Анализ крови при ожогах 3 степени
Ожоги – это повреждения тканей организма, вызванные воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.
—Термический ожог: пламенем, горячей жидкостью, горячим газом (паром), контактно.
—Химический ожог: кислоты, щелочи, иные химикаты (соли тяжелых металлов и т.п.)
Классификация по локализации: ожоги кожных покровов, дых путей, слиз оболочек, сочетанные ожоги.
По характеру поражения кожи различают:
Коагуляционный— или сухой, некроз возникает при воздействии на поверхность кожи кислот, высоких температур (более 60С). Повреждение поверхностное, на коже образуется жесткая темная корочка – струп – с четко очерченными контурами. Контуры и форма ожога соответствуют пятну кислоты, попавшей на нее.
Коликвационный или влажный, некроз -при воздействии на кожные покровы щелочей, невысоких температур – менее 60С. Повреждение более глубокое и распространяется на большей площади. При осмотре выглядит различно (в зависимости от глубины повреждения), но всегда имеет размытые, нечеткие контуры.
Клинико-морфологическая классификация:
Первая степень. Поражается верхний слой эпидермиса (ороговевающий). Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2—4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся. Визуально определяется только гиперемия кожи. Субъективно отмечается ощущение жара, жжения кожи. Подобные ожоги нередко возникают у людей со светлым типом кожи при воздействии на нее солнечных лучей. Они требуют только консервативного симптоматического лечения и проходят самостоятельно, не оставляя после себя стойких изменений кожи.
Вторая степень. Поврежд ороговевающий эпителий до ростк слоя. Ожоги поверхностные — помимо гиперемии, в месте воздействия фактора отмечается появление пузырей с серозным содержимым, возникающих в результате отслаивания поверхностных слоев эпидермиса от нижележащих. Субъективно отмечаются более выраженные симптомы: ощущение жжения, жара, боли, при пальпации зоны повреждения – болезненность. Подобные ожоги наиболее часто отмечаются в быту, иногда отмечаются солнечные ожогии.
III степень. Поражаются все слои эпидермиса и дерма.
Третья А степень. Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога поврежденная кожа выглядит, как коричневый, иногда черный струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны.
Третья Б степень. Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.Глубокие ожоги — отмечается гибель всей дермы с переходом на подкожную клетчатку и гибелью волосяных луковиц, потовых и сальных желез. Глубокие ожоги сопровождаются потерей болевой чувствительности. Рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа. Самостоятельная регенерация кожи не возможна.
Четвертая степень. Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки. Дно раны нечувствительно к боли.
Клинико-морфологическая классификация по МКБ-10:
I степень- поверхностный ожог.
II cтепень-частичный ожог ( В Российской классификации- ожог II и IIIа степени).
III степень-глубокий ожог ( IIIб иIV степени)
Определение площади поражения
Правило ладони. Ладонь человека соответствует приблизительно 0,78-1,2 % поверхности кожи — единица.
Правило «девяток» применяется при обширных ожогах: голова и шея = 9% площади тела, рука = 9%, бедро = 9%, голень со стопой = 9%; а спина = 18%, грудь с животом — 18%.
Когда S поражения кожи превышает 10 %- следует ожидать развитие ожогового шока.
Индекс Франка(прогноз)-1% поверхностного ожога принимается за 1 ед., 1% глубокого ожога – 3 ед., при ожоге дыхательных путей* – к сумме добавляется 30 ед. При суммарном индексе Франка до 70 ед. – прогноз благоприятный, 70-90 ед. – сомнительный, более 90 ед. – неблагоприятный
Определение глубины поражения:
1) внешние признаки (цвет эпидермиса — красный или розовый при I, II ст., белый, желтый или черный при глубоких ожогах ; дерма — красная при II., бледная при IIIA, серая при IIIб.;наличие некроза при IIIб, IV ст.)
2) признаки нарушения кровообращения( Температура кожи на участках ожога IIIБ ст. на 1,5-2,5 гр. чем при IIIА степени.)
3) состояние болевой чувствительности ( для диф. Д-ки 3А и 3Б степени проводят либо множественными уколами иглой на различных участках ожога, либо прикосновением марлевого шарика).
Источник: studfile.net
Источник
Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии:
Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.
Прочитать о докторе подробнее
Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.
Прочитать о докторе подробнее
Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.
Прочитать о докторе подробнее
Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук
Прочитать о докторе подробнее
Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист.
Прочитать о докторе подробнее
Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. В.М. Мельникова. Москва. Медицина. 1975.
Редактор страницы: Семенистый М.Н.
Определение вердоглобина в моче по методу Стона (1964) проводили в 3 пробирках с различным pH среды (щелочной, кислой и нейтральной). В пробирки наливали по 2 мл Н4ОН, ледяной уксусной кислоты и дистиллированной воды, в каждую из них прибавляли такое же количество мочи больного.
При наличии вердоглобина моча в ультрафиолетовом свете давала оливково-зеленое свечение. Интенсивность флуоресценции оценивали по четырехбалльной системе (табл. 51).
Лабораторные показатели состояния организма ожоговых больных
Таблица 51;
Определение вердоглобина в моче по методу Стона
Для контроля использовали мочу здорового человека, которая не вызывала свечения.
Мочу на наличие вердоглобина исследовали у 19 больных с обширными ожогами, у которых из ран высевалась синегнойная палочка. Всего проведено. 28 определений.
В 4 случаях положительная реакция получена в кислой, в 3 — в щелочной среде, в 9 она была отрицательной. В 12 же определениях (у 7 больных) реакция на вердоглобин была резко положительной, т. е. интенсивное оливково-зеленое свечение наблюдалось в трех (10) или первых двух средах (2). Это были наиболее тяжелые ожоговые больные с подозрением на синегнойный сепсис.
Больная К., 43 лет. Диагноз: термический ожог II—III степени 45% поверхности тела. Больная находилась в ЦИТО в течение месяца. В посевах из ран — ассоциация протея с синегнойной палочкой. В посеве крови роста (микроорганизмов не было. Больная в очень тяжелом состоянии. У нее дважды исследовали мочу на вердоглобин, и оба раза результат был резко положительным. Больная умерла при явлениях сепсиса. В посевах из внутренних органов (при аутопсии) выделена синегнойная палочка.
Это наблюдение подтверждает необходимость энергичного лечения больных с большой площадью ожога при длительном выделении из ожоговых ран синегнойной палочки и явлениях вердоглобинурии.
Фагоцитарная активность лейкоцитов крови. Для ее изучения применяли метод Хеддлсона (Huddleson е. а., 1933). В качестве объекта фагоцитоза использовали стандартную культуру кишечной палочки М-17. Завершенность фагоцитарной реакции определяли методом «зеркальных» отпечатков по В. М. Берману.
Фагоцитарная активность лейкоцитов периферической крови в динамике лечения была изучена у 50 ожоговых больных: 24 с контактными электрическими и 26 с термическими ожогами (В. М. Мельникова, 1965). В первые 3 дня после травмы почти у половины больных (у 23) показатели фагоцитарной активности были низкими. Угнетение фагоцитоза в первые дни после травмы, по-видимому, связано с сильными болями, гормональными сдвигами вследствие травмы (стресс), а также вегетативными расстройствами, возникавшими главным образом при контактных электроожогах. К концу первой недели после травмы у больных с контактными электрическими ожогами повышения фагоцитарной активности не наблюдалось, отмечалась даже некоторая тенденция к ее снижению. Как правило, контактные ожоги протекали без выраженной воспалительной реакции в ране.
У больных с термическими ожогами при бурном нагноении ожоговых ран фагоцитарная активность к концу первой недели после травмы, как правило, резко повышалась (процент активных лейкоцитов достигал 80—90, среднее количество микробов, поглощенных одним активным лейкоцитом — 5—6), но почти у всех фагоцитоз носил незавершенный характер — процесс переваривания микробов фагоцитами был нарушен. В дальнейшем при хорошем заживлении ожоговых ран фагоцитарная активность нормализовалась; обычно у таких пациентов течение заболевания было благоприятное (у 16 из 26).
Больным с ожоговым истощением, у которых процесс гранулирования и эпителизации ран был задержан, фагоцитарная реакция угнетена и незавершена и не наблюдалось тенденции к ее нормализации, назначали средства, стимулирующие реактивность организма (переливание крови, гамма-глобулин, продигиозан, витаминотерапия, вакцины и т. д.). Длительное снижение фагоцитарной активности у ожоговых больных мы считали неблагоприятным прогностическим признаком.
С-реактивный белок (СРБ). Определение СРБ проводили методом преципитации в капиллярах (П. М. Пашинин, 1961). Результаты учитывали через 18—20 ч, обозначая их в миллиметрах.
Исследовано 75 больных (Э. Б. Базанова). У всех СРБ был обнаружен в первые сутки после ожога. Уровень его коррелировал с тяжестью ожоговой болезни. Высокое содержание СРБ (5—8 мм) установлено у пострадавших с большой площадью ожоговой поверхности. У больных с более легкими поверхностными ожогами уровень СРБ был ниже (1—3 мм).
Содержание СРБ в сыворотке крови ожоговых больных всегда отражало тяжесть повреждения кожного покрова, а повышение его или понижение в процессе лечения отражало течение ожоговой болезни.
В стадии раневого истощения уровень СРБ был обычно высоким (4—5 мм и более), хотя другие показатели (СОЭ, фагоцитоз) в это время снижались.
Содержание СРБ отражает происходящие в тканях деструктивные процессы и связано с поступлением в организм продуктов распада тканей, в это время иммунологическая реактивность бывает угнетена. В период эпителизации раневых поверхностей и клинического выздоровления СРБ определялся в сыворотке крови в невысоких титрах (1—2 мм) и уровень его коррелировал с показателями СОЭ и фагоцитоза.
Изучение СРБ в динамике течения ожоговой болезни параллельно с клинической картиной заболевания, некоторыми иммунологическими показателями, биохимическими исследованиями крови помогает составить правильное представление о течении патологического процесса и отражает степень деструктивных и воспалительных изменений в тканях.
Морфологические и цитохимические сдвиги в раневом отделяемом. Для изучения закономерностей заживления ожоговых ран на фоне измененной иммунологической реактивности ожогового больного исследовали (А. И. Гладштейн) состояние ран методом мазков-отпечатков, предложенным М. П. Покровской и М. С. Макаровым.
Мазки окрашивали по способу Романовского (для изучения морфологии клеток) и по Шабадашу (для выявления нейтральных полисахаридов).
Исследовано в динамике 38 ожоговых больных (14 с ожогами I—II степени с небольшой площадью поражения и 24 с обширными ожогами II и III степени более 25% поверхности тела); изучено 211 отпечатков.
В группе больных с небольшой площадью поражения и ожогами I—II степени, протекавшими клинически благоприятно, на 3—5-й день после травмы отмечался характерный для воспалительной реакции нейтрофилез. На 8—10-й день нейтрофильная реакция сменялась макрофагальной, в отделяемом появлялись фибробласты, большое количество мононуклеаров с базофильной цитоплазмой, т. е. клеточные формы, характеризующие фазу активной регенерации, а также соединительные волокна. К 12—14-му дню такие раны почти полностью заживали, в отпечатках отмечалось небольшое количество клеточных элементов (дегенеративные нейтрофилы, моноциты, эпителиальные клетки и др.).
На всех этапах исследования в подобных ранах обнаруживалось очень немного или совсем не обнаруживались микробы (расположенные вне- и внутриклеточно).
Было исследовано также содержание и распределение ШИК-положительных веществ в клетках. Оказалось, что нейтрофилы в ранние сроки воспаления богаты ШИК-положительными веществами (гликоген), ПО’ которым можно судить об их активности. В фазе регенерации внутриклеточное содержание ШИК-положительных веществ уменьшалось; многие макрофаги, моноцитоидные клетки совсем не содержали их. В других клетках они были представлены мелкими глыбками, комочками, каплями в цитоплазме. В цитоплазме фибробластов или групп фибробластов была видна нежная пылевидная ШИК-положительная зернистость в зонах, прилегающих к ядру. В этот период обнаруживалось много внеклеточно расположенных ШИК- положительных включений.
Приведем пример.
Больная М., 55 лет, поступила в ЦИТО с термическим ожогом голени I—II степени (10% поверхности тела). Лечилась консервативно. На 8-й день после ожога сделан посев раневого содержимого и отпечаток из раны. В посеве роста микробов не было, в отпечатке с гранулирующей поверхности обнаружены разной величины и степени зрелости мононуклеары (гистиоциды), фибробласты с резко базофильной цитоплазмой, огромные макрофаги, нагруженные крупными глыбками. Такая цитологическая картина отражала активный репаративный процесс. На 16-й день оставалась лишь небольшая раневая поверхность на тыле стопы и задней поверхности голени, а через 22 дня после поступления ожог полностью зажил.
При обширных и глубоких ожогах, в том числе при глубоких ожогах с небольшой площадью поражения, заживление ран протекало длительно и часто наблюдалось ожоговое истощение. Резкое нарушение сроков заживления ран при ожоговом истощении находило отражение в морфологической и цитохимической картине раневого отделяемого. В отделяемом длительно сохранялась нейтрофильная реакция, отсутствовали клеточные элементы, характерные для фазы регенерации.
О характере раны клиницисты обычно судят по виду грануляций или их отсутствию. Представляло интерес сопоставить макро- и микрокартину гранулирующей раны.
У больных в фазе ожогового истощения, при общем тяжелом состоянии и ареактивности, грануляции почти полностью отсутствовали или были резко истонченными. При этом в отпечатках обнаруживались дегенеративные мононуклеары, «голые» ядра, обрывки соединительных волокон при почти полном отсутствии нейтрофилов. ШИК-положительных веществ было немного: как правило, мононуклеары не содержали их, а в тех клетках, в цитоплазме которых они выявлялись, они располагались по периферии в виде точечной зернистости.
Приведем пример.
Больная П., 36 лет, поступила в ЦИТО с ожогами I, II, III степени лица, шеи, грудной клетки, живота и спины (общая площадь поражения 46% поверхности тела) на второй день после травмы.
На 38-й день после ожога лечащие врачи отмечали тяжелое общее состояние больной (слабость, головная боль, тошнота). Тем
пература 37,7—38,1 °С. Раны на спине без грануляций; почти на всем протяжении обнажилась подкожно-жировая клетчатка; на остальных ранах слабо выраженные грануляции, много гнойного отделяемого.
В отпечатках из ран отмечено полное отсутствие воспалительной реакции, нейтрофилов нет, много «голых» ядер, встречаются группы моноцитоидных клеток, впаянных в обрывки волокон; микробы отсутствуют. При окраске по Шабадашу обнаружены редкие в поле зрения нейтрофилы без явлений клазматоза, богатые гликогеном. Вокруг мононуклеаров, как правило, ШИК-положительных веществ нет, лишь вокруг отдельных клеток выявляется четкая мелкая равномерно расположенная зернистость по периферии. На 45-й день после ожога в отпечатке — обильное кровянистое отделяемое, много «голых» ядер; группы мелких лимфоцитов, немногочисленные зрелые нейтрофилы, палочкоядерные формы. Нейтрофилы содержат от небольшого до значительного количества ШИК-положительных веществ. В плазматизированных клетках с овальным оттесненным к периферии ядром обнаруживаются скопления ШИК-положительных капель по периферии. Во многих мононуклеарах нет ШИК-положительных веществ. Много мелких овальных включений в фоне (как бы заключенные в сетку ШИК-положительные вещества). Таким образом, судя по отпечаткам, регенеративные процессы в ране не происходят, отсутствует гиперплазия ретикулогистиоцитарных клеток, нет выраженной воспалительной реакции.
У больных со смертельным исходом в фазе ожогового истощения отмечалось почти полное отсутствие клеток тканевого происхождения, выявлялись резкие дегенеративные изменения. Видовой состав клеток был почти идентичен клеточному составу периферической крови с ее резко выраженным лейкемоидным сдвигом. Было слабо выражено или даже отсутствовало метахроматическое окрашивание межуточного вещества.
При кровоточивых «слабых» грануляциях в отпечатке находили много «раздавленных» клеток — эндотелиальных, синтициальных с овальным плотным ядром и бледно-голубой, нежно-зернистой цитоплазмой, дегенеративные ядра и осколки ядер. В некоторых клетках видны были фагоцитированные микробы (обычно кокки); отмечалось обилие форменных элементов (сегментоядерные, юные, нейтрофилы), много клеток с выраженной токсической зернистостью.
В отпечатках с грануляций, которые характеризовались как «активные», «чистые» (рис. 36), встречалось большое количество моноцитоидных клеток, нейтрофилов с вакуолизированной цитоплазмой, много макрофагов, лимфоцитов; отмечался активный клеточный фагоцитоз. Как в нейтрофилах, так и в мононуклеарах выявлялось много нейтральных полисахаридов в виде крупных глыбок (капель, зерен). Отмечалось явление отрыва цитоплазмы, богатой полисахаридами, от нейтрофилов. В фоне — обилие полисахаридных включений.
У некоторых больных с длительно не заживающими ожоговыми ранами мы наблюдали несоответствие между тяжелым общим состоянием и благоприятной цитологической картиной отпечатков. Среди клеток отделяемого встречались элементы регенерации: макрофаги, плазматические клетки, гиперплазированные лимфоциты; часто в клетках обнаруживались выбухания, выпячивания цитоплазмы, вакуолизация протоплазмы макрофагов. В нейтрофилах и мононуклеарах отмечалось обилие ШИК-положительных включений. Они концентрировались по периферии клеток; особенно богаты ими были те участки цитоплазмы, которые «выбухали» над поверхностью клетки. Много «оторвавшихся» включений находили в межклеточном веществе. Такие раны обычно вскоре хорошо заживали, и на них с успехом можно было пересаживать аутотрансплантат (рис. 37).
Цитологическая картина имеет большое значение для оценки состояния ран после пересадки трансплантатов на ожоговую поверхность. Если раневая поверхность закрывается аутокожей, то представляет интерес изучение того «клеточного окружения», в которое попадает пересаженный лоскут.
Были обследованы раны с расплавлением аутотрансплантатов. На одном отпечатке выявлена дегенерация эпителия (вакуолизация протоплазмы, пикнотические ядра). Он был окружен зрелыми, активно фагоцитирующими нейтрофилами, но встречалось и много свободно лежащих микробов. Элементов лимфоидного ядра, плазматических клеток было не больше, чем бывает без кожнопластической — операции. При бактериологическом исследовании у этих больных, как правило, выделялся стафилококк с патогенными свойствами, которому мы отводили определенную роль в расплавлении трансплантатов. Однако в расплавлении и отторжении аутотрасплантатов мы не можем исключить и участия аутоиммунных процессов.
Приведем пример.
Больной Б., 17 лет, поступил в ЦИТО с диагнозом: незаживающая язва правой подмышечной области после ожога, келоидные рубцы правой подмышечной области.
Лабораторные показатели состояния организма ожоговых больных
Рис. 36. Отпечатки с «чистых» грануляций.
Рис. 37. Отпечатки с длительно не заживающих ожоговых ран в период начала эпителизации.
Десять лет назад получил термический ожог. После консервативного лечения остался рубец в правой подмышечной впадине, ограничивающий движения. По этому поводу 7 раз производилась операция с аутопластикой кожи, но каждый раз трансплантат расплавлялся.
В ЦИТО осуществлена пластика кожи лоскутом на ножке в сочетании со свободной пластикой. В послеоперационном периоде наступил некроз краев лоскута на ножке и омертвел один из маленьких свободных аутотрансплантатов. Через месяц произведена вторая операция — иссечение грануляций и некротических тканей с пластикой свободными трансплантатами (расщепленным лоскутом). К моменту выписки у больного оставалась в подмышечной области рана размером 0,3X3 см, которую долечивали под повязками с кортикоцином.
В период между первой и второй операцией был взят отпечаток раны на месте омертвения и расплавления аутотрансплантата. В отпечатке обнаружены скопления плазматических клеток с ярко выраженным клазматозом. Наряду с этим найдено большое количество нейтрофилов, много дегенеративных клеточных форм, «нагруженные» макрофаги и одиночные лимфоциты. Микробы отсутствовали. В нейтрофилах (за исключением дегенеративных форм) обнаружен гликоген двух видов: запасной, в больших вакуолях, и мелкозернистый. В лимфоидных элементах — скопление полисахаридов по краю цитоплазмы.
Обилие плазматических клеток, отсутствие микробов наводят на мысль о возможном участии этих плазматических клеток в процессах отторжения трансплантатов.
Цитологическое изучение местной реакции на повреждение кожного покрова при ожогах (своевременность смены клеточных видов) является одним из способов объективной оценки течения раневого процесса.
В. МС.30.03.2016
Опт. МС.30.03.2016
Источник
