрельниковой

При выполнении упражнений отмечается улучшение вентиляции легких, снабжение кислородом кровеносной системы. Быстрее восстанавливаются функции дыхания и ускоряется процесс выздоровления. Существует много авторских методик дыхательной гимнастики. О наиболее эффективных можно узнать из видео в этой статье.

Массаж

Сеансы массажа при пневмонии показаны почти каждому пациенту

Массаж позволяет устранить застойные явления в легких, улучшает отток мокроты, ускоряет рассасывание очага инфекции. Выделяют несколько видов массажа, применяемых при пневмонии: точечный, сегментарный, вибрационный, вакуумный, дренажный.

Сеансы массажа проводятся строго при нормальной температуре тела и хорошем самочувствии пациента. Сеанс длится не более 15 минут. Лечебный курс составляет 10-15 сеансов.

Физиопроцедуры

Методы физиотерапии определяются лечащим врачом в индивидуальном порядке

Физиолечение способствует устранению очагов воспаления и отеков. Физиотерапия положительно влияет на укрепление иммунитета, оказывает бактериостатическое воздействие. Если нет противопоказаний ( сердечная и легочная недостаточность, новообразования, высокая температура, гнойные очаги, заболевания крови) пациенту назначают магнитотерапию, ингаляции, электрофорез, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение. В домашних условиях можно применять различные компрессы, парафиновые аппликации на грудную клетку. Это поможет быстрее избавиться от остаточных признаков болезни.

Кроме вышеназванных методов немедикаментозного лечения, большое значение имеет диета. В рацион питания пациента должны быть включены нежирное мясо и рыба, крупы, яйца, печень, свежие овощи и фрукты, молочные продукты, орехи, сухофрукты, свежая зелень. Эти продукты содержат все витамины и микроэлементы, необходимые в борьбе с болезнью.

Питание при пневмонии должно быть разнообразным

Правосторонняя среднедолевая пневмония имеет благоприятный прогноз при условии ранней диагностики, комплексного лечения и выполнения всех рекомендаций лечащего врача.

Источник