Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей

В этой статье будут проанализированы современные рекомендации по антибиотикотерапии среднего отита и ответы на вопрос: «Что назначать?», «Где назначать?», «Когда менять или отменять?».

Когда антибиотик не нужен для лечения среднего отита?

Учитывая высокую частоту выздоровления при остром среднем отите, в клиническую практику уже достаточно давно введен тактику внимательного наблюдения. Эта тактика заключается в назначении симптоматического лечения и тщательном мониторировании состояния пациента в течение 1-2 суток. При улучшении состояния ребенка продолжают симптоматическое лечение, при отсутствии эффекта или ухудшении состояния — назначают антибиотик.

Тактика внимательного наблюдения является адекватным выбором только тогда, когда можно обеспечить контрольные визиты или телефонные звонки, а также когда антимикробную терапию можно начать при содержании или ухудшении симптомов.

Когда выбирают тактику наблюдения, то план первичного лечения должен включать обсуждение с членами семьи ребенка принятого решения. Нужно обеспечить возможность контрольного визита и возможность начать антибиотикотерапию, если состояние ребенка ухудшается либо не будет улучшения в течение 48-72 часов от начала отита у ребенка.

Иностранные рекомендации считают адекватной тактику внимательного наблюдения в течение 48-72 часов без назначения антимикробных лекарств в таких случаях:

Какой риск осложнений, если антибиотики назначают не сразу?

Интуитивно понимают, что раннее назначение антибиотиков снизит частоту серьезных осложнений ОСО, таких как мастоидит, менингит и внутричерепные абсцессы. В Нидерландах, где частота назначения антибиотиков при ОСО составляет примерно 30%, частота мастоидита у детей примерно в 2 раза выше, чем в странах, где частота назначения более 90%.

Однако, принимая во внимание редкость мастоидита, авторы подсчитали, что примерно 2500 курсов антибиотика необходимо для того, чтобы предотвратить один мастоидит. Они также указывают на то, что только примерно 25% мастоидита нуждаются в мастоидэктомии, а примерно в половине случаев мастоидит развивается, несмотря на предыдущее лечение ОСО антибиотиками.

Против повсеместного назначения антибиотиков еще и свидетельствуют частые осложнения антибиотикотерапии, такие как диарея, а такие осложнения, как синдром Стивенса-Джонсона или анафилактический шок, хотя и редкие, но угрожают жизни. Мало того, не следует забывать о быстром распространении резистентности, которая ускоряется прежде всего чрезмерным использованием антибиотиков.

Смотрите также, Оказание неотложной помощи при анафилаксии

Какой выбрать антибиотик для лечения отита у детей?

Введена дифференциация назначение антибиотика при наличии / отсутствии выделений с уха и односторонности / двусторонности отита. Также изменили рекомендации назначение антибиотиков, что связано с изменением профиля резистентности возбудителей ОСО. Введены высокие дозы амоксициллина для лечения ОСО.

Рекомендации относительно исходного лечения не осложненного острого среднего отита в США

Возраст От 6 месяцев до 2 лет

• Оторея 1 Одно- или двусторонний  отит1 с тяжелыми симптомами2 Двусторонний отит1 без выделений с уха — Антибиотик
• Односторонний ОСО1 без выделений с уха — Антибиотик или тактика наблюдения

Возраст 2 года и более

• Оторея 1 Одно- или двусторонний  отит1 с тяжелыми симптомами2 — Антибиотик
• Одно- или двусторонний отит1 без выделений с уха — Антибиотик или тактика наблюдения

1 Только у детей с четко задокументированным ОСО.
2 Ребенок с интоксикацией, устойчивой оталгиею продолжительностью более 48 часов, лихорадкой более 39 ° С или если нет уверенности в возможности контрольного визита.

Рекомендуемые антибиотики для лечения острого среднего отита в США

ВажноЦефдинир, цефуроксим, цефподоксим и цефтриаксон очень маловероятно ассоциируются с перекрестной аллергией у пациентов с аллергией на пенициллин, поскольку отличаются по химической структуре.

Какова продолжительность лечения?

Большинство современных рекомендаций указывают на 5, 7 или 10 дней лечения. Продолжительность зависит от возраста пациента и тяжести острого среднего отита.

Рекомендации США считают оптимальной такую продолжительность лечения:

Что дальше после назначения?

Симптомы оценивают через 48-72 часов после начала лечения. Врач должен повторно оценить состояние пациента по сообщениям родителей / опекунов об ухудшении состояния ребенка или неэффективности первичного лечения антибиотиком за 48-72 часа и определить, нужна ли замена лечения.

Неэффективность антибиотикотерапии оценивают при отсутствии улучшения следующих симптомов: оталгия, лихорадка, оторея через 48-72 часа после начала антибиотикотерапии. Удержание таких симптомов, как ринорея, кашель или секрет в среднем ухе, не является критериям неэффективности лечения.

Однако секрет в среднем ухе может удерживаться долго (до 1 месяца), несмотря на клиническое и бактериологическое выздоровление. Поэтому наличие секрета в среднем ухе не является основанием для замены антибиотика. Наличие секрета в среднем ухе распространена после отита у детей. Через 2 недели после успешного лечения антибиотиками 60-70% детей имеют секрет, через 1 месяц — 40% детей и 10-25% — через 3 месяца после успешного лечения антибиотиками.

Нужен повторный осмотр ребенка, если нет эффекта в течение 48-72 часов.

Нет четких научных доказательств о необходимости рутинного повторного визита на 10-14 день у всех детей. Врач может сам определить потребность в таком визите в малых детей, при тяжелом течении, при рецидиве среднего отита или если есть желание родителей.

Итак, какие тенденции?

В современных рекомендациях четко обозначены роль тактики внимательного наблюдения. Основным препаратом в лечении ОСО является амоксициллин в разных дозах. Растет роль амоксициллина / клавуланата и уменьшается роль макролидов.

Разрозненно продолжительность лечения в зависимости от тяжести отита и возраста пациента. Изменение резистентности возбудителей отита и получения результатов исследований в дальнейшем помогут усовершенствовать лечение детей.

Ключевую роль в этиопатогенезе ОСО играет переход воспалительного процесса из носоглотки в условиях измененной реактивности организма. Развитие ОСО во многом связано с дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть вызвано механической обструкцией, чаще в области глоточного устья (аденоиды), либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Дисфункции глоточного устья слуховой трубы также способствует отек ее слизистой оболочки при острых респираторно–вирусных заболеваниях.
Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при парацентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в России, США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем ОСО является S. pneumoniae, на втором месте – нетипируемые штаммы H. influenzae, на третьем месте – M. catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например, стрептококками группы А и S. aureus. Неясно значение вирусов, которые при некоторых исследованиях выделяют как единственный возбудитель в 6% случаев. В последнее время появились первые сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.
Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них: 19, 23, 6, 14, 3 и 18–й серотипы. По результатам исследований, число резистентных к пенициллинам штаммов S. pneumoniae составило от 20 до 40%, причем 25–50% из них – с высоким уровнем резистентности.
Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют b–лактамазы.
Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25–40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно–синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы.
Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха (рис. 1).
1. Острый евстахиит – нарушение функции слуховой трубы, давление в барабанной полости, шум в ухе, ощущение заложенности, аутофония, втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса.
2. Острое катаральное воспаление – основные симптомы: умеренная боль в ухе и снижение слуха, барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.
3. Острое гнойное воспаление – нагноение серозного экссудата приводит к резкому усилению болевых ощущений, появляются симптомы интоксикации. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности.
4. Постперфоративная стадия – за счет давления гнойного секрета и его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое.
5. Репаративная стадия – воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.
Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальной подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на стадии острого евстахиита да и на всех остальных стадиях ОСО, придается восстановлению функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос, топические глюкокортикоиды эндоназально, продувание слуховой трубы по Полит­це­ру, катетеризация и т.д.). Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфунк­ции, а следовательно, и к острому среднему отиту, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т.д., ведущие к развитию воспаления в области глоточного устья слуховой трубы. В противном случае возможно развитие рецидивирующего среднего отита.
Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Микробиологические данные показывают, что далеко не во всех случаях при ОСО необходима антибактериальная терапия. Приблизи­тель­но в 33% всех ОСО бактериальный возбудитель не выявляется. Примерно у 20% пациентов с пневмококковым и 50% с гемофильным ОСО без применения антибиотиков наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха (табл. 1). Тем не менее поскольку ни клинически, ни микробиологически невозможно разграничить людей на две группы – тех, которым необходима антибактериальная терапия, и у кого высока вероятность спонтанного выздоровления – всем больным на 3 и 4 стадиях острого среднего отита рекомендован курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) системное применение антибиотиков рекомендовано и на 2–й стадии.
К одной из частых ошибок при лечении ОСО следует отнести переоценку роли ушных капель. Капли, содержащие салицилаты (холина салицилат), гормональные вещества (бетаметазон, дексаметазон) и местные анестетики (лидокаин) применимы при 2 и 3 стадиях острого отита, причем антибактериальный компонент комбинированых препаратов не способен оказать сколь­ко–ни­будь существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго, исключая ототоксические – фрамецитина сульфат, гентамицин, неомицин) для транстимпанального введения. С исключением ушных капель, содержащих аминогликозидные антибиотики, и капель, имеющих спиртовую основу, остаются только 3 формы, содержащие неототоксические антибиотики: рифампицин, ципрофлоксацин и норфлоксацин. Однако местное применение антибиотиков не подменяет системную антибактериальную терапию, поскольку в этом случае не оказывается воздействие на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, явившихся очагом инфекции.
Ведущими препаратами для эмпирической системной антибактериальной терапии ОСО, в амбулаторной практике остается амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллин–резистентных пневмококков (табл. 2); при аллергии на b–лактамные препараты допускается применение макролидов. При устойчивости к амоксициллину возбудителей и при персистирующем (рецидивирующем) среднем отите — считается оправданным использование амоксициллина, защищенного клавулановой кислотой или сульбактамом. Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона (1 раз в сутки в течение 3 дней).
Еще одной группой препаратов, широко используемых для антибиотикотерапии ОСО, являются фторхинолоны. Наибольшее распространение получил фторхинолоновый антибиотик II поколения ципрофлоксацин, долгие годы являвшийся «золотым стандартом» среди фторхинолонов в лечении бактериального воспаления дыхательных путей и уха.
Он имеет широкий спектр действия и активен как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, а также внутриклеточных возбудителей хламидий, чья роль в этиологии ОСО до сих пор не ясна (табл. 3). Ципрофлоксацин (Ифиципро® ОД) высокоэффективен против наиболее распространенных возбудителей острого и хронического отита, не вызывает перекрестной резистентности к другим антибиотикам, имеет выраженный постантибиотический эффект. Препарат ингибирует ДНК–гиразу бактерий, вследствие чего нарушается репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий. Он действует как на размножающихся бактерий, так и на находящихся в стадии покоя.
Спектр антибактериального действия ципрофлоксацина включает в себя грамотрицательные микроорганизмы: Esherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Pseudomonas spp., Brucella, Chlamidia spp., – и грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, St.agalactiae, Corynebacterium diphtheria, Listeria monocytogenes. Препарат активен и против синегнойной палочки.
Возможность сочетать системное применение ци­про­флоксацина (Ифиципро® ОД) с его местным транстимпанальным введением при перфоративной форме ОСО позволяет не только создавать высокую концентрацию препарата в среднем ухе, но и обеспечивать санацию источника инфекции в околоносовых пазухах, полости носа и носоглотке.
К применению респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по–прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами.
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО в США составляет 10–14 дней, в Велико­бри­тании – 5 дней, в Голландии – 6–7 дней. В России стан­дартным считается 7–дневный курс лечения. На­зна­­чение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24–48 ч.) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики и т.д. (в противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата). Снижение слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 нед. после полного исчезновения других клинических симптомов и сами по себе не требуют продолжения антибактериальной терапии.