Абсолютным показателем для кожной пластики являются ожоги
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для кожной пластики комбинированными кожными аутотрансплантатами при глубоких ожогах кожи. Срезают с донорского участка дисковым электродерматомом эпидермальный лоскут толщиной 0,3 мм. Формируют комбинированные трансплантаты путем установки диска электродерматома таким образом, что половина его диаметра располагается над предыдущей донорской раной, а другая половина над здоровой кожей, прилежащей к донорской ране, тем самым получают комбинированный трансплантат, состоящий из 2 частей: половина ширины представлена дермальным компонентом, а другая половина — эпидермальный, причем соотношение ширины эпидермальной и дермальной частей составляет 1:1. Полученные комбинированные трансплантаты переносят и укладывают на раны. Способ позволяет решить проблему дефицита донорских ресурсов. 2 з.п. ф-лы, 6 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении обширных глубоких ожогов, сопровождающихся дефицитом донорских ресурсов (неповрежденной здоровой кожи).
Наиболее близким к предлагаемому является способ кожной пластики по Zintel (1945) (Арьев Т.Я. Термические поражения. Л.: Медицина. 1966, стр.348). При осуществлении этого способа для закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей (в том числе и после глубоких ожогов) срезанный дерматомом Педжета толстый кожный трансплантат с помощью специального инструмента или того же дерматома расщепляется по толщине на 2 одинаковых по размеру лоскута, эпидермальный и дермальный. Таким образом, становится возможным закрыть кожными лоскутами рану, в 2 раза превышающую площадь донорской раны. Однако сам процесс расщепления кожного лоскута оказывался трудоемким, занимал много времени, увеличивая время операции. Кроме того, по данным П.И.Атавина (1962) и В.Д.Братусь (1963) дермальные лоскуты по Zintel приживают плохо (цит. по Т.Я.Арьеву, 1966, с.350). Сам Т.Я.Арьев (1966, стр.350), используя метод Zintel в клинике, вынужден был признать, что метод не вошел в их повседневную практику из-за плохой способности к приживанию дермальных трансплантатов. По этим причинам данный способ кожной пластики не нашел широкого применения в практической комбустиологии.
Известны также способы использования дермальных трансплантатов, срезанных с ампутированной конечности (утильная кожа) (патент № 2301636, авторы Куринный Н.А., Поляков А.В. И другие, 10.01.2006 г.) для временного закрытия раневой поверхности после травм или ожогов с последующей заменой их на эпидермальные трансплантаты.
Известен способ использования дермальных трансплантатов для выполнения реконструктивно-восстановительных операций рабочих поверхностей конечностей (патент № 2242938 от 22.05.2003 г., авторы Куринный Н.А., Богданов С.Б. и др.). Авторы применяют дермальные трансплантаты для предупреждения рубцевания и повышения устойчивости к функциональным нагрузкам конечности при пересадке кожно-жирового лоскута на питающей ножке.
Аналогов применения комбинированных эпидермо-дермальных аутотрансплантатов в доступной литературе мы не нашли.
Задачей изобретения является решение проблемы дефицита донорских ресурсов у больных с глубокими ожогами.
Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности кожной пластики за счет:
— увеличения площади срезаемых лоскутов кожи в 2 и более раза без увеличения размеров донорской раны.
— снижение степени травматичности операции и уменьшения кровопотери в связи с использованием донорской области в несколько раз меньшей, чем сама ожоговая рана, подлежащая пластическому закрытию
— получения полноценного кожного покрова в результате приживления как эпидермального, так и дермального компонентов.
Способ осуществляется следующим образом.
Донорское место готовится обычным способом накануне операции. На операционном столе после обработки донорского участка спиртом и стерильным вазелиновым маслом дисковым электродерматомом срезается эпидермальный лоскут, шириной, зависящей от конструкции дерматома (чаще всего 4-5 см) и толщиной 0,3 мм. Комбинированные трансплантаты срезаются следующим образом: диск электродерматома устанавливается таким образом, что половина его диаметра располагается над предыдущей донорской раной, а другая половина над здоровой кожей, прилежащей к донорской ране. Таким образом, срезанная полоска трансплантата состоит из 2 частей: половина ширины представлена дермальным компонентом (лишенным эпидермиса), а другая половина — эпидермальным (покрыта эпидермисом). Количество подобных комбинированных трансплантатов зависит от площади ран, подлежащих пластическому закрытию. Соотношение ширины эпидермальной и дермальной частей 1:1.
Полученные комбинированные трансплантаты переносятся и укладываются на раны.
Укладывание трансплантатов можно выполнить следующим образом — дермальная часть лоскутов с обеих сторон контактирует с эпидермисом эпидермального компонента, таким образом — закрытая трансплантатами рана представляется в виде чередующихся полос дермального компонента с эпидермальным.
Подобное напоминает предложенный в 1952 году Моулем-Джексоном метод закрытия обширных ран чередующимися полосами аутотрансплантатов с гомотрансплантатами («метод зебры») (цит. по Т.Я.Арьеву 1966, с.360). Целью метода являлась попытка решения проблемы дефицита донорских ресурсов при обширных ожоговых ранах, при этом гомотрансплантаты использовались, как временные покрытия, которые через определенный промежуток времени расплавлялись, а раны под ними замещались рубцовой тканью. Метод не нашел широкого применения, так как после его применения раны заживали долго и рубцом, что впоследствии причиняло массу беспокойств больным.
Как уже было отмечено, предлагаемый метод только внешне напоминает описанный «метод зебры», так как основу его составляют не инородные ткани, а живые ткани самого больного, способные к истинному приживлению и создающими кожный покров, лишенный рубцовой ткани и в функциональном отношении мало чем отличающийся от нормальной кожи. Заживление осуществляется за счет жизнеспособных эпителиальных элементов дермальной части лоскута и за счет разрастания эпидермиса из эпидермального компонента трансплантата.
Обязательным условием для хорошего приживления комбинированных трансплантатов является повязка, создающая влажную среду в ране. Если площадь ран, подлежащих пластическому закрытию, достаточно велика, то для увеличения площади комбинированных трансплантатов их можно перфорировать и получать сетчатые трансплантаты, позволяющие еще больше увеличить их площадь (в 3, 4, а иногда и в 6 раз).
Клинические примеры.
1. Больной А-в, 40 лет, история болезни № 2665-10, поступил в реанимационное отделение Московского городского ожогового центра 14.02.2010. в 20.30 часов с диагнозом: ожог пламенем II-III ст. лица, головы, шеи, груди, живота, спины, левого плеча, предплечья, левой ягодицы, стоп 25% поверхности тела, из них глубоких ожогов 23% пов. тела. Ожоговый шок. Проводились противошоковые мероприятия, выполнялись этапные некрэктомии. 11.03.2010 г. под наркозом выполнена свободная пересадка кожи: с правого бедра срезаны кожные лоскуты (илл. № 1) и гранулирующие раны левого плеча, предплечья и тыла левой кисти (илл. № 2), закрыты сплошными комбинированными (эпидермо-дермальными) трансплантатами (илл. № 3), раны на остальной площади закрыты стандартными эпидермальными кожными лоскутами. 19.03.2010 г. на перевязке: комбинированные аутотрансплантаты жизнеспособны в стадии эпителизации (илл. № 4). 19.03.2010 г. больной переведен в госпитальное отделение. 29.03.2010 г. — полное приживание эпидермального компонента и почти полная эпителизация дермальных компонентов (илл. № 5) и полная эпителизация донорской раны (илл. № 6). 30.03.2010 г. — произведена пересадка кожи (стандартная) на оставшиеся небольшие гранулирующие раны.
Больной выписан из центра на амбулаторное лечение.
2. Больная Шулепова, 72 лет, история болезни № 4196-10, поступила в реанимационное отделение Московского городского ожогового центра НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 12.03.2010 г. с диагнозом: ожог пламенем III-IV степени лица, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки, спины, плеч, предплечий, кистей, 18% поверхности тела. Ожоговый шок тяжелой степени. Выведена из состояния ожогового шока, выполнялись этапные некрэктомии. 12.04.2010 г. состояние больной резко ухудшилось за счет острого нарушения мозгового кровообращения по типу ишемии в стволовых отделах мозга (тетрапарез, глубокий сопор, судорожный синдром), в связи с чем была интубирована и переведена на ИВЛ.
Несмотря на тяжелое состояние 22.04.2010 г. под наркозом выполнена свободная пересадка кожи по жизненным показаниям, с передней поверхности обоих бедер срезаны комбинированные кожные аутотрансплантаты, которые после перфорации 1:2 перенесены на гранулирующие раны грудной клетки и живота. Всего закрыто ран на площади приблизительно 14% поверхности тела, площадь донорских ран составила 800 м 2. Для закрытия ран на площади 14% поверхности тела сплошными эпидермальными трансплантатами потребовалось бы срезать кожи приблизительно 2500 см2, что для данной больной было бы непереносимым.
Ауторансплантаты прижились, состояние больной улучшилось, вернулось сознание, была экстубирована и отключена от аппарата искусственного дыхания. К 22 мая 2010 г. кожный покров на грудной клетке и животе полностью восстановлен, донорские раны заэпителизировались почти полностью.
Лечение продолжается, планируется второй этап восстановления утраченного кожного покрова в области спины, левого плеча.
Предлагаемый по заявке способ использован у 3-х больных с гранулирующими ранами после глубоких ожогов. У всех пациентов достигнут желаемый клинический эффект и достигнуто хорошее приживление комбинированных аутотрансплантатов. У всех больных на месте ожоговых ран получен полноценный кожный покров.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ кожной пластики комбинированными кожными аутотрансплантатами при глубоких ожогах кожи, отличающийся тем, что с донорского участка дисковым электродерматомом срезают эпидермальный лоскут толщиной 0,3 мм, затем формируют комбинированные трансплантаты путем установки диска электродерматома таким образом, что половина его диаметра располагается над предыдущей донорской раной, а другая половина — над здоровой кожей, прилежащей к донорской ране, тем самым получают комбинированный трансплантат, состоящий из 2 частей: половина ширины представлена дермальным компонентом, а другая половина — эпидермальный, причем соотношение ширины эпидермальной и дермальной частей составляет 1:1, количество комбинированных трансплантатов зависит от площади ран, подлежащих пластическому закрытию, полученные комбинированные трансплантаты переносят и укладывают на раны.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после операции на пересаженные комбинированные трансплантаты накладывают повязки, создающие влажную среду в ране.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при обширных ожогах полученные комбинированные трансплантаты перед укладыванием на раны перфорируют, получая тем самым сетчатые трансплантаты.
Источник
Число предложенных к настоящему времени способов кожной пластики сравнительно велико. Если учесть все модификации, разработанные применительно к решению отдельных частных задач, то количество их выразится многими десятками. Схематически все многочисленные пластики кожных дефектов свободными лоскутами могут быть разделены в зависимости от методики внесения трансплантата на две группы:
I. Трансплантация на поверхность дефекта.
II. Имплантация в глубину тканей.
Эти две группы способов свободной пересадки кожи подразделяют еще на две подгруппы.
1. В зависимости от величины лоскута: а) островковые методы; б) способы пластики большими лоскутами.
2. В зависимости от толщины лоскута: а) пластика эпидермальными лоскутами; б) пластика дермо-эпидермальными лоскутами; в) пластика лоскутами, состоящими из всей толщи кожи.
Из способов свободной пересадки кожи наибольшую известность в свое время получили следующие:
1) способ Reverdin;
2) способ Яновича — Чайнского;
3) способ Пясецкого и его модификации;
4) способы пересадки кожи «во всю толщу»;
5) пластика «расщепленными лоскутами»:
а) способ Thiersch;
б) дерматомная пластика, разновидностями которой является способ Zintel, метод
«почтовых марок» и метод Mowlem-Jackson.
В качестве пластического материала чаще всего используется кожа больного (аутопластика) и несколько реже — кожа от другого человека (гомопластика).
При использовании почти каждого из существующих методов кожной аутопластики можно достигнуть заживления послеожоговых ран. Это может подтвердить наш опыт пластики обширных гранулирующих ран по способу Пясецкого, который мы широко применяли до освоения в детской практике дерматома. Для успешного заживления глубоких ожогов при помощи того или иного метода свободной кожной пластики во многих случаях необходимо настойчивое, систематическое, повторное применение операций. Если этот очень важный принцип не соблюдается, то такая тактика не только не приводит к заживлению ожоговой раны и выздоровлению пострадавшего, но во многих случаях обусловливает длительное существование ее со всеми вытекающими последствиями и осложнениями.
Являясь убежденными сторонниками пластического восстановления дефектов кожи на месте глубоких ожогов, мы в силу объективных причин в ряде случаев не имели возможности применить эту операцию. Так, из 388 детей с глубокими ожогами аутопластика не произведена у 31 пострадавшего. Причины отказа от операций были разнообразны. В 3 случаях детей не оперировали в связи с переводом для продолжения лечения в другие лечебные учреждения. У 3 детей пластика ожогов не производилась потому, что родители не дали согласия на эти операции. Отсутствие показаний к операции из-за небольших размеров поражения имело место также у 3 больных. Глубокие ожоги у них были представлены отдельными небольшими ранами, которые эпителизировались от консервативного лечения. Тяжесть состояния, обусловленная обширностью поражения, общими осложнениями ожоговой болезни или сопутствующими заболеваниями, и наступившая смерть явились причинами отказа от пластики ран у 22 детей. Длительность жизни после ожога у этих детей была различной. В течение первых двух суток умерло 3 больных, в сроки до 30 дней — 11, от 30 до 70 дней — 7 больных. У одного больного смерть наступила через 100 дней после ожога. Ожоговая рана у него (45% поверхности тела), несмотря на длительное время, прошедшее с момента ожога, от некротических тканей полностью так и не очистилась, а следовательно, не была готова к кожной пластике.
Для заживления глубоких ожогов, включая и различные виды пластики ран, применявшиеся до поступления больных в клинику, была произведена 791 операция. Из этого числа операций в 597 случаях применялись аутотрансплантаты, в 63 — аутогомопластика, а при 131 операции для закрытия ожоговой поверхности использовались только гомолоскуты.
Статистические данные показывают, что в наибольшем числе случаев для восстановления утраченного покрова у детей использовались методы дерматомной кожной пластики. Из 660 ауто- и аутогомопластик пересадка лоскутов, срезанных при помощи дерматома, произведена в 483 случаях. Значительно реже (177 операций) применялись островковые методы пластики. Некоторые операции островковыми методами были выполнены для окончательного заживления оставшихся небольших участков ожоговых ран после пластики их современными дерматомными методами. Островковые методы кожной пластики, оказавшиеся весьма полезными, для окончательного заживления ран, в настоящее время, по-видимому, целесообразно применять только в подобных случаях. Большая часть пластических операций островковыми методами была выполнена у больных до поступления в клинику и у больных, находившихся под нашим наблюдением до того, как мы освоили в детской практике дерматом.
Основным методом пластического закрытия ожоговых ран в настоящее время должна быть пересадка свободных дерматомных трансплантатов. Большие дерматомные лоскуты были использованы 103 раза, из них в 94 случаях на лоскутах наносились насечки. Неперфорированные лоскуты применяли для закрытия ожоговых ран лица, иногда шеи и кистей, т. е. для пластики ран открытых участков тела, восстановленный покров на которых должен обладать хорошим косметическим результатом. Вся раневая поверхность сплошными дерматомными трансплантатами закрывалась в небольшом числе случаев у больных с площадью ожога до 10% поверхности тела и в единичных случаях при большей площади ожога. Попытки расширить показания для пластики большими дерматомными лоскутами обширных ожоговых ран у детей привели к неудачам, объясняющимся в основном недостатком ресурсов кожи и травматичностью операций при срезании большого количества пластического материала.
Стремление хирургов восстановить кожный покров при обширных глубоких ожогах, когда отсутствуют достаточные ресурсы здоровой кожи, привело к изысканию приемов и методов, позволяющих увеличить эти ресурсы. К таким методам относится пластика «почтовыми марками». Способ «почтовых марок» является современной разновидностью островковой пластики. Кожный лоскут, срезанный дерматомом, стороной, покрытой эпителием, наклеивают на бумагу и разрезают на «марки» размером 2- 4 см2. Марки укладывают на рану в шахматном порядке на расстоянии до 3-4 см одна от другой. Прижившие марки являются очагами эпителизации, что обеспечивает успешность последующего заживления ран. Естественно, что чем ближе они будут расположены одна от другой, тем меньше времени потребуется для заживления раны и тем прочнее будет восстановленный покров. Однако расстояние между «марками» лимитируется ограниченными ресурсами пластического материала. Применение пластики по так называемому методу почтовых марок позволяет увеличить площадь закрываемых ран в 2-3 раза по отношению к размерам использованного пластического материала. При ограниченных ресурсах пригодной для пересадки кожи с помощью метода «почтовых марок» можно добиться заживления таких обширных ран, которые невозможно было бы закрыть целыми лоскутами.
Операция методом «почтовых марок» кратковременна и малотравматична, поэтому к ней прибегают и в случаях, когда ресурсы здоровой кожи не ограничены, но состояние больного ослаблено. Для срезания кожи при пластике «марками» могут быть использованы различные донорские участки, в том числе и те, с которых удается получить узкие, небольшие трансплантаты. Срезание кожи — единственный травматичный момент этой операции. Удаление грануляций, подшивания кожных лоскутов не требуется. При этом имеется возможность исключить участки раны, непригодные для трансплантации. При пластике «марками» только часть раны закрывается трансплантатами, остальная часть замещается в последующем эпителием, разрастающимся с краев «марок». Чем больше периметр трансплантатов, тем больше зона эпителизации. В. А. Емельянов, а также В. И. Киянов и Е. И. Парис установили, что квадратная форма «марок» имеет меньший периметр, чем треугольная. В связи с этим они предлагают применять для пластики «марки» треугольной формы как имеющие наибольший периметр, а следовательно, и краевую зону эпителизации.
Недостатком метода «почтовых марок» является то, что в промежутках между «марками» неизбежно образуется рубец, ухудшающий в некоторой степени косметический и изредка функциональный результат.
Наибольшую настойчивость в пропагандировании этого метода проявили Lewis, Becker и Artz, Meeker и Snyder, Smith и Boise. Метод «почтовых марок» нашел применение не только за рубежом, но и в наших клиниках. Особенно полезным метод «марок» оказался при лечении обширных глубоких ожогов у детей, у которых ресурсы пластического материла крайне ограничены. Как уже указывалось, форма кусочков кожи, на которые рассекается дерматомный лоскут, может быть разнообразной. Иногда лоскуты, также наклеенные на бумагу, целесообразно рассекать на полоски шириной до 2 см.
Из пластических операций, выполненных с помощью дерматома, в наибольшем числе случаев у детей был применен метод «марок» и полосок. По этому способу в типичном виде произведено 210 операций. Кроме того, в 107 случаях пластика ожоговых ран методом «марок» производилась с одновременным использованием больших дерматомных лоскутов. Последними закрывали важные в функциональном отношении области суставов, шеи, подмышечную впадину, стопы, кисти. В одном случае большой дерматомный лоскут был использован для пластики обширных пролежней в области крестца. У 3 детей аутопластика обширных ран производилась по методу «марок» с одновременной пересадкой кожи по способу Пясецкого.
Ограниченные ресурсы аутопластического материала у детей заставляют использовать в ряде случаев кожу с ампутированных сегментов конечностей, в том числе с таких участков, как пальцы и подошвенная поверхность стопы. Кожу с ампутированных конечностей целесообразно называть утильной. Для закрытия глубоких обширных ожогов она была применена у 3 детей. У одного из них, кроме кожи с подошвенной поверхности стопы, были использованы ранее пересаженные и прижившие «марки» с ампутированной голени. У всех этих больных отмечено удовлетворительное приживление «марок» из утильной кожи.
К оперативным приемам, позволяющим увеличить ресурсы здоровой аутокожи, следует отнести пластику ран по методу Zintel. Автор предложил срезанный дерматомом толстый кожный лоскут (0,6 — 0,7 мм) разрезать по плоскости на два или три слоя и пересаживать на рану все полученные лоскуты. Один лоскут состоит в основном из эпидермиса и сосочкового слоя дермы, а второй и третий — почти исключительно из сетчатого слоя дермы, лишенной эпителия, но содержащей придатки кожи. Этот способ теоретически дает возможность закрыть трансплантатом раны, в 2 — 3 раза превышающие размеры донорских участков. К сожалению, в детской практике способ Zintel неприменим. Кожа у детей настолько тонкая, что нередко срезание даже одного слоя представляет большие трудности.
Также при лечении ожоговой болезни используется Аутогомопластика
Источник
