Алгоритм неотложная помощь при пневмонии у детей

Пневмония у детей — острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или по физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■ По условиям инфицирования пневмонии подразделяют на внебольничные и внутрибольничные. К внутрибольничным относят также пневмонии, развившиеся в течение 3 дней после выписки из стационара. Выделяют также пневмонии новорождённых, пневмонии у детей на ИВЛ, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

■ По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очаговосливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии. Практически важно различать типичные формы: с чётким гомогенного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме, и атипичные: с не имеющими чётких границ изменениями на рентгенограмме.

■ По течению выделяют нетяжёлые и тяжёлые пневмонии. Тяжесть пневмонии обусловливают лёгочно-сердечная недостаточность, токсикоз иналичие осложнений:

□ плеврит;

□ лёгочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

□ инфекционно-токсический шок.

■ Затяжное течение диагностируют при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Диагностика

Возбудители пневмонии. Этиологический диагноз пневмонии при первом контакте обычно невозможен.

Клиническая диагностика пневмонии часто затруднена сходством симптоматики с другими респираторными заболеваниями, а характерные физикальные симптомы (укорочение перкуторного звука, локальные хрипы и изменения дыхания) выявляют менее чем у половины больных пневмонией детей. Надёжен рентгенологический диагноз, но проведение рентгенографии всем детям с ОРЗ не оправдано. Это послужило основанием для выработки алгоритма, резко повышающего вероятность выявления

пневмонии у детей с признаками ОРЗ (кашель и др.). К настораживающим и характерным для пневмонии симптомам относятся:

■ Температура тела выше 38 °С в течение 3 сут и более.

□ Температура тела ниже 38 °С позволяет снять диагноз (кроме детей первого полугодия жизни с хламидийной и пневмоцистной пневмонией, где основной симптом — резкая одышка и кашель).

□ Многие родители обращаются по поводу высокой температуры тела у ребёнка длительностью 1—2 дня. У таких детей пневмония вероятна при отсутствии обструктивного синдрома, одышки и физикальных симптомов, но при наличии токсикоза.

■ Одышка в покое:

□ >60 в минуту у детей до 2 мес;

□ >50 — от 2 мес до года;

□ >40 — от года до 5 лет).

■ Втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции).

Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается лишь изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении.

■ Стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции).

■ Цианоз носогубного треугольника.

■ Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).

Стонущее дыхание, втяжение межреберий, цианоз, массивное укорочение перкуторного звука, как и выраженные признаки токсикоза, свидетельствуют о тяжести пневмонии.

Алгоритм диагностики пневмонии. Хотя бы один из трёх симптомов, определяемых на первом этапе, выявляют у 75% больных пневмонией детей и лишь у 10-15% больных ОРЗ без пневмонии детей. Учёт локальной симптоматики и асимметрии хрипов повышает выявляемость пневмонии до 95%. Применение данного алгоритма в амбулаторных условиях позволяет резко снизить гипердиагностику пневмонии, а также излишнюю госпитализацию и число

рентгеновских снимков у детей с ОРЗ.

Лечение

Антибиотики. Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжелых больных допустимо отложить начало лечения (при возможности быстро провести рентгенографию!). Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии зависит от предполагаемой формы заболевания и возраста больного.

Выбор стартового лекарственного средства при внебольничной пневмонии

■ При неосложнённых формах назначают пероральные антибиотики. При обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребенком он может быть оставлен дома.

■ Детей первых 6 месяцев жизни с типичными пневмониями с высокой температурой тела лечат в стационаре. Стартовые ЛС должны подавлять как стафилококки, так и кишечную флору; при тяжёлых формах допустимо начинать лечение с цефтриаксона.

Для лечения атипичных пневмоний применяют макролиды или азалид азитромицин (например, сумамед*). При хороших условиях нетяжёлых больных (одышка менее 70 в минуту) можно лечить на дому.

■ У детей от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжёлых пневмоний можно проводить амбулаторно пероральными препаратами, но при тяжёлой форме обязательна госпитализация.

□ Комбинации антибиотиков (например, цефазолина с гентамицином), расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложнённых формах и неясной этиологии.

□ Макролиды или азалид азитромицин назначают при подозрении на атипичную пневмонию (хламидийную, микоплазменную), допустима их комбинация с пенициллинами при неясном диагнозе.

■ У детей 6 от до 15 лет нетяжёлые пневмонии лечат на дому пероральными препаратами:

■ пенициллинами при типичной пневмонии;

■ макролидами при атипичной формах;

■ допустима их комбинация при неясной этиологии.

При осложнённой пневмонии госпитализация обязательна, стартовый антибиотик вводят парентерально.

Другие неотложные мероприятия. Помимо антибиотиков, при пневмонии важно соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), при необходимости гидратацию проводят перорально. При инфузии кристаллоидов более 50—80 мл/кг/сут возникает риск отёка лёгких. При дыхательной недостаточности обычно достаточно ингаляции кислорода. При нарушении микроциркуляции (мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре тела), которая часто сочетается с ДВС-синдромом, назначают

гепарин* (в/в капельно или п/к; 50-100 ЕД/кг каждые 6 ч) и инфузии реополиглюкина* (15—20 мл/кг/сут).

Инфекционно-токсический шок требует введения вазотонических средств:

эпинефрина (адреналина*) или фенилэфрина (мезатона*), высоких доз глюкокортикоидов, борьбы с ДВС-синдромом.

Другие мероприятия. Витамины вводят детям с неправильным питанием до болезни. Рекомендации к широкому назначению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии: иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», стимулирующих», «общеукрепляющих», вливаний плазмы, гамма-глобулина и т.д., как правило, не основаны на строгих доказательствах. Они не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лечение и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправдано при гипопротеинемии, препаратов крови — при падении концентрации

гемоглобина менее 50 г/л, железа — при сохранении анемии в периоде реконвалесценции.

Стрептококки группы В 

Пневмония, вызванная стрептококками группы В, наблюдается главным образом у новорожденных, инфицируемых при родах. У некоторых младенцев, зараженных в полости матки, заболевание обнаруживается уже во время родов или проявляется в первые недели жизни. Частота септицемии, вызванной стрептококками группы В, в последние годы варьирует от 0,5 до 4 на 1000 живорожденных; частота пневмонии несколько ниже. 

Дети грудного возраста с бактериальной пневмонией, вызванной стрептококком или иными бактериями, часто имеют бактериемию, поэтому патология у них может проявляться не только признаками поражения дыхательных путей. У таких детей могут отмечаться эпизоды апноэ, уменьшение двигательной активности, трудности с кормлением или гипотермия; иногда имеет место тахипноэ, стридор, тахикардия, брадикардия или цианоз. 

Рентгенологическое исследование легких выявляет их диффузное поражение, симулирующее болезнь гиалиновых мембран. Все стрептококки группы В чувствительны к пенициллину G, рекомендуемому при лечении подтвержденных (посев) инфекций. Некоторые штаммы стрептококка удается ликвидировать только при применении высоких концентраций пенициллина G. В лабораторных условиях добавление аминогликозидов к пенициллину обеспечивает синергический эффект в отношении таких «толерантных» штаммов. Поскольку бактериальная пневмония в первые месяцы жизни ребенка может быть вызвана и другими бактериями, такими как кишечная палочка или листерия, для начальной терапии у новорожденных (до получения результатов посева) используется комбинация ампициллина и гентамицина. 

В редких случаях, когда инфицирование стафилококком наиболее вероятно (эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле), вместо ампициллина может быть применен пенициллиназорезистентный пенициллин. 

Хламидия 

Пневмония, вызываемая трахомной хламидией, наблюдается чаще всего у детей в возрасте 4—11 нед вследствие их инфицирования при родах. Почти у 50 % инфицированных детей имеется анамнез конъюнктивита в первые несколько недель жизни. Температура тела у таких детей остается нормальной, но часто возникает нарастающий кашель с последующим тахипноэ, усиливающимся в течение нескольких дней. Более чем у части детей отмечается продромальный период примерно за 1 нед до проявлений заболевания. 

В отличие от детей с бактериальной пневмонией, младенцы с хламидийным пневмонитом редко имеют симптомы системного заболевания; температура тела у них может оставаться нормальной. Проявления заболевания у них связаны со степенью вовлечения дыхательных путей и развитием гипоксии. Дети представляются достаточно подвижными, с нормальной поведенческой реакцией, хотя и отмечается существенное учащение дыхания (при осмотре — до 100 дыханий в минуту). При аускультации диффузно определяются слабые крепитирующие хрипы в конце вдоха. Насморк, как правило, отсутствует, как и признаки катарального состояния верхних дыхательных путей, которые наблюдаются при вирусной пневмонии. 

У детей с хламидийной пневмонией отмечаются умеренная эозинофилия и повышенные уровни иммуноглобулинов в сравнении с возрастной нормой. Диагноз подтверждается путем выращивания хламидии на клеточной культуре или методом прямого окрашивания мазков, полученных в носоглотке. Лечение эритромицином обычно приводит к клиническому улучшению. Другие причины афебрильной пневмонии у грудных детей включают инфицирование цитомегаловирусом, пневмоцистой и респираторными вирусами. 

Респираторно-синцитиальный вирус 

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) уникален в отношении провоцирования ежегодных и весьма значительных вспышек серьезного заболевания. Заболевание наблюдается как отдельные и внезапные эпидемические вспышки. В регионах с сезонными колебаниями температуры заболевание возникает с 9—13-месячными интервалами, обычно зимой. До 50 % младенцев инфицируются в первый год жизни; примерно один ребенок из 100 инфицированных госпитализируется. Чаще всего заболевание наблюдается у детей в возрасте от 1 до 6 мес. РСВ является важнейшим агентом при бронхиолите: он повинен более чем в 50 % случаев заболевания. Он является также основным патогеном при вирусной пневмонии у детей. 

Младенцы часто приобретают РСВ-инфекцию при контакте с носителями более старшего возраста, которые могут иметь обычные симптомы простуды. После инкубационного периода в 4—6 дней у ребенка появляется насморк. У младенцев первых месяцев жизни, которые имеют облигатное носовое дыхание, обструкция носовых путей иногда приводит к нарушению кормления, дыхательной недостаточности или к откровенному апноэ. В последующие 2—3 дня вирус распространяется, захватывая нижние дыхательные пути. Появляется кашель с последующим возникновением слышимых бронхиальных хрипов, дыхательной недостаточности или тахипноэ. Наблюдается небольшое повышение температуры тела, особенно при пневмонии. 

Бронхиолит обычно в той или иной степени сопровождает пневмонию, хотя он может наблюдаться и изолированно. При осмотре заболевших детей обнаруживается дыхательная недостаточность различной степени, тахипноэ или участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Ребенок обычно остается достаточно активным, если только не возникает утомления от повышенной работы дыхания. 

Кроме того, отмечают увеличение фазы выдоха и гиперэкспансия грудной клетки. Легко пальпируется печень, смещенная вниз уплощенной диафрагмой. При аускультации определяются элементы шумного трахеобронхиального дыхания, экспираторный стридор различной степени и хрипы на вдохе. При рентгенографии наблюдается гиперэкспансия при уплощенной диафрагме и наличии пятнистых инфильтратов в легких с обеих сторон. 

Заболеваемость, обусловленная РСВ-инфекцией, связана с наличием предшествующих заболеваний и наиболее высока в ранний период младенчества. Младенцы с предшествующей кардиальной патологией, особенно при легочной гипертензии, имеют наибольший риск фатального течения заболевания. Кроме того, вероятность тяжелого течения заболевания высока у младенцев с бронхопульмональной дисплазией или иммунодефицитом. 

Апноэ является частым осложнением (до 20 % случаев) РСВ у госпитализированных младенцев с этой инфекцией. Риск развития апноэ особенно высок в первые 2 мес жизни и у недоношенных. РСВ-инфекцией связывают и возникновение среднего отита. 

При эпидемических вспышках РСВ-инфекция легко распознается по ее основным признакам и симптомам. В раннем младенческом возрасте бронхиолит и вирусная пневмония могут быть вызваны также вирусами парагриппа. У таких детей с минимальным поражением верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов часто подозревается бактериальная пневмония. Может быть заподозрено врожденное заболевание сердца, которое следует исключить. 

Лечение в тяжелых случаях включает поддержание нормальной гидратации, мониторинг параметров дыхания и применение кислорода или (при необходимости) искусственной вентиляции. Госпитализированным детям может назначаться рибавирин (противовирусное соединение, эффективное при РСВ) в виде мельчайшего аэрозоля. Рибавирин позволяет сократить сроки госпитализации или уменьшить тяжесть заболевания у некоторых детей. Показания к использованию этого дорогостоящего препарата в последнее время расширяются. 

У некоторых детей с бронхиолитом благоприятный эффект наблюдается при ингаляции симпатомиметиков или парентеральном введении теофиллина. Схемы эффективного парентерального применения иммуноглобулинов находятся в стадии изучения. 

Haemophilus influenzae 

Второй по частоте (после пневмококка) бактериальной причиной пневмонии у детей является ГПИ. Эта инфекция наблюдается в раннем детском возрасте: примерно половина случаев заболевания приходится на первый год жизни и одна четверть — на второй. После слабо выраженных продромальных симптомов со стороны верхних дыхательных путей заболевание заявляет о себе внезапно высокой температурой, интоксикацией, кашлем и прострацией. 

Почти у 50 % больных одновременно отмечается воспаление среднего уха. При аускультации определяется ослабление дыхательных шумов над пораженным участком легкого. В 75 % случаев выявляется уплотнение легкого; у 25 % больных процесс имеет двусторонний характер. Часто наблюдается сопутствующий плеврит. Количество лейкоцитов в периферической крови значительно варьирует. Лейкоцитоз (более 18 000/мм³) отмечается у 50 % детей. У некоторых детей количество лейкоцитов может быть сниженным, особенно у младенцев с септицемией. 

Специфический диагноз пневмонии, обусловленной Haemophilus, чаще всего ставится при выделении чистой культуры данного патогена (посев крови). Могут обнаруживаться и другие очаги инфекции, включая менингит, эпиглоттид, септический артрит или поражение мягких тканей. ГПИ-инфекция может быть заподозрена при определении ГПИ-антигена в моче или глоточных культурах, дающих обильный рост гемофильной палочки типа В. 

У детей с бактериемией первоначально проводится парентеральное лечение в условиях стационара. Почти 20 % ГПИ типа В резистентны к ампициллину. Поэтому до получения результатов тестирования чувствительности микрофлоры к антибиотикам дети с бактериемическим заболеванием должны лечиться антибиотиками, эффективными как против ампициллинчувствительных, так и против ампициллинрезистентных штаммов ГПИ. К таким антибиотикам относятся цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон и хлорамфеникол. 

Моксалактам также используется при подтвержденной ГПИ-инфекции. Назначаются достаточно большие дозы, обеспечивающие бактерицидную концентрацию препарата в спинномозговой жидкости. Для членов семьи, контактирующих с больным ребенком, предусматривается профилактика рифампином (ввиду инвазивности ГПИ-инфекции). 

Стрептококк пневмонии 

Наиболее частой причиной бактериальной пневмонии в детском возрасте (за исключением первого месяца жизни) является пневмококк. Для заболевания характерно внезапное начало с высокой температурой и кашлем, затем присоединяется тахипноэ. Почти в 10 % случаев отмечаются плевритическая загрудинная боль и плевральный выпот. Поражение, как правило, бывает односторонним; наблюдается лобарное или сегментарное уплотнение легкого. Пневмококковая пневмония иногда диагностируется при обследовании ребенка с асимптоматической лихорадкой. Лейкоцитоз периферической крови при заболевании очень высок. 

Препаратом выбора при доказанной пневмококковой пневмонии является пенициллин. При этом следует ожидать быстрого и внезапного снижения температуры. Продолжающаяся лихорадка должна навести на мысль о присоединении плеврита или о необходимости пересмотра диагноза. 

Микоплазма пневмонии 

Микоплазма как причина пневмонии у детей школьного возраста и подростков стоит на втором месте после пневмококка. У детей до 2-летнего возраста микоплазменная пневмония наблюдается нечасто. 

В отличие от пневмококковой пневмонии заболевание начинается незаметно. В течение нескольких дней до обращения к врачу многие больные имеют продромальные симптомы — повышение температуры, кашель, общее недомогание, головную боль и другие неспецифические симптомы. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей отмечаются нечасто. Заболевание нередко обнаруживается и у других членов семьи, что помогает в дифференциации микоплазменной и пневмококковой инфекции. Характерно также поражение многих органов и систем. У 9—17 % больных наблюдаются высыпания на коже. Кроме того, при микоплазменной инфекции отмечаются артрит, гематологические аномалии, желудочно-кишечная симптоматика и неврологические расстройства. 

При аускультации определяются хрипы на вдохе. Часто отмечается экспираторный стридор. Вовлечение легких носит многообразный характер, включая лобарное или сегментарное уплотнение, диффузное интерстициальное поражение или очаги бронхопневмонии. Плевральные выпоты наблюдаются редко. Количество лейкоцитов в периферической крови обычно бывает нормальным или несколько повышенным. Характерно существенное увеличение СОЭ. Нормальное число лейкоцитов при повышенной СОЭ отличает микоплазменную инфекцию от другой бактериальной пневмонии (при которой наблюдается лейкоцитоз) и от вирусной пневмонии (при которой СОЭ обычно остается в пределах нормы). Сывороточные холодовые агглютинины находят почти у 90 % подростков с пневмонией, но у детей (школьного возраста) они обнаруживаются нечасто. 

Опубликовал Константин Моканов