Алгоритмы ведения больных с пневмонией

Последующий контроль и наблюдение

 

Среди диагностических методов микробиологические исследования не являются обязательными для больных, лечение которых проводится в амбулаторных условиях. У стационарных больных, т.е. при пневмониях тяжелого течения, рекомендуется бактериоскопия и посев мокроты (при наличии в ней более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток), гемокультура (верификация бактериемии), определение антигена Legionella в моче, а также серологические исследования (при подозрении на атипичные пневмонии).

Рентгенография грудной клетки показана как амбулаторным, так и стационарным больным с учетом ограниченных возможностей физикального исследования, выявления невоспалительных легочных поражений (сердечная недостаточность, опухоли), дополнительной помощи в расшифровке этиологического варианта, оценки распространенности легочного воспаления.

Выбор первоначального антибиотика при пневмонии

Выбор антибиотика определяется такими критериями как:

– клиническая ситуация,

– антимикробный спектр действия выбранного препарата,

– результаты окраски мокроты по Граму,

– фармакокинетика антимикробного препарата,

– тенденция и вероятность антибиотикорезистентности,

– тяжесть пневмонии,

– безопасность препарата,

– возможность ступенчатой терапии,

– стоимостные показатели.

«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения внебольничной пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико–эпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение антибактериальной терапии осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.

Пневмонии на фоне ХОБЛ

Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.

Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III, респираторные фторхинолоны.

Пневмонии у больных с высоким риском аспирации

Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора.

Антибиотики: клиндамицин, метронидазол, респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин), карбапенемы.

Риск аспирации возникает у больных в состоянии алкогольного опьянения, в послеоперационном периоде, при судорожных припадках, стволовых расстройствах с нарушениями глотания (инсульты). Роль анаэробного компонента в этиологии пневмоний часто недооценивается, так как даже у молодых лиц без тяжелой сопутствующей патологии в 30% случаев имеет место микроаспирация.

Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний

Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella.

Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины III, макролиды, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин и др.).

Пневмонии у проживающих в домах престарелых

Основные возбудители: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.

Антибиотики: оксациллин, защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.). Коррекции дозы спарфлоксацина у пожилых больных не требуется.

Атипичные пневмонии

Основные возбудители – Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.

• Внутриклеточная локализация возбудителей
• Частая внелегочная симптоматика
• Особые эпидемиологические ситуации
• Симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma)
• Невозможность выявления возбудителей в мокроте
• Специфические серологические данные
• Неэффективность b-лактамных антибиотиков
• Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов (спарфлоксацин).
• Необходимость возможно более раннего назначения антибиотиков:

  быстрая декомпенсация сопутствующей патологии

  прогрессирование воспаления

  ухудшение прогноза

• Трудности получения мокроты для исследования в некоторых ситуациях:

  снижение кашлевого рефлекса

  трудности адекватного сбора мокроты

• Частые негативные результаты исследования мокроты
• Трудности интерпретации полученных данных:

  колонизация респираторных слизистых

  контаминация мокроты

Антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы антибиотика более чем на 8 часов с момента госпитализации отмечается достоверное увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста.

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам–принадлежности» микроорганизмов. Особое значение имеют проведение бактериоскопии и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте – это может быть обусловлено недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Фармакокинетика антибиотика

• Концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах
• Биодоступность препарата при приеме внутрь
• Длительность периода полувыведения – режим дозирования
• Наличие постантибиотического эффекта
• Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами
• Пути элиминации из организма

Хорошим проникновением в ткани обладают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен оказывать повреждения, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами не оправдана.

Спектр активности антибактериальных препаратов

Антибиотикорезистентность

• Учет факторов риска пенициллинорезистентности пневмококка
• Наличие перекрестной резистентности к макролидам
• Наличие штаммов H. influenzae, продуцирующих b-лактамазы
• Неэффективность или недостаточная эффективность пенициллинов и макролидов
• Преимущество респираторных фторхинолонов (спарфлоксацин и др.)

Факторы риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae:

– возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет

– наличие тяжелых соматических заболеваний

– частое и длительное лечение антибиотиками

– проживание в домах престарелых.

Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у пневмококка и гемофильной палочки различны (изменения мембраны и выработка b-лактамаз соответственно), то защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) активны против H. Influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. Кроме того, часто отмечается перекрестная резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, в то время как резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает целесообразным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов, например, спарфлоксацина, к которому чувствительны микроорганизмы, резистентные к другим препаратам группы фторхинолонов.

Сегодня вопрос о клиническом значении резистентных возбудителей в определении исхода пневмонии и необходимости учета возможной резистентности возбудителей при выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии остается до конца не изученным. В то же время представляется, что более важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинрезистентный стафлококк).

Рис. 4. Эффективность антибиотиков при резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии

Рис. 5. «Ступенчатая» терапия пневмонии

Рис. 6. Алгоритм лечения больного внутрибольничной пневмонией с учетом тяжести заболевания

Рис. 7. Алгоритм ведения больного внебольничной пневмонии с учетом ответа на антибактериальную терапию

Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика

Показания к переходу на оральный путь введения антибиотика:

• Наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме
• Эффект от парентерально вводимого антибиотика
• Стабильное состояние больного
• Возможность приема препаратов внутрь
• Отсутствие патологии со стороны кишечника
• Высокая биодоступность орального антибиотика

Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации.

Рис. 8. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Рис. 9. Факторы, влияющие на рентгенологическое разрешение пневмонии

Летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами или монотерапии респираторными фторхинолонами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения.

Длительность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. influenzae длительность антибактериальной терапии, как правило, не должна превышать 7–10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также в случаях осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации.

Особого внимания требует рассмотрение ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии.

Факторы риска затяжного рентгенологического разрешения пневмонии:

– возраст старше 50 лет

– наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.)

– тяжесть пневмонии