Алгоритм профилактика застойной пневмонии у
Лежачий больной – это большое испытание для всей его семьи. Его нужно пройти, дав своему пожилому родственнику шанс прожить дольше. Для этого необходимо не только обеспечивать его физиологические потребности, но и обращать внимание на малейшие изменения его состояния. Потому как под любым из них, даже если это «мелочь» вроде постоянной сонливости, может скрываться застойная пневмония – заболевание, уносящее жизни лежачих больных.
Застойная (гипостатическая) пневмония – это воспаление ткани легких, развивающееся вначале в тех областях, где скапливается и не может нормально циркулировать кровь и тканевая жидкость. Эти участки становятся «легкой добычей» для инфекции, которая из них способна распространяться на остальные отделы легких. Лежачие больные страдают застойной пневмонией чаще всех. Риск заболеть ею увеличивается в пожилом возрасте, при заболеваниях сердца и перенесенных операциях. Маскируясь под симптомы основного заболевания, гипостатическое воспаление легких может быть поздно распознано, в результате чего часто приводит к гибели человека. Только тесное сотрудничество грамотного врача и заботливых родственников дают шансы на своевременное начало лечения патологии.
Принцип работы легких
Для того, чтобы кислород попадал в сосуды, он должен пройти довольно длинный путь от носа до самых мелких бронхов, и в конечном итоге попасть в альвеолы – основные структуры, в которых и осуществляется газообмен. По своему строению альвеолы похожи на «мешочки», открытые с той стороны, куда в них заходит воздух. Стенки альвеолы – это мембрана. С внутренней стороны ее наполняет воздух, а с внешней она граничит с кровеносным сосудом. Через мембрану кислород проходит в кровь, а из крови в «мешочек» попадает углекислый газ, который и должен выделяться на выдохе. Если стенка альвеолы уплотняется или между ней и сосудом появляется жидкость, газообмен ухудшается.
Но даже в норме разные отделы легких вентилируются, то есть снабжаются воздухом, неравномерно. В вертикальном положении воздух лучше всего поступает в нижние отделы легких, где эластичную легочную ткань хорошо растягивает диафрагма, и этому способствуют подвижные ребра. Если же человек лежит на спине, повышается внутрибрюшное давление. Но это уже не только уменьшает вентиляцию в нижних отделах легких, но и приводит к уменьшению вдыхаемых объемов.
Если человек болен эмфиземой, пневмофиброзом или бронхиальной астмой, то, даже когда он не является лежачим, дыхание в разных участках легких становится более неравномерным, и это создает условия для обитания микробов в маловентилируемых отделах.
Но для того, чтобы организм получал достаточное количество кислорода, одного только поступления в легкие воздуха мало. Еще нужно, чтобы легкие достаточно снабжались кровью.
Кровь к легким поступает из легочной артерии. Путь от сердца до самых мелких легочных капилляров кровь проделывает не под напором и не из-за проталкивания ее сердечной мышцей – только по градиенту давления: она течет от наибольшего давления к наименьшему. Поэтому кровоток сильно зависит от положения тела: в положении стоя лучше всего кровоснабжаются нижние отделы легких, а лежа на спине больше крови скапливается в участках, находящихся ближе к спине.
В покое у здорового человека кровь протекает только через половину легочных капилляров. При физической работе давление в легочных артериях возрастает, и в работу начинает включаться большее количество сосудов. Альвеолы, которые сообщаются с ними, должны получать доступ к воздуху – тогда дыхание сможет обеспечивать потребности человека в кислороде.
Когда человек постоянно лежит, особенно если при этом он не меняет положения в кровати, крови трудно «добраться» от легких до сердца против силы тяжести. Возникает застой крови, который приводит к расширению местных капилляров. Расширенные и переполненные кровью сосуды становятся тяжелыми и сдавливают альвеолы. Это — начало застойной пневмонии. Если ситуация не изменяется, жидкая часть крови проникает из капилляра в альвеолы и ткань, которая лежит между альвеолами. Сюда быстро проникает инфекция, которая может также распространяться на соседние отделы легких. Если ситуацию не изменить, или проводить одно лишь уничтожение инфекции, пораженная легочная ткань заменяется соединительной, и навсегда выключается из дыхания.
Причины застойной пневмонии
Как видно из предыдущего раздела, застойная пневмония у лежачих больных развивается из-за их неподвижного положения, вызывающего застой в малом круге кровообращения. Заболевание может развиваться в ранние сроки (на 2-4 день) после вынужденного горизонтального положения, но его появление может быть отсрочено (на 14 сутки и позже).
Риск развития застойной пневмонии в ранние сроки выше у пожилых людей, которые страдают:
- стенокардией;
- кардиосклерозом;
- пороками сердца (особенно если это — стеноз митрального клапана);
- нарушениями сердечного ритма: экстрасистолией, мерцательной аритмией;
- артериальной гипертонией, возникающей вследствие различных причин;
- заболеваниями легких: бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, эмфиземой;
- сахарным диабетом;
- хроническим пиелонефритом;
- болезнями костного скелета: кифозом, сколиозом в грудном отделе, деформациями ребер,
а также тех людей, которые недавно перенесли любую операцию, что объясняется тем, что послеоперационная рана болит, поэтому человек старается дышать более поверхностно, тем самым увеличивая застой в легких. Для этих категорий лиц важно как можно раньше начинать профилактику застойной пневмонии, а также при каждом изменении состояния вызывать врача и исключать развитие в первую очередь именно этого заболевания.
Кроме плохого оттока крови от легочных сосудов, для возникновения застойной пневмонии нужно присоединение инфекции.
Микробами, которые вызывают воспаление жидкости, вышедшей из легочных капилляров, обычно становятся:
- стрептококки, в частности, пневмококк;
- гемофильная палочка;
- стафилококки.
Излюбленная локализация застойного воспаления – нижние отделы правого легкого, но при сочетании неподвижности и одной из вышеуказанных болезней патология может становиться двусторонней.
Чем опасна застойная пневмония
Опасность заболевания заключается в том, что те участки легких, где произошло пропотевание жидкости в альвеолы и ткань между ними, перестают участвовать в дыхании. Кроме того, когда человек на фоне развития этой патологии, продолжает лежать, ему становится трудно откашлять мокроту (и не всегда возникает кашлевой рефлекс). В результате она забивает бронхи, и в дыхании перестает участвовать еще больший участок легкого.
Присоединение инфекции приводит к отравлению организма пожилого человека продуктами жизнедеятельности микробов. Это токсично действует на сердце, усугубляя его поражение. Кроме того, интоксикация приводит к снижению аппетита, и в результате человек отказывается от получения белков и витаминов, необходимых для борьбы с инфекцией и восстановления легочной ткани.
Еще одними опасностями застойной пневмонии у лежачих людей являются такие осложнения, как экссудативный плеврит (выпот воспалительной жидкости за пределы легких, в плевральную полость) и экссудативный перикардит (выпот воспалительной жидкости в сердечную сумку). В результате первого осложнения еще больше усугубляется дыхательная недостаточность. Экссудативный же перикардит, в результате сдавливания сердца жидкостью, приводит к ухудшению работы его мышцы.
Симптомы
Застойная пневмония – очень коварное заболевание для лежачего больного. Возникая на фоне той патологии, которая и приковала человека к постели, она маскируется под его симптомы. Так, у человека, перенесшего инсульт, появляется чуть большая неадекватность или заторможенность, чем была до этого, или человек с переломом шейки бедра на фоне остеопороза стал жаловаться на боль в грудной клетке. Такие симптомы не всегда заметны родственникам, которые проводят большую часть дня на работе, и не осознаются самим больным.
Более явными признаками застойной пневмонии, которые, к сожалению, проявляются иногда уже на поздних стадиях заболевания, являются:
- повышение температуры тела: она может быть небольшой, до 38°C, но в некоторых случаях (реже) может превышать 38,5°C;
- влажный кашель. Если человек способен откашливать, а не глотать мокроту, то видно, что она имеет слизисто-гнойный характер, там могут попадаться прожилки крови;
- слабость;
- тошнота;
- отсутствие аппетита;
- потливость.
Застойная пневмония сопровождается симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушением ритма сердца, его учащением, появлением перебоев или боли в сердце. Заболевание может также проявляться не кашлем и не повышением температуры, а тошнотой и поносом.
О том, что в дыхании перестала участвовать значительная часть легких, свидетельствует учащение дыхания более 20 вдохов в минуту в покое (не тогда, когда человек ест или выполняет какие-то усилия), ощущение нехватки воздуха. Если пневмония протекает крайне тяжело, сознание человека угнетается: он становится крайне сонливым, может перестать просыпаться, не отвечать на вопросы, ворочаться в кровати и говорить несвязные фразы. В таком состоянии дыхание становится или крайне редким, или аритмичным, или очень частым. Эти симптомы свидетельствуют о том, что нужна срочная госпитализация, но прогноз, к сожалению, здесь может быть неблагоприятен.
Диагностика
Заподозрить застойную пневмонию может врач-терапевт, который услышит в легких (особенно в нижних отделах) хрипы или крепитацию. Но диагноз ставится только на основании рентгенографии. Она выполняется в многопрофильных клиниках или поликлинике по месту жительства, где есть аппарат «Арман» или стационарный рентген-аппарат, приспособленный для лежачих больных.
На рентген больного можно доставить с помощью любой из платных медицинских служб (или платных «Скорых помощей»), оборудованных для транспортировки лежачих больных. Хотя оптимальный вариант – это госпитализация в стационар, где и рентген будет выполнен, и за состоянием Вашего родственника будут наблюдать врачи и квалифицированный персонал.
Для того, чтобы подобрать необходимые антибактериальные препараты, больной должен сдать анализы мокроты. Оба анализа набираются в стерильные банки: первый отправляется в клиническую лабораторию, второй – в бактериологическую. С помощью клинического анализа определяется характер воспаления, обнаруживаются раковые или туберкулезные клетки. Бактериологический анализ мокроты дает возможность установить вид микроба, вызвавшего пневмонию, а также подобрать антибиотики, которые будут действовать конкретно на него.
В комплекс обследования также входят:
- общие анализы крови и мочи;
- определение газов крови;
- биохимическое исследование крови;
- ЭКГ;
- УЗИ сердца.
Лечение застойной пневмонии
Заболевание требует комплексной терапии, так как при его развитии нарушается деятельность многих внутренних органов.
В первую очередь, врачи должны определить, пострадал ли кислородный баланс. Если это случилось, больного госпитализируют в тот стационар, где имеется отделение интенсивной терапии, и начинают лечение:
- если баланс нарушен не сильно, назначается дыхание увлажненным кислородом с помощью маски;
- если развилась тяжелая дыхательная недостаточность, больного вводят в наркоз, на фоне которого его переводят на искусственную вентиляцию легких. Это — единственная возможность подавать кислород в альвеолы под нужным давлением.
Второе направление терапии – это назначение антибактериальных препаратов. Вначале, до получения результатов бактериологического исследования (бакпосева) мокроты и крови, назначаются препараты широкого спектра. Через 5 суток, при необходимости менять антибиотики, применяют такие, к которым микрофлора мокроты оказалась чувствительной. Оптимальный путь введения данных препаратов, хотя бы первые 5-7 суток – это внутримышечный или внутривенный.
Параллельно с приемом антибиотиков, еще до результатов бакпосева, назначаются противогрибковые средства. Это продиктовано тем, что, по статистике, большинство застойных пневмоний вызывается не одними бактериями, а сочетанием бактерий и грибов.
Следующим обязательным компонентом терапии является назначение препаратов, расширяющих бронхи: так можно облегчить дренаж мокроты и улучшить проходимость дыхательных путей для кислорода. Бронхорасширяющие препараты могут назначаться в виде ингаляций, если человек не находится на искусственной вентиляции легких. Также применяется внутривенный путь их введения.
Также при застойной пневмонии назначаются препараты, улучшающие поступление кислорода в кровь, а также облегчающие работу сердца. Это мочегонные, отхаркивающие, антиоксидантные и иммуномодулирующие средства, сердечные гликозиды.
Если лежачий больной находится в сознании, его просят откашливать мокроту. Если он находится на искусственной вентиляции легких, или у него угнетен кашлевой рефлекс, ему ежедневно проводят бронхоскопию – очистку крупных и средних бронхов с помощью специального прибора, оснащенного оптикой (то есть врач видит, какое состояние у бронхов) и системой для вакуумного удаления бронхиального отделяемого.
При застойной пневмонии лежачим должен обязательно выполняться вибрационный массаж, повороты с бока на бок, а также, после стабилизации состояния, выкладывание на живот (в таком положении лучше отходит мокрота).
Если развились такие осложнения, как экссудативный плеврит или перикардит, в условиях стационара проводится пункция плевры или перикарда с последующим удалением застойной жидкости.
Когда больной находится в сознании и не нуждается в переводе на искусственную вентиляцию легких, ему обязательно назначается дыхательная гимнастика. Это занятия по комплексам Стрельниковой, Бутейко, надувание воздушных шаров, задувание свечей, выдох через трубочку в воду.
Во время лечения обязательно обеспечить больному полноценное и богатое витаминами и белками питание. Если больной находится в сознании, а его глотательный и жевательный рефлексы сохранены, рекомендуется питание перетертыми мясными продуктами, приготовленными на пару или вареными. Если больной глотать не может или находится на аппаратном дыхании, его кормят через зонд – трубку, введенную через нос в желудок, а для питания используют энпиты, вторые бульоны, овощные отвары с прожилками мяса. В качестве питья таким больным дают морсы, слабый отвар шиповника, отвар чабреца, липовый чай.
Когда состояние больного стабилизировано, кроме активных поворотов в кровати ему нужны будут вибрационный массаж грудной клетки, массаж спины, физиотерапия.
Профилактика
Чтобы максимально обезопасить лежачего родственника от застойной пневмонии, соблюдайте такие несложные правила:
- Обязательно помогайте ему каждые 2 часа менять положение тела. Не забывайте выкладывать его на живот.
- Выложив пожилого лежачего больного на живот 3 раза в сутки, возьмите «Камфорный спирт» и разотрите области легких, минуя область позвоночника.
- В положении на животе проводите вибрационный массаж легких. Для этого положите ладонь одной своей руки на грудную клетку родственника, со стороны спины, и легонько постукивайте по ней кулаком другой руки. Направление этих движений – от нижних отделов к верхним.
- Раз в 3-4 дня ставьте на спину больному горчичники или выполняйте баночный массаж.
- Ежедневно должна проводиться дыхательная гимнастика: по Бутейко, по Стрельниковой или назначенная по наработкам лечащего врача.
- Лежачий больной не должен переохлаждаться, поэтому он должен быть достаточно тепло одет.
- Перегреваться ему также нельзя.
- Помещение, в котором находится больной, должно проветриваться (при этом ему нельзя находиться на сквозняке) и 2 раза в день кварцеваться. Ежедневные влажные уборки – обязательны.
- У лежачего больного должно быть полноценное питание, богатое белками, микроэлементами и витаминами.
- Лежачего родственника обязательно периодически должен осматривать врач.
- Ежедневно нужно измерять температуру и контролировать состояние больного: его адекватность, сонливость, пульс, давление и количество дыханий в минуту. При изменении состояния нужна консультация врача.
Источник
В практике терапевтических отделений пневмония считается одним из самых часто диагностируемых пульмонологических заболеваний. Более 60% населения страдают различными заболеваниями дыхательной системы, которые при ослаблении иммунитета нередко осложняются пневмонией. В Юсуповской больнице лечению воспалительного процесса в органах дыхания уделяют большое внимание, лечение проводится по современным методикам с применением инновационных препаратов.
Гипостатическая пневмония
Гипостатическая пневмония относится к воспалительному процессу, который развивается у больных с недостаточностью кровообращения. К таким больным относятся люди, длительное время находящиеся на постельном режиме, пожилые люди с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Негативным фактором служит ослабление иммунитета. Гипостатическая пневмония – это вторичная застойная пневмония.
Причины
Застойная пневмония часто сопутствует стенокардии, порокам сердца, ИБС, гипертонической болезни, бронхиальной астме, мерцательной аритмии, сахарному диабету, хроническому пиелонефриту и многим другим заболеваниям.
Предрасполагающими факторами развития застойной пневмонии является возраст пациентов старше 60 лет, длительное вынужденное пассивное положение в постели при травмах костей, онкологических заболеваниях, искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки. Застойное воспаление лёгких у лежачих больных возникает в послеоперационном периоде после полостных операций.
Застойная пневмония развивается на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения. Гемодинамические расстройства сопровождаются нарушением легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. В условиях гиповентиляции и гипостаза в бронхах скапливается вязкая и густая мокрота, развивается условно-патогенная и патогенная микрофлора, которая вызывает воспаление легочной ткани.
Вызывают застойную пневмонию различные бактерии: стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококк и другие микроорганизмы. Чаще всего застойная пневмония диагностируется в нижних сегментах правого легкого, встречается двухсторонняя застойная пневмония.
Гипостатическая пневмония протекает вяло, с незначительным повышением субфебрильной температуры. Мокроты выделяется мало, дыхание слабое. Во время исследования крови лейкоцитоз встречается редко, СОЭ не повышается в большинстве случаев. Застойная пневмония бывает ранней и поздней. Ранняя гипостатическая пневмония развивается в первые дни постельного режима, поздняя в течение нескольких недель.
Очень часто раннюю гипостатическую пневмонию не могут определить из-за невыраженности симптомов и маскировки заболевания под симптомы патологии, лечение которой проходит пациент. При гипостатической пневмонии развивается симптоматика, схожая с симптомами инсульта или сердечно-сосудистой недостаточности. Вторичная застойная пневмония очень часто приводит к развитию перикардита и экссудативного плеврита.
Механизмы развития заболевания
Патофизиологический механизм застойной пневмонии у лежачих больных связан с пассивным переполнением венозных сосудов вследствие нарушения оттока крови. Вначале развивается венозная гиперемия легочной ткани, которая сопровождается расширением и удлинением капилляров с последующим сдавлением альвеол. На рентгенограммах виден усиленный легочной рисунок и пониженная прозрачность легочной ткани.
Во вторую фазу застоя жидкая часть крови пропотевает из сосудов в межуточную ткань и альвеолы. На рентгенограммах можно увидеть картину паренхиматозной пневмонии или бронхопневмонии. В третьей фазе застойной пневмонии возникает выраженный интерстициальный отёк, происходит разрастание фиброзной ткани с последующим развитием пневмосклероза и уплотнением лёгкого.
Симптомы
Выраженность клинических проявлений застойной пневмонии зависит от тяжести основной патологии, степени вентиляционных и гемодинамических нарушений, присоединения воспалительного процесса. Но в целом, симптомы застойного воспаления легких не отличаются от симптомов обыкновенной пневмонии. Проявляется гипостатическая пневмония следующими симптомами:
- хрипы в легких;
- кашель;
- субфебрильная температура;
- слабость и чрезмерное потоотделение;
- озноб;
- одышка, которая усиливается при физических нагрузках;
- небольшое отделение мокроты, могут быть гнойные выделения, кровь в мокроте.
Выраженность симптомов зависит от длительности и тяжести заболевания. Опасность застойной пневмонии в прекращении участия пораженных альвеол и ткани легких в дыхательном процессе. У лежачего больного не срабатывает кашлевой рефлекс, не отходит мокрота — состояние больного ухудшается, всё большие участки органа перестают участвовать в дыхании. Активная жизнедеятельность микроорганизмов приводит к интоксикации, больной теряет аппетит, испытывает головную боль, боль в мышцах и суставах.
Застойная пневмония может быть ранней (в первые 2-3 дня постельного режима) и поздней (в период от второй до шестой недели). Ранние застойные пневмонии нередко протекают под маской основной патологии. Так, при инсульте у пациентов выражены расстройства дыхания (шумное, клокочущее, аритмичное) и нарушение сознания. У пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, проявлением застойной пневмонии может являться нарастание признаков сердечной недостаточности.
Диагностика
Ввиду малой специфичности клинической симптоматики и преобладания выраженности симптомов основного заболевания диагностика застойной пневмонии в большинстве случаев представляет определённую трудность. В Юсуповской больнице работают пульмонологи, кардиологи, неврологи, травматологи, которые проявляют настороженность в отношении бронхолёгочных осложнений у лежачих пациентов.
Во время аускультации лёгких при застойной пневмонии выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах лёгких. В этом случае врачи Юсуповской больницы назначают рентгенографию лёгких. Она позволяет обнаружить одностороннее или двустороннее снижение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка, фокусные и очаговые тени, линейные тени в базальных отделах, расширение тени корней лёгкого, узелки гемосидерина.
С помощью ультразвукового исследования плевральной полости и перикарда определяют наличие выпота в полости плевры и сердечной сумке. Пациентам с застойной пневмонией обязательно регистрируют электрокардиограмму и выполняют эхокардиографию. В анализе крови при застойной пневмонии изменения минимальные: отмечается незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. При микроскопическом исследовании мокроты у пациентов с застойной пневмонией на фоне пороков сердца лаборанты обнаруживают группы клеток, содержащих гемосидерин.
Лечение
Застойная пневмония — опасное заболевание, которое может привести к различным осложнениям, смерти больного. Поэтому при появлении симптомов важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Алгоритм лечения застойной пневмонии, который используют врачи Юсуповской больницы, включает борьбу с бактериальной инфекций, уменьшение отёка, регуляцию вентиляции и поступления кислорода в лёгкие. Пульмонологи проводят комплексную терапию, которая включает:
- антибиотики;
- диуретики;
- отхаркивающие, иммуномодулирующие и антиоксидантные препараты;
- средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы;
- сердечные гликозиды.
Пациентам назначают кислородотерапию, ингаляционную терапию, массаж спины и грудной клетки, лечебную гимнастику. Для удаления мокроты из трахеобронхиального дерева выполняется бронхоальвеолярный лаваж и санационная бронхоскопия. При наличии перикардиального плеврального выпота проводят торакоцентез и пункцию перикарда. Параллельно с лечением застойной пневмонии корригируют фоновые состояния, которые послужили развитию вторичного воспаления в лёгких.
Для лечения застойной пневмонии используют физиотерапевтические методы лечения: электрическое поле УВЧ, индуктотермию, дециметрововолновую терапию, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение, электрофорез. Пациентам делают ингаляции бронхолитиков, препаратов, разжижающих мокроту.
Профилактика
В Юсуповской больницы применяется комплекс мер, направленных на профилактику застойного воспаления у лежачих больных. С этой целью часто меняют положение пациента, предлагают ему выполнять активные движения в кровати, дыхательную гимнастику. Проводят перкуторный массаж грудной клетки, баночный массаж. Пациентам обеспечивают сбалансированное, разнообразное и обогащённое витаминами питание. При наличии признаков застойной пневмонии звоните по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает 24 часа в сутки, без выходных.
Автор
Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
- Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
- Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.
Наши специалисты
Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории
.jpeg "Врач-терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Заместитель генерального директора по медицинской части.")
Врач-терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Заместитель генерального директора по медицинской части.
Врач-эндоскопист
Цены на диагностику застойной пневмонии
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
