Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей
Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова
Пневмония одно из наиболее cерьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей лекции рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.
Этиология и выбор антибактериальных препаратов
Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.Основу терапии ВП пневмонии составляют b-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды. Неэффективность начальной терапии b-лактамами, может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Myсoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в Таблице 1.
| Возраст | Наиболее частые возбудители | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
|---|---|---|---|
| Новорожденные | Стрептококк группы B, Enterobacteriaceae (E.coli и др.) | АМП + АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ + АГ | Цефотаксим + АГ + АМП |
| 1 — 3 мес | Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus | АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП + Макролид | ЦС II-III |
| 3 мес — 5 лет | Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae | Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид | Внутрь: ЦС-II, Эритромицин. Парентерально: АМП, ЦС II-III |
| > 5 лет | S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae | Внутрь: АМО, Макролид | Внутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пенициллин, ЦС II-III, Линкосамид |
| Осложненная ВП (плеврит, деструкция) | S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus | Парентерально: АМО/КК, АМП/СУЛ | Парентерально: ЦС II-IV, Цефазолин + АГ, Линкосамид + АГ, Карбапенем |
АГ аминогликозиды; АМП ампициллин; АМО амоксициллин; КК клавулановая кислота; СУЛ сульбактам;
ЦС: II-IV цефалоспорины II-IV поколений, II цефуроксим, III цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV цефепим.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.
S.руоgеnеs, Стрептококк группы B (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.
Н.influenzае: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II-IV. Резистентность к аминопенициллинам обусловлена продукцией b-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II-IV.
Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосамидам, цефалоспоринам.
Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистетны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.
Атипичные возбудители хламидии (С.trachomatis, С.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.
Путь введения антибиотиков
Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препаратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).
Длительность терапии
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7-10 дней. При ВП, вызванных атипичными возбудителями макролиды применяют в течение 14 дней.
| Типичные ошибки | Комментарии |
|---|---|
| Выбор препарата | |
| Гентамицин | Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка |
| Ампициллин внутрь | Низкая биодоступность при приеме внутрь |
| Ко-тримоксазол | Высокая резистентных S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов |
| Фторхинолоны | Детям противопоказаны |
| Сочетание антибиотиков с нистатином и/или антигистаминными препаратами | Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты |
| Длительность терапии | |
| Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности | Показания для замены антибиотиков:
|
| Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений | Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии |
Таблица 1. Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей.
| Препарат | Суточная доза внутрь | Кратность приема | Суточная доза парентерально | Кратность, способ введения | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 мес — 12 лет | >12 лет | 1 мес — 12 лет | > 12 лет | |||
| ПЕНИЦИЛЛИНЫ | ||||||
| Бензилпенициллин | — | 50-100 тыс. ЕД/кг/сут | 4-12 млн. ЕД/сут | в 4 введения в/в, в/м | ||
| Ампициллин | 30-50 мг/кг/сут* | 2-4 г/сут* | в 4 приема за 1 ч до еды | 50-100 мг/кг/сут | 2-8 г/сут | в 4 введения в/в, в/м |
| Амоксициллин | 30-60 мг/кг/сут | 1,5 г/сут | в 3 приема | |||
| Оксациллин | 40-60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/сут) | 2 г/сут** | в 3-4 приема | 200-300 мг/кг/сут | 4-12 г/сут | в 4-6 введений в/в, в/м |
| ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ | ||||||
| Амоксициллин/ клавуланат | 20-40 (по амоксициллину) мг/кг/сут | 1,5 (по амоксициллину) г/сут | в 3 приема, во время еды | разоваядоза 30 мг/кг | 3,6-4,8 г/сут | только в/в, до 3 мес в 3 введения, более старшим в 3-4 введения |
| Ампициллин/ сульбактам | 50 мг/кг/сут | 1,5 г/сут | в 2 приема | 150 мг/кг/сут | 6-12 г/сут | в 3-4 введения в/в, в/м |
| ЦЕФАЛОСПОРИНЫ | ||||||
| Цефазолин | — | 50-100 мг/кг/сут | 3-6 г/сут | в 2-3 введения в/в, в/м | ||
| Цефуроксим | 30-40 мг/кг/сут | 0,5-1,0 г/сут | в 2 приема, во время еды | 50-100 мг/кг/сут | 2,25-4,5 г/сут | в 3- введения в/в, в/м |
| Цефотаксим | — | 50-100 мг/кг/сут | 3-6 г/сут | в 2-3 введения в/в, в/м | ||
| Цефоперазон | — | 50-100 мг/кг/сут | 4-6 г/сут | в 2 введения в/в, в/м | ||
| Цефтриаксон | — | 50-75 мг/кг/сут | 1-2 г/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Цефепим | — | 50-100 мг/кг/сут | 2-4 г/сут | в 2 введения в/в, в/м | ||
| КАРБАПЕНЕМЫ | ||||||
| Имипенем | — | 60-100 мг/кг/сут | 2 г/сут | в 3-4 введения в/в | ||
| Меропенем | — | 60 мг/кг/сут | 2 г/сут | в 3-4 введения в/в, в/м | ||
| АМИНОГЛИКОЗИДЫ | ||||||
| Гентамицин | — | 6 мг/кг/сут | 6 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Нетилмицин | — | 6 мг/кг/сут | 6 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Амикацин | — | 15-20 мг/кг/сут | 15-20 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| МАКРОЛИДЫ | ||||||
| Эритромицин | 40-50 мг/кг/сут | 1-2 г/сут | в 3-4 приема натощак | 40-50 мг/кг/сут | 2-4 г/сут | в 3-4 введения в/в |
| Мидекамицин | 30-50 мг/кг/сут | 1,2 г/сут | в 3 приема | — | ||
| Спирамицин | 150 000 ЕД/кг/сут | 1,5-3,0 млн ЕД/сут | в 2-3 приема | — | 4,5-9 млн ЕД/сут | в 2 введения в/в |
| Рокситромицин | 8 мг/кг/сут | 0,3 г/сут | в 2 приема | — | ||
| Азитромицин | 3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или | 0,5 г/сут | в 1 прием | — | ||
| 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг | 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут | |||||
| Кларитромицин | 15 мг/кг/сут | 0,5-1,0 г/сут | в 2 приема | — | 1,0 г/сут | в 2 введения в/в |
| ЛИНКОСАМИДЫ ** | ||||||
| Линкомицин | 30-60 мг/кг/сут | 1,0-2,0 г/сут | в 3-4 приема | 10-20 мг/кг/сут | 1,2 г/сут | в 2-3 введения в/в, в/м |
| Клиндамицин | 10-25 мг/кг/сут | 0,6-1,8 г/сут | в 3-4 приема | 10-40 мг/кг/сут | 1,8-2,4 г/сут | в 3-4 введения в/в, в/м |
| ТЕТРАЦИКЛИНЫ | ||||||
| Доксициклин | — | 0,2 г/сут | в 1-2 приема | — | 0,2 г/сут | в 1-2 введения в/в |
* внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
** низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.
Литература
- Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова; Москва, 2000.
- Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2000; 2(1): 77-87.
- Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.
| © 2000-2009 НИИАХ СГМА | ||
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Детский доктор »» № 6, 2000
КОНСПЕКТ ВРАЧА
Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова
Пневмония — одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей публикации рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.
Этиология и выбор антибактериальных препаратов
Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.
Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II — Ш поколений) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в таблице.
| Возраст | Наиболее частые возбудители | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
| Новорожденные | Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli и др.) | АМП+АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ±АГ | Цефотаксим±АГ±АМП |
| 1 — 3 мес. | Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus | АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП+Макролид | ЦС II — III |
| 3 мес. — 5 лет | Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae | Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид | Внутрь: ЦС-П, Эритромицин Парентерально: АМП, ЦС II-III |
| >5 лет | S.pneumoniae M.pneumonie, C.pneumoni | Внутрь: АМО, Макролид | Внутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пеницилин, ЦС II – III, Линкосамид |
| Осложнения ВП (плеврит, деструкция) | S.pneumaniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus | Парентерально: АМО/КК, АМП/СУЛ | Парентерально: ЦС II – IV, Цефазолин+АГ, Линкосамид+АГ, Карбапенем |
АГ — аминогликозиды, АМП — ампициллин, АМО — амоксициллин, КК — клавулановая кислота, СУЛ — сульбактам, ЦС II — IV — цефалоспорины II — IV поколений: II — цефуроксим, III — цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV — цефепим
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.
S.pyogenes: стрептококк группы В (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.
H.influenzae: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II — IV. Резистентность к амино-пенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II — IV.
Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкоса-мидам, цефалоспоринам.
Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.
Атипичные возбудители — хламидии (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) — всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.
Путь введения антибиотиков
Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препа-ратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).
Длительность терапии
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7 — 10 дней.
При ВП, вызванных атипичными возбудителями, макролиды применяют в течение 14 дней.
Типичные ошибки при лечении внебольничной пневмонии
Типичные ошибки | Комментарии |
| Выбор препарата | |
| Гентамицин | Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка |
| Ампициллин внутрь | Низкая биодоступность при приеме внутрь |
| Ко-тримоксазол | Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов |
| Фторхинолоны | Детям противопоказаны |
| Сочетание антибиотиков с нистатином И/или антигистаминными препаратами | Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты |
Длительность терапии | |
Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности | Показания для замены антибиотиков: |
Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений | Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии |
Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова. Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии
Таблица.
Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей
Препарат | Суточная доза при приеме внутрь | Кратность приема | Суточная доза при парентеральном введении | Кратность, путь введения | ||
| 1 мес. — 12 лет | >12лет | 1 мес. — 12 лет | >12 лет | |||
ПЕНИЦИЛЛИНЫ | ||||||
| Бензилпенициллин | — | 50 — 100 тыс. ЕД/кг/сут | 4 — 12 млн. ЕД/сут | в 4 введения в/в, в/м | ||
| Ампициллин | 30 — 50 мг/кг/сут* | 2 — 4 г/сут* | в 4 приема за 1 ч до еды | 50 — 100 мг/кг/сут | 2 — 8 г/сут | в 4 введения в/в, в/м |
| Амоксициллин | 30 — 60 мг/кг/сут | 1,5 г/сут | в 3 приема | |||
| Оксациллин | 40 — 60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/ сут) | 2 г/сут** | в 3 — 4 приема | 200 — 300 мг/кг/сут | 4 — 12 г/сут | в 4 — 6 введений в/в, в/м |
ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ | ||||||
| Амоксициллин/ клавуланат | 20 — 40 мг/кг/сут (по амоксициллину) | 1,5 г/сут (по амоксициллину) | в 3 приема, во время еды | разовая доза 30 мг/кг | 3,6-4,8 г/сут | только в/в, до 3 мес. в 3 введения, более старшим в 3 – 4 введения |
| Ампициллин/ сульбактам | 50 мг/кг/сут | 1,5 г/сут | в 2 приема | 150 мг/кг/сут | 6 -12 г/сут | в 3 — 4 введения в/в, в/м |
| ЦЕФАЛОСПОРИНЫ | ||||||
| Цефазолин | — | 50 — 100 мг/кг/сут | 3 — 6 г/сут | В 2 – 3 введения в/в, в/м | ||
| Цефуроксим | 30 — 40 мг/кг/сут | 0,5 — 1,0 г/сут | в 2 приема, во время еды | 50 — 100 мг/кг/сут | 2,25 — 4,5 г/сут | в 3 введения в/в, в/м |
| Цефотаксим | — | 50 — 100 мг/кг/сут | 3 — 6 г/сут | в 2 — 3 введения в/в, в/м | ||
| Цефоперазон | — | 50 — 100 мг/кг/сут | 4 — 6 г/сут | в 2 введения в/в, в/м | ||
| Цефтриаксон | — | 50 — 75 мг/кг/сут | 1 — 2 г/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Цефепим | — | 50 — 100 мг/кг/сут | 2 — 4 г/сут | в 2 введения в/в, в/м | ||
КАРБАПЕНЕМЫ | ||||||
| Имипенем | — | 60 — 100 мг/кг/сут | 2 г/сут | в 3 — 4 введения в/в | ||
| Меропенем | — | 60 мг/кг/сут | 2 г/сут | в 3 — 4 введения в/в, в/м | ||
АМИНОГЛИКОЗИДЫ | ||||||
| Гентамицин | — | 6 мг/кг/сут | 6 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Нетилмицин | — | 6 мг/кг/сут | 6 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Амикацин | — | 15 — 20 мг/кг/сут | 15 — 20 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
МАКРОЛИДЫ | ||||||
| Эритромицин | 40 — 50 мг/кг/сут | 1 — 2 г/сут | в 3 — 4 приема натощак | 40 — 50 мг/кг/сут | 2 — 4 г/сут | в 3 — 4 введения в/в |
| Мидекамицин | 30 — 50 мг/кг/сут | 1,2 г/сут | в 3 приема | — | ||
| Спирамицин | 150 000 ЕД/кг/сут | 1,5 — 3,0 млн ЕД/сут | в 2 — 3 приема | — | 4,5 — 9 млн ЕД/сут | в 2 введения в/в |
| Рокситромицин | 8 мг/кг/сут | 0,3 г/сут | в 2 приема | — | ||
| Азитромицин | 3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг | 0,5 г/сут, 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут | в 1 прием | — | ||
| Кларитромицин | 15 мг/кг/сут | 0,5 — 1,0 г/сут | в 2 приема | — | 1,0 г/сут | в 2 введения в/в |
ЛИНКОСАМИДЫ** | ||||||
| Линкомицин | 30 — 60 мг/кг/сут | 1,0 — 2,0 г/сут | в 3 — 4 приема | 10 — 20 мг/кг/сут | 1,2 г/сут | в 2 — 3 введения в/в, в/м |
| Клиндамицин | 10 — 25 мг/кг/сут | 0,6 — 1,8 г/сут | в 3 — 4 приема | 10 — 40 мг/кг/сут | 1,8 — 2,4 г/сут | в 3 — 4 введения в/в, в/м |
ТЕТРАЦИКЛИНЫ | ||||||
| Доксициклин | — | 0,2 г/сут | в 1 — 2 приема | — | 0,2 г/сут | в 1 — 2 введения в/в |
* — внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
** — низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.
Литература
1. Антибактериальная терапия. — Практическое руководство./ Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2000.
2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. — Пособие для врачей. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000. Т.2(1).- с. 77 — 87.
3. Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова
Пневмония одно из наиболее cерьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей лекции рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.
Этиология и выбор антибактериальных препаратов
Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.Основу терапии ВП пневмонии составляют b-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды. Неэффективность начальной терапии b-лактамами, может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Myсoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в Таблице 1.
| Возраст | Наиболее частые возбудители | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
|---|---|---|---|
| Новорожденные | Стрептококк группы B, Enterobacteriaceae (E.coli и др.) | АМП + АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ + АГ | Цефотаксим + АГ + АМП |
| 1 — 3 мес | Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus | АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП + Макролид | ЦС II-III |
| 3 мес — 5 лет | Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae | Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид | Внутрь: ЦС-II, Эритромицин. Парентерально: АМП, ЦС II-III |
| > 5 лет | S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae | Внутрь: АМО, Макролид | Внутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пенициллин, ЦС II-III, Линкосамид |
| Осложненная ВП (плеврит, деструкция) | S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus | Парентерально: АМО/КК, АМП/СУЛ | Парентерально: ЦС II-IV, Цефазолин + АГ, Линкосамид + АГ, Карбапенем |
АГ аминогликозиды; АМП ампициллин; АМО амоксициллин; КК клавулановая кислота; СУЛ сульбактам;
ЦС: II-IV цефалоспорины II-IV поколений, II цефуроксим, III цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV цефепим.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.
S.руоgеnеs, Стрептококк группы B (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.
Н.influenzае: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II-IV. Резистентность к аминопенициллинам обусловлена продукцией b-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II-IV.
Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосамидам, цефалоспоринам.
Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистетны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.
Атипичные возбудители хламидии (С.trachomatis, С.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.
Путь введения антибиотиков
Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препаратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).
Длительность терапии
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7-10 дней. При ВП, вызванных атипичными возбудителями макролиды применяют в течение 14 дней.
| Типичные ошибки | Комментарии |
|---|---|
| Выбор препарата | |
| Гентамицин | Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка |
| Ампициллин внутрь | Низкая биодоступность при приеме внутрь |
| Ко-тримоксазол | Высокая резистентных S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов |
| Фторхинолоны | Детям противопоказаны |
| Сочетание антибиотиков с нистатином и/или антигистаминными препаратами | Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты |
| Длительность терапии | |
| Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности | Показания для замены антибиотиков:
|
| Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений | Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии |
Таблица 1. Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей.
| Препарат | Суточная доза внутрь | Кратность приема | Суточная доза парентерально | Кратность, способ введения | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 мес — 12 лет | >12 лет | 1 мес — 12 лет | > 12 лет | |||
| ПЕНИЦИЛЛИНЫ | ||||||
| Бензилпенициллин | — | 50-100 тыс. ЕД/кг/сут | 4-12 млн. ЕД/сут | в 4 введения в/в, в/м | ||
| Ампициллин | 30-50 мг/кг/сут* | 2-4 г/сут* | в 4 приема за 1 ч до еды | 50-100 мг/кг/сут | 2-8 г/сут | в 4 введения в/в, в/м |
| Амоксициллин | 30-60 мг/кг/сут | 1,5 г/сут | в 3 приема | |||
| Оксациллин | 40-60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/сут) | 2 г/сут** | в 3-4 приема | 200-300 мг/кг/сут | 4-12 г/сут | в 4-6 введений в/в, в/м |
| ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ | ||||||
| Амоксициллин/ клавуланат | 20-40 (по амоксициллину) мг/кг/сут | 1,5 (по амоксициллину) г/сут | в 3 приема, во время еды | разоваядоза 30 мг/кг | 3,6-4,8 г/сут | только в/в, до 3 мес в 3 введения, более старшим в 3-4 введения |
| Ампициллин/ сульбактам | 50 мг/кг/сут | 1,5 г/сут | в 2 приема | 150 мг/кг/сут | 6-12 г/сут | в 3-4 введения в/в, в/м |
| ЦЕФАЛОСПОРИНЫ | ||||||
| Цефазолин | — | 50-100 мг/кг/сут | 3-6 г/сут | в 2-3 введения в/в, в/м | ||
| Цефуроксим | 30-40 мг/кг/сут | 0,5-1,0 г/сут | в 2 приема, во время еды | 50-100 мг/кг/сут | 2,25-4,5 г/сут | в 3- введения в/в, в/м |
| Цефотаксим | — | 50-100 мг/кг/сут | 3-6 г/сут | в 2-3 введения в/в, в/м | ||
| Цефоперазон | — | 50-100 мг/кг/сут | 4-6 г/сут | в 2 введения в/в, в/м | ||
| Цефтриаксон | — | 50-75 мг/кг/сут | 1-2 г/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Цефепим | — | 50-100 мг/кг/сут | 2-4 г/сут | в 2 введения в/в, в/м | ||
| КАРБАПЕНЕМЫ | ||||||
| Имипенем | — | 60-100 мг/кг/сут | 2 г/сут | в 3-4 введения в/в | ||
| Меропенем | — | 60 мг/кг/сут | 2 г/сут | в 3-4 введения в/в, в/м | ||
| АМИНОГЛИКОЗИДЫ | ||||||
| Гентамицин | — | 6 мг/кг/сут | 6 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Нетилмицин | — | 6 мг/кг/сут | 6 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Амикацин | — | 15-20 мг/кг/сут | 15-20 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| МАКРОЛИДЫ | ||||||
| Эритромицин | 40-50 мг/кг/сут | 1-2 г/сут | в 3-4 приема натощак | 40-50 мг/кг/сут | 2-4 г/сут | в 3-4 введения в/в |
| Мидекамицин | 30-50 мг/кг/сут | 1,2 г/сут | в 3 приема | — | ||
| Спирамицин | 150 000 ЕД/кг/сут | 1,5-3,0 млн ЕД/сут | в 2-3 приема | — | 4,5-9 млн ЕД/сут | в 2 введения в/в |
| Рокситромицин | 8 мг/кг/сут | 0,3 г/сут | в 2 приема | — | ||
| Азитромицин | 3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или | 0,5 г/сут | в 1 прием | — | ||
| 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг | 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут | |||||
| Кларитромицин | 15 мг/кг/сут | 0,5-1,0 г/сут | в 2 приема | — | 1,0 г/сут | в 2 введения в/в |
| ЛИНКОСАМИДЫ ** | ||||||
| Линкомицин | 30-60 мг/кг/сут | 1,0-2,0 г/сут | в 3-4 приема | 10-20 мг/кг/сут | 1,2 г/сут | в 2-3 введения в/в, в/м |
| Клиндамицин | 10-25 мг/кг/сут | 0,6-1,8 г/сут | в 3-4 приема | 10-40 мг/кг/сут | 1,8-2,4 г/сут | в 3-4 введения в/в, в/м |
| ТЕТРАЦИКЛИНЫ | ||||||
| Доксициклин | — | 0,2 г/сут | в 1-2 приема | — | 0,2 г/сут | в 1-2 введения в/в |
* внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
** низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.
Литература
- Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова; Москва, 2000.
- Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2000; 2(1): 77-87.
- Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.
| © 2000-2009 НИИАХ СГМА | ||
Источник
