Антибактериальная терапия экссудативного среднего отита

Данная тема может быть представлена несколькими разделами, поскольку речь должна идти не только о наружном и среднем отите, но и об остром и хроническом процессах в этих отделах уха, так как каждое из этих заболеваний требует самостоятельного врачебного подхода.

К сожалению, в настоящее время наряду с успехами фармакотерапии в обществе произошли такие социальные изменения, которые во многом снижают эффективность применения новейших препаратов, способных не только сократить длительность острого заболевания уха, но и предупредить переход его в подострый и хронический процесс. Имеется в виду прежде всего отсутствие прежней возможности проведения всеобщей диспансеризации больных с заболеваниями уха.

Снижение уровня благосостояния населения, качества жизни, рост инфекционных заболеваний существенно затрудняют оказание соответствующей помощи больным с воспалением среднего уха, особенно хроническим.

Проблемы оказания действенной помощи пациентам с заболеваниями уха не могут быть сведены лишь к выбору препарата, обладающего хорошо выраженным противовоспалительным эффектом, и нельзя надеяться лишь на “могущество” новейшего антибиотика. Поэтому использование антибиотиков должно проходить под контролем отоскопии с анализом эффективности проводимого лечения, в противном случае можно добиться обратного – позволить перейти острому процессу в хронический или безуспешно влиять на хронический гнойный средний отит, который, возможно, требует хирургического вмешательства. Отмечено, что одной из причин, косвенно способствующих возникновению, стойкому и длительному течению так называемого экссудативного среднего отита, заболеваемость которым растет, являются острые респираторно-вирусные заболевания, чаще на фоне увеличенной глоточной миндалины и аллергии. Нерациональное использование антибиотиков, например, при первых признаках катара верхних дыхательных путей, среднего отита, приводит к приглушению активного гнойного процесса в среднем ухе, когда исчезают некоторые его симптомы (например, боль) и процесс переходит в вялотекущее воспаление. Это в итоге приводит к нарушению основной функции уха – стойкому снижению слуха. Устранение боли в ухе – наиболее беспокоящего пациента симптома – не означает ликвидацию воспаления, а лишь способствует снижению мотивации больного к дальнейшему лечению.

Как показывает практика, спустя 1–2 сут после назначения сильнодействующих антибиотиков боль в ухе исчезает, и пациент редко продолжает принимать их по полному курсу (50% прекращают прием на 3-й день, 70% – на 6-й день). Поэтому доверять только антибактериальной терапии при остром среднем отите и обострении хронического заболевания не следует, так как помимо борьбы с активной инфекцией, необходимо создать все условия для эвакуации воспалительного экссудата, в том числе и гнойного, из полостей среднего уха, иначе воспалительный процесс затягивается. К тому же, мнение о том, что флора играет решающую роль в развитии воспаления в закрытой полости, например, в среднем ухе, и особенно в хронизации воспаления, в настоящее время дискутабельно, поскольку состояние иммунитета, как общего, так и местного, оказывает несомненное влияние на характер течения воспалительного процесса. Микроорганизм дает толчок к возникновению острого процесса в ухе, а дальше комплекс противоборствующих сил организма определяет переход процесса в хронический или наступает выздоровление. Поэтому антибактериальную терапию при различных воспалительных заболеваниях среднего уха нужно проводить, представляя характер воспалительного процесса (катаральный, гнойный, деструктивный, аллергический), с учетом данных отоскопии и обязательно после получения сведений о характере микробной флоры в отделяемом из уха, ее чувствительности к тому или иному антибиотику. Одно можно сказать определенно, что больному с воспалительным процессом в среднем и тем более во внутреннем ухе противопоказано применение “ототоксичных” антибиотиков аминогликозидной группы, так как это может, даже после однократного закапывания раствора в ухо, не говоря о парентеральном введении, привести к тяжелейшему исходу – необратимой тугоухости и даже глухоте вследствие поражения рецепторного отдела улитки. Исходя из сказанного, прежде всего нужно подчеркнуть, что антибиотикотерапия не может быть панацеей, а лишь входит в комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающих купирование острого и обострения хронического процесса в полостях наружного и среднего уха. Методы использования антибиотикотерапии при заболеваниях уха могут быть разнообразны – от местного применения в виде капель, вводимых в ухо через наружный слуховой проход, до приема антибиотика внутрь и парентерально.

Параллельно можно отметить, что поскольку инфекция проникает в среднее ухо, главным образом, через слуховую трубу из носоглотки, ее санация, в том числе и с помощью антибиотиков, применяемых местно, целиком оправдана. К примеру, фузафунжин, применяемый в виде спрея, обеспечивает санацию полости носа, носоглотки, носоглоточного устья слуховой трубы, оказывает действие на грамположительные и грамотрицательные кокки и палочки, анаэробы, грибы.

Острый средний отит

Принято считать, что пока не произошло естественного прободения барабанной перепонки и не появился экссудат, который можно охарактеризовать как гнойный, острый отит может быть отнесен к “катаральному”, и лечение не требует подключения антибиотикотерапии, за исключением упомянутого ранее фузафунжина для орошения слизистой оболочки полости носа, носоглотки. Это предотвращает дальнейшее инфицирование среднего уха и подавляет флору в полости носа, глотки, трахеи. Антибиотики при остром среднем отите необходимо назначать в случаях, когда принимаемые меры (анемизация слизистой оболочки полости носа, носоглотки; согревающий компресс на область сосцевидного отростка; анальгетики и пр.) не купируют процесса – продолжается боль в ухе, снижается слух, держится повышенная температура тела, ухудшается общее состояние больного. Обычно острый средний катаральный отит при благоприятном течении заканчивается к 4–5-му дню. После возникновения перфорации или создания ее искусственным путем (тимпанопункция, парацентез) появляется возможность выявить флору и определить ее чувствительность к антибиотикам. Но и до прободения барабанной перепонки иногда приходится назначать антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее часто встречающейся флоры при остром среднем отите:

• Амоксициллин по 1 капсуле 3 раза в день с обильным питьем через 2 ч после еды, курс 7–10 дней.

• Ампициллина тригидрат внутрь по 1 таблетке или капсуле (взрослым 250–1000 мг, детям 125–500 мг) 4 раза в день в течение 5 дней.

• Феноксиметилпенициллин внутрь по 3 таблетки в день, детям до 14 лет 50–60 тыс. ЕД на 1 кг массы тела в день.

• Спирамицин 6–9 млн МЕ, т.е. 2–3 таблетки.

• Азитромицин внутрь за 1 ч до еды 1 раз в день по 500 мг в течение 3 дней. Детям по 1 таблетке 125 мг 1 раз в день.

• Цефазолин в инъекциях внутримышечно в растворе прокаина. Флакон содержит 0,25–0,5 или 1 г порошка для разведения. В течение 7 дней по 1–4 раза в сутки.

• Ципрофлоксацин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней.

Таким образом, арсенал антибиотиков, которые оказывают весьма эффективное действие при лечении больных острым средним гнойным отитом, достаточен, и к концу недели после начала лечения наступает почти полная ремиссия – прекращается боль в ухе, отсутствуют выделения из слухового прохода. Однако критерием полного выздоровления считается восстановление слуха, для чего следует использовать широкий спектр мер, не связанных с борьбой с воспалением в ухе.

Хронический средний отит

Лечение больных хроническим гнойным средним отитом обязательно подразумевает применение различных антибиотиков, так как при хроническом воспалении среднего уха может быть выделена полифлора или даже меняющаяся в ходе длительного лечения флора. Особые трудности врач встречает при наличии в гнойном отделяемом протея, синегнойной палочки. В этих случаях лечение может длиться месяцами и даже годами. При хроническом отите применение антибиотиков перорально или парентерально показано только в случаях обострения процесса в среднем ухе или в послеоперационной полости, если пациенту была выполнена санирующая операция на ухе. В основном антибиотики при хроническом среднем отите приходится применять в виде капель, промывных жидкостей, мазей. Необходимо не только ликвидировать выявленную флору, но и добиться репарации нарушенной воспалением слизистой оболочки, что бывает связано с необходимостью иммунокоррекции. Доказано, что наряду с противовоспалительной терапией необходимо проведение дезинтоксикационной терапии, поскольку уровень средних молекулярных пептидов плазмы крови коррелирует со степенью выраженности интоксикации.

Из арсенала антибиотиков, применяемых при хроническом гнойном среднем отите, его обострениях, можно использовать препараты из списка, приведенного выше. Добавлением к нему может быть перечень антибиотиков, которые оказывают влияние на протей, синегнойную и кишечную палочки:

• Ципрофлоксацин внутрь 125–500 мг по 1 таблетке 2 раза в день.

• Хлорамфеникол (спиртовой раствор: в 100 мл содержится 0,25 левомицетина) для закапывания в ухо при выявленном протее, кишечной палочке, сальмонелле, бактериях, устойчивых к пенициллину, стрептомицину.

• Нетилмицин используется для инъекций при процессе в ухе, поддерживаемом грамотрицательными микроорганизмами. Применяется по 4 мг в день равными порциями 2 раза в сутки.

Наружный отит

Заболевания кожи наружного слухового прохода также могут иметь острое и хроническое течение с обострениями, сопровождаться болью в ухе, заложенностью его, зудом и гнойными выделениями. В зависимости от характера возбудителя клиническая картина может свидетельствовать о грибковой или о бактериально-кокковой флоре. Ориентируясь на клинические проявления, врач может предположить характер возбудителя, однако только микробиологическое обследование позволяет безошибочно выбрать тип медикаментов, целесообразных в каждом случае.

Как правило, местное лечение при грибковых наружных отитах бывает достаточно успешным. В случаях затяжного течения наружного отита, обусловленного грибом типа кандида, используется антибиотик нистатин (взрослым внутрь по 500 тыс. ЕД 3–4 раза в день в течение 10–14 дней). Из мазевых средств, содержащих антибиотики, многие врачи по прежнему предпочитают назначать хорошо зарекомендовавшую себя мазь “Оксикорт” (в ее составе – гидрокортизон и окситетрациклин).

Антибактериальную терапию при отите среднего уха нужно проводить после получения сведений о чувствительности микробной флоры к антибиотикам.