Антибактериальная терапия при пневмонии презентация

1. Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра Детских болезней №1 СРС Тема. Антибактериальная терапия

Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра Детских болезней №1
СРС
Тема. Антибактериальная терапия пневмоний
Подготовила. Ст 4-078 гр ОМ Шуршенова А.
Проверила. Джабаева С.Е.
Караганда 2016

2. План

Введение
Классификация
Показания для госпитализации
Лечение пневмонии

3. Введение

Одним из самых тяжелых заболеваний дыхательной системы в детском возрасте
является, конечно, пневмония.
Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий
преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, вызываемый
бактериями, и проявляющийся разной степени выраженности симптомами:
— признаки интоксикации — ухудшение общего состояния, аппетита, лихорадка и
др.;
— локальными изменениями в легких при обследовании малыша;
— инфильтративными затемнениями на рентгенограммах, обусловленными
заполнением альвеол экссудатом (воспалительной жидкостью);
— кашлем;
— дыхательной недостаточностью
Заболеваемость пневмониями составляет в год около 15-20 на 1000 детей первых
трех лет жизни и примерно 5–6 случаев на 1000 детей старше 3 лет.
Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста
являются перинатальная патология, аспирационный синдром как следствие
синдрома рвот и срыгиваний, врожденные пороки сердца, рахит, другие
гиповитаминозы и дефицитные состояния, в том числе иммунодефициты.
Фактором, непосредственно предрасполагающим к развитию пневмонии, является
охлаждение ребенка.

4. Классификация

По условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные (домашние) и
нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные), у новорожденных – на
внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), последние также
могут быть внебольничными и нозокомиальными.
Вентиляционные пневмонии (ВП) – пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на
искусственной вентиляции легких (ИВЛ), – делят на ранние (пер вые 4 сут на ИВЛ) и
поздние (более 4 сут на ИВЛ).
По характеру клинико-рентгенологической картины выделяют очаговую, очаговосливную, долевую (крупозную), сегментарную и интерстициальную пневмонии.
Осложнения подразделяются на легочные – плеврит, легочная деструкция (абсцесс,
буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные – септический шок.

5. Показания для госпитализации

Дети первого полугодия жизни;
Дети всех возрастов с осложненным течением пневмонии;
С признаками гипоксии (ДН), дегидратацией;
С серьезной фоновой патологией;
При отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии
через 36-48 часов от начала лечения;
• По социальным показаниям.

6. Пневмонии у детей: лечение

• Схема лечения.
Обязательным при Пневмонии является назначение антибиотиков и
оксигенотерапия (при ДН II-III степени). Вспомогательное лечение:
режимные моменты, рекомендации по питанию, симптоматическое
(синдромальное) лечение.

7. Некоторые особенности выбора антибиотиков.

• Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение
не толь ко наиболее эффективного, но и максимально безопасного
препарата. При этом следует отдавать предпочтение препаратам для
перорального приема и имеющим детские лекарственные формы. При
назначении антибиотиков, особенно у детей в тяжелом состоянии,
следует обязательно оценивать функции почек и печени и при
необходимости корригировать возрастные дозы.

8. Критерии эффективности антибиотиков.

Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая
регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.
Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,5оС через 24–48 ч
при неосложненной и через 3–4 сут при осложненной пневмонии на фоне
улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти
сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.
Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после
указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза,
одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной
рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных
пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены
антибиотика не требует.
Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего
состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или
плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При
хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии.
Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

9. Вентиляционные пневмонии.

• При ранних ВП (без предшествующей антибиотикотерапии)
назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/
клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или
цефуроксим.
• Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются
альтернативными препаратами. При выборе антибиотика учитывается
предшествующая терапия.
• Если проведение ИВЛ начато с 3–4х суток пребывания в стационаре,
выбор антибиотика определяется алгоритмом его на значения при
нозокомиальных пневмониях .
• При поздних ВП назначают ингибиторозащищенные
антисинегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат,
пиперациллин/тазобактам) или цефалоспорины III–IV поколений с
антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с
аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Альтернативными
препаратами являются карбапенемы (имипенем, меропенем).

10. 11. Лечение у новорожденных

12.

Препарат
Путь
введения
Разовая доза (мг/кг)/интервал между введением
Масса
<1200 г
Дозы
антибиотиков для
лечения
пневмоний у
новорожденных:
Масса 12002000 г
Масса >2000 г
0-7 дней
>7 дней
0-7 дней
>7 дней
Ампициллин
Внутривенно,
в/мышечно
25/12 ч
25/12 ч
25/6-8 ч
25/8 ч
25/6 ч
Ампициллин/
клавуланат
внутривенно
30/12
30/12
30/12
30/12
30/8
Цефотаксим
Внутривенно,
в/мышечно
50/12 ч
50/12 ч
50/8 ч
50/12 ч
50/8 ч
Цефтазидим
Внутривенно,
в/мышечно
30-50/12 ч
30-50/8 ч
30-50/8 ч
30-50/8 ч
30-50/8 ч
Имипенем
Внутривенно
25/18-24 ч
25/12 ч
25/12 ч
25/12 ч
25/8 ч
Гентамицин
Внутривенно,
в/мышечно
2,5/18-24 ч
2,5/12-18 ч
2,5/12-18 ч
2,5/12 ч
2,5/8 ч
Амикацин
Внутривенно,
в/мышечно
7,5/18-24 ч
7,5/12-18 ч
7,5/8-12 ч
7,5/12 ч
7,5/8 ч
Нетилмицин
Внутривенно,
в/мышечно
2,5/18-24 ч
2,5/12 ч
2,5/8 ч
2,5/12 ч
2,5/8 ч
Ванкомицин
Внутривенно
15/18-36 ч
15/12-18 ч
15/8-12 ч
15/12 ч
15/8 ч
Эритромицин
Внутривенно,
внутрь
10/12 ч
10/12 ч
10/8 ч
10/12 ч
10/8 ч
Ко-тримоксазол (по
триметоприму)
Внутривенно,
внутрь
5/48 ч
5/48 ч
5/24 ч
5/48 ч
5/24 ч
Метронидазол
Внутривенно,
внутрь
7,5/48 ч
7,5/24 ч
7,5/12 ч
7,5/12 ч
15/12 ч

13.

14.

15. 16. Лечение пневмоний: симптоматическая терапия

Противовоспалительные препараты
Спазмолитические (папавериноподобное)
Антигистаминние препараты
Муколитические препараты
Противокашлевые препараты
Методы удаления мокроты: постуральный дренаж,
вибрационный массаж

17. Длительность лечения пневмоний

• Лечение неосложненных пневмоний: 7-10 дней
• Лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний – 14
дней
• Лечение осложненных , внутрибольничных пневмоний 14-21 день и более

Источник

Первый слайд презентации

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Рачина С.А., д.м.н.,
НИИ антимикробной химиотерапии,
Кафедра клинической фармакологии, Смоленск, Россия

Изображение слайда

Критерии выбора места лечения
Структура возбудителей
Стратегия антибактериальной терапии
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

Изображение слайда

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ( I )
Параметры Стратификация на группы
Индекс тяжести пневмонии ( PSI )
Демографические (возраст, пол, проживание в домах длит. ухода)
Сопутствующие заболевания
Физикальные признаки
Лабораторные и рентген. изменения
1. Fine M.J., et al. N Engl J Med 1 997;336 : 243-50; 2. Lim V.S., et al. Thorax 2003; 58 : 377-82
Класс риска I (<50 баллов ) – амбул.
Класс риска II (5 1-70 ) – амбул.
Класс риска III (71-90) – амб. или стац.
Класс риска IV (91-130) – стац.
Класс риска V (>130) – стац. (ОРИТ)
I группа ( 0-1 балл ) – амбул.
II группа (2 балла ) – амб. или стац.
III группа ( > 3 балла ) – стац.
* Не оценивается в CRB-65
Шкала CURB/ С RB -65
Нарушение сознания ( С onfusion )
Азот мочевины > 7 ммоль / л ( U rea ) *
Частота дыхания > 30/ мин ( R esp. rate )
АД сист. < 90 диаст. < 60 ( B lood pressure )
Возраст > 65 лет ( 65 )

Изображение слайда

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ( II )
Шкала SMART-COP/SMRT-CO Потребность в респир. поддержке и вазопрессорах
S АД сист. < 90 мм. рт. ст.
M Мультилобарная инфильтрация
A Альбумин в плазме <3,5 г / дл*
R Частота дыхания > 25/ мин ( < 50 лет ) > 30 / мин (>50 лет )
Т ЧСС > 1 25/ мин
С Нарушение сознания
O Оксигенация : PaO 2 * <70 мм рт ст или SpO 2 <94% или PaO 2/ FiO 2 <333 ( < 50 лет ) PaO 2 * <60 мм рт ст или SpO 2 <90% или PaO 2/ FiO 2 <250 (>50 лет )
P pH* артериальной крови < 7,35
Charles P.G.P., et al. Clin Infect Dis 2008; 47: 375-384
0-1 балл – Низкий риск
3-4 балла – Средний риск
(1 из 8)
5-6 баллов – Высокий риск
(1 из 3)
> 7 баллов – Очень высокий риск (2 из 3)
* Не оценивается в SMRT-CO

Изображение слайда

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ( III )
Шкала CAP-PIRO
P (Predispisition)
— ХОБЛ, иммуносупрессия — Возраст > 70 лет
I (Insult)
— Бактериемия — Мультилобарная инфильтрация
R (Response)
— Шок — Тяжелая гипоксемия
O (Organ failure)
— ОРДС — Острая почечная недостаточность
Rello J., et al. Crit Care Med 2009; 37: 456-462
0-1 балл – Низкий риск смерти
в ОРИТ (1 из 30)
3 балла – Средний риск смерти
в ОРИТ (1 из 8)
4 балла – Высокий риск смерти
в ОРИТ (2 из 5)
5-8 баллов – Очень высокий риск смерти в ОРИТ (3 из 4)
Интерпретация

Изображение слайда

ОГРАНИЧЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ШКАЛ
Не являются универсальным инструментом для определения прогноза и выбора места лечения
Недооценка тяжести у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний
Трудоемкость
Недостаточно изучены в российской популяции

Изображение слайда

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Клинические, лабораторные, рентгенологические данные тяжелого течения
Невозможность адекватного лечения и ухода в домашних условиях
Обязательные
Пожилой возраст
Клинически значимые хронические сопутствующие заболевания
Неэффективность стартовой АБТ
Желание пациента / членов семьи
Дополнительные

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

Реклама. Продолжение ниже

Изображение слайда

Частота выявления, среднее, %
Возбудитель
Амбулаторно
Стационар
ОРИТ
S.pneumoniae
38
27
28
M.pneumoniae
8
5
2
H.influenzae
13
6
7
C.pneumoniae
21
11
4
S.aureus
1,5
3
9
Enterobacteriaceae
0
4
9
P.aeruginosa
1
3
4
Legionella spp.
0
5
12
C.burnetii
1
4
7
Респиратор. вирусы
17
12
3
Не установлен
50
41
45
СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В ЕВРОПЕ
Welte T., et al. Thorax 2010: doi:10.1136/thx.2009.129502

Изображение слайда

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ТЯЖЕЛОЙ ВП В ЛПУ СМОЛЕНСКА*
%
N= 17
M.pneumoniae
S.pneumoniae
S.pneumoniae+ H.influenzae+ K.pneumoniae
K.pneumoniae+ Enterococcus spp.
E.coli
L.pneumophila
K.pneumoniae
K.pneumoniae+ E.coli
* ПЦР + культуральное исследование
С.А. Рачина, и др. Пульмонология 2011 ; № 1: 5-18.

Изображение слайда

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НЕТЯЖЕЛОЙ ВП В ЛПУ СМОЛЕНСКА*
%
N=109
M.pneumoniae
H.influenzae
S.pneumoniae
S.pneumoniae+ H.influenzae
M.pneumoniae+ H.influenzae
C.pneumoniae
Другие
* ПЦР + культуральное исследование
С.А. Рачина, и др. Пульмонология 2011 ; № 1: 5-18.

Изображение слайда

Данные анамнеза Возбудитель
ХОБЛ, курение H.influenzae S.pneumoniae
Алкоголизм S.pneumoniae K.pneumoniae S.aureus, анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз P.aeruginosa B.cepacia, S.aureus
ЭТИОЛОГИЯ ВП В РАЗНЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ
Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 20 10 г.

Изображение слайда

Окружающая среда Возбудитель
Системы кондиционирования L.pneumophila и охлаждения воздуха, недавнее проживание в гостинице
Вспышка заболевания в воинской S.pneumoniae части C.pneumoniae
M.pneumoniae
Эпидемия гриппа Вирус гриппа S.aureus S.pneumoniae
ЭТИОЛОГИЯ ВП В РАЗНЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ
Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 20 10 г.

Изображение слайда

Реклама. Продолжение ниже

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АБ ТЕРАПИИ ВП В СТАЦИОНАРЕ ( I )
Раннее начало АБ терапии (при тяжелой пневмонии – не позднее 1 ч с момента госпитализации)
Соответствие стартового режима АБ терапии рекомендациям / локальным протоколам или стандартам
Оценка эффективности стартового режима – через 48 ч с момента начала АБТ
Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 20 10 г.

Изображение слайда

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АБ ТЕРАПИИ ВП В СТАЦИОНАРЕ ( II )
При нетяжелой ВП предпочтительна ступенчатая АБТ *, при тяжелой – обязательно внутривенная стартовая терапия
Отмена АБТ — при положительной клинико-лабораторной динамике : — Температура <37,5 O C — Отсутствие интоксикации — Отсутствие признаков ДН ( ЧДД < 20/ мин ) — Отсутствие гнойной мокроты — Нормализация уровня лейкоцитов и лейк. Формулы — Отсутствие прогрессии при рентгенографии ОГК
Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 20 10 г.
* При госпитализации по немедицинским показаниям – возможен пероральный прием АБП

Изображение слайда

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭМПИРИЧЕСКОЙ АБ ТЕРАПИИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

Когда можно назначать бензилпенициллин и ампициллин ?
Нужна ли комбинация β -лактама c макролидом ?
Что лучше — β -лактам + /- макролид или респираторный фторхинолон ?
Какова “ ниша ” у эртапенема ?

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭМПИРИЧЕСКОЙ АБ ТЕРАПИИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОЙ АБТ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Waterer G.W., et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 183: 157-64
Автор Год N Популяция
Dudas, et al 2000 2963 Внеб. пневмония
Waterer, et al 200 1 225 Пневмок. бактериемия
Houck, et al 2001 10069 Внеб. пневмония
Brown, et al 200 3 44814 Внеб. пневмония
Martinez, et al 2003 409 Пневмок. бактериемия
Baddour, et al 2004 844 Пневмок. бактериемия
Weiss, et al 2004 95 Пневмок. бактериемия
Garcia Vazquez, et al 2005 1391 Внеб. пневмония
Metersky, et al 2007 2009 Пневмок. бактериемия
Lodise, et al 2007 261 Внеб. пневмония, PSI V класс
Rodriguez, et al 2007 270 Внеб. пневмония, шок
Tessmer, et al 2009 1854 Внеб. Пневмония
Restrepo, et al 2009 237 Внеб. пневмония, тяжелая
Martin-Loeches, et al 2009 218 Внеб. пневмония, интубация

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

N=4091

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

Vardakas K.Z., CMAJ 2008; 179: 1269-77
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП : ФТОРХИНОЛОНЫ VS ПРЕПАРАТЫ СРАВНЕНИЯ

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

Vardakas K.Z., CMAJ 2008; 179: 1269-77
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ ВП : ФТОРХИНОЛОНЫ VS ПРЕПАРАТЫ СРАВНЕНИЯ

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

Ewig S., et al Journal of Infection 201 1; 62: 218-225
ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП ?
N=4091

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

МОКСИФЛОКСАЦИН VS СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЭФФЕКТИВНОСТЬЮ АБТ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Wenisch C., et al Infection 20 06 ; 34: 190-5
%

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

Изображение слайда

Изображение для работы со слайдом

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ “ НИШИ ” ДЛЯ ЭРТАПЕНЕМА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Обитатели домов престарелых
Пожилые пациенты с высоким риском неблагоприятного прогноза и множественной сопутствующей патологией
Алкоголизм у пациентов без факторов риска инфицирования P.aeruginosa
Аспирационная пневмония / наличие факторов риска аспирации (неврологические заболевания, нарушение глотания)