Антибиотики при экссудативного среднего отит

Воспалительные заболевания среднего уха являются важной клинической и социальной проблемой. Это связанно с их распространённостью среди всех возрастных категорий, несвоевременным обращением к ЛОР врачу и частыми попытками самолечения, значительно увеличивающими риск внутричерепных осложнений и необратимого снижения слуха различной степени тяжести.

Грамотно подобранные антибиотики при отите, процедуры, улучшающие дренажную функцию слуховой трубы, ликвидация очагов первичной и хронической инфекции, спровоцировавшей воспаление, квалифицированная хирургическая помощь (при необходимости), позволяют свести к минимуму количество опасных для жизни и здоровья последствий.

Причины воспаления

Частота данной патологии, тяжесть течения и многообразие механизмов развития обусловлены анатомическими и физиологическими особенностями.

У взрослых слуховая труба имеет относительно больший просвет, нежели у детей, и располагается выше носа под углом 45 градусов по отношению к уху. Она открывается в носоглотку на уровне нижней носовой раковины.
При широком открытии рта, глотании и зевании устье трубы открывается, что является предрасполагающим фактором к распространению инфекции из полости носа или горла.
Гипертрофия трубных и глоточных миндалин также затрудняет нормальную вентиляцию барабанной полости и может стать причиной серьёзного воспалительного процесса.

Для отитов фактором риска также служит: общая сенсибилизация организма, хронические тонзиллиты, гаймориты и риниты, у детей — аденоидные вегетации.

Воспалительный процесс, как правило, ассоциирован с бактериальной флорой, реже причиной являются грибки или вирусы.

Поэтому, антибиотики при отите у взрослых и детей составляют основу лечения. Начальный курс проводится эмпирически, противомикробными средствами широкого спектра действия, охватывающими весь диапазон предполагаемых возбудителей (пневмо-, стрепто- и стафилококки, гемофильная палочка).

Дальнейшая корректировка, в случае необходимости продления терапии, основывается на результатах посевов флоры на чувствительность. Длительность лечения зависит от тяжести воспалительного процесса, состояния иммунной системы, наличия осложнений и сопутствующих патологий.

Классификация

По длительности течения:

острый отит — до трёх недель;
подострый — от трёх недель до трёх месяцев;
хронический — свыше трёх месяцев.

По типу воспалительного процесса:

экссудативный;
гнойный.

По локализации воспаления:

наружный отит;
средний отит.

Также могут присоединяться:

мирингит (поражается барабанная перепонка);
мастоидит (воспаляется сосцевидный отросток);
лабиринтит (присоединяется поражение внутреннего уха).

Основные осложнения

внутривисочные (разрыв барабанной перепонки, нейросенсорная тугоухость — по типу поражения звукопроводящего аппарата, тимпаносклероз, паралич лицевого нерва);
внутричерепные (менингит, эпидуральный абсцесс, субдуральные эмпиемы, отогенные энцефалиты, абсцесс мозга, тромбоз латерального синуса, отогенная водянка головного мозга).

Как правило, воспалительный процесс затрагивает барабанную полость, слуховую трубу и сосцевидный отросток. Поражение структур может быть комбинированным, поэтому при выставлении диагноза учитывают преимущественную локализацию патологии в том или ином отделе.

Рассмотрим методы лечения заболевания в зависимости от его установленной формы.

Антибактериальная терапия экссудативной формы среднего отита

Заболевание проявляется стойким серозным воспалительным процессом, поражающим слизистую оболочку слуховой трубы и барабанную перепонку.

Антибиотики при болях в ухе у взрослого, назначенные на ранних стадиях воспаления (до появления перфорации), помогают предупредить дальнейшее прогрессирование патологического процесса и избежать необратимого нарушения слуха.

Четыре стадии заболевания

Катаральная стадия (евстахиит). Клинически проявляется лёгким шумом в ушах и невыраженной тугоухостью.
При секреторной фазе в барабанной полости накапливается слизь. Больные предъявляют жалобы на чувство распирания и давления в ухе, ощущение переливающейся жидкости в ушах при наклонах и поворотах головы.
В мукозной стадии секрет становится вязким и густым. Выражены симптомы тугоухости. При перфорации перепонки, из уха выделяется клейкое, липкое содержимое, тянущееся за ватной палочкой.
В фиброзную стадию наблюдается выраженное необратимое снижение слуха, формируется адгезивный средний отит.

Читайте также: Как принимать пробиотики при приеме антибиотиков и какие лучше

Лечение отита антибиотиками у взрослых, сопровождающегося экссудативным воспалением

Терапию начинают с восстановления проходимости и нормального функционирования трубы. Используют метод продувания ушей по Политцеру или с использованием катетера. Проводят массаж барабанной перепонки по Зиглю.

Продувание уха Продувание слухового прохода по методу Политцера

Во время процедуры через катетер вводят гормональные препараты (гидрокортизон®), антибиотики, ферментные средства (трипсин®, химотрипсин®). Эффективно назначение электрофореза с лидазой® или протеолитическими ферментами.

Обязательным компонентом лечения являются общая антигистаминная терапия и применение сосудосуживающих капель в носовые ходы.

Показаны общеукрепляющие мероприятия: витаминотерапия, использование иммунокорректоров (полиоксидоний®).

Антибиотики при ушной боли у взрослого используются системно и местно.

Препаратами выбора для системного назначения считают пенициллины с расширенным спектром действия (Ампициллин® и Амоксициллин®) и ингибиторозащищенные (Амоксициллина/клавуланат®, Ампициллин/сульбактам®).
Ампициллин® для перорального использования назначают по 500 мг, четыре раза в сутки. При внутривенном введении — до 6 г, за четыре введения.

Амоксициллин® при отите у взрослых

Амоксициллин® принимают по 500 мг каждые 8 часов. При выраженности воспалительного процесса по 1 г три раза в сутки.

Лечение беременных проводится строго под наблюдением врача.

Амоксиклав®

Амоксиклав® применяют в дозировке от 375 до 625 мг каждые восемь часов, либо по 1 г два раза в сутки (предпочтительно употребление во время приёма пищи).

Для тяжёлых форм заболевания амоксиклав® при отите у взрослых применяют парентеральным введением из расчёта 1.2-2.4 г три раза в день.

Антибиотики при наружном отите

Под этим термином подразумевают воспалительное поражение наружной части слухового прохода. Заболеванию, как правило, предшествуют травма или попадание в ухо воды.

Основными симптомами служат: резкая ушная и головная боль, зуд и жжение кожи, неприятный гнойный запах, наличие патологического отделяемого.

При прогрессировании инфекционного процесса возможно полное перекрытие слухового прохода с дальнейшим распространением воспаления внутрь.

Диагностика основана на данных клинического осмотра, жалобах и результатах анализов.

В крови характерны признаки бактериального воспаления (чаще всего): ускоренная скорость оседания эритроцитов, лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом формулы влево. При наличии аллергического компонента, диагностируется эозинофиллия (чаще при хронической форме).

Основные принципы терапии

Лечение включает гигиенический уход за слуховым проходом. Введение антибиотиков в ухо при отите комбинируют со стероидными каплями. При выраженном патологическом процессе, с тенденцией к углублению воспаления и вовлечения прилежащих анатомических структур, показана системная антибактериальная терапия.

Амоксиклав® при отите назначается в стандартных дозировках.
При резистентной к бета-лактамам флоре или наличию синегнойной палочки, назначают фторхинолоны (Ципрофлоксацин®, Норфлоксацин®).
Амоксициллин® при наружном отите назначают по 1000 мг каждые восемь часов.

Антибиотики при остром гнойном среднем отите

Воспалительно-инфекционный процесс охватывает слизистую оболочку барабанной полости и поражает анатомические структуры среднего уха. Антибиотики для ушей следует назначать с первых часов острого воспаления.

Рассмотрим 3 стадии заболевания.

1. Неперфоративная

Сопровождается выраженным болевым синдромом, общей интоксикацией, когнитивной тугоухостью. Боли в ухе резкие, интенсивные, иррадиирующие в височную область, неуклонно прогрессирующие. Это связано с накоплением в барабанной полости патологического экссудата и раздражением рецепторов языкоглоточного и тройничного нерва. Нарушается общее состояние больного, возможен подъём температуры до 38-39 градусов.

Лечение включает:

противомикробную терапию (пенициллинами, цефалоспоринами второго поколения, макролидами);
антигистаминные препараты (Лоратадин®, Эриус®, Диазолин®);
деконгестанты (применяют производные оксиметазолина и ксилометазолина);
местную противовоспалительную терапию в нос (биопарокс® — снят с продажи, ИРС — 19®) и ухо (Отинум®, Отипакс®, борный, фурациллиновый спирт).

Азитромицин® при отите в неперфоративной стадии

Макролид. Рекомендовано его назначение при возникновении аллергии на бета-лактамные препараты или наличии противопоказаний к их применению. Используется при заболеваниях легкой степени.

Азитромицин 3 капсулы по 500 мг от ПРОМЕД

Применяется в суточной дозе 500 мг в течении трёх — пяти дней. Рекомендовано употребление за час до приёма пищи.

Читайте также: Инструкция по применению Азитромицина®

Хирургическое лечение

Парацентез барабанной перепонки Схематичное изображение действий при паранцетезе (проколе) барабанной перепонки.

Парацентез барабанной перепонки назначается по показаниям:

болезнь протекает более трёх суток;
выражена общая интоксикация (менингизм, судорожный синдром, высокая лихорадка, сильный болевой синдром);
выбухание барабанной перепонки, сглаженность опознавательных пунктов при проведении отоскопии.

Парацентезом называют проведение прокола барабанной перепонки, с последующим отсосом патологической жидкости через иглу из полости среднего уха.

Миринготомию проводят, как правило, после парацентеза. Процедура включает рассечение перепонки, с удалением из полости продуктов патологической секреции. Полость промывают антибиотиками.

2. Перфоративная

Разрыв барабанной перепонки сопровождается отореей, уменьшением, вплоть до исчезновения, болевого синдрома, улучшением самочувствия, сохраняющейся тугоухостью. Гноетечение может сохранятся до пяти дней.

Противомикробная терапия назначается по показаниям.

Капли при отите у взрослых с антибиотиком эффективные в перфоративной стадии

Антибактериальные капли на водной основе закапываются в уши после проведения сухого туалета наружного слухового прохода:

Анауран®.
Отофа®.
Полидекса®.
Эффективные антибиотики при гнойном отите для взрослых при высевании синегнойной палочки (Нормакс®, Ципромед®).

Комбинированные аэрозольные препараты окситетрациклина и гормональных веществ:

Оксициклозоль®.
Левовинизоль®.
Винизоль®.

Местные средства с противовоспалительным действием, в носовые ходы:

ИРС – 19®.
Ринофлуимуцил®.

Сосудосуживающие капли:

Називин®.
Назол®.
Ринорус®.
Отривин®.
Тизин®.

Читайте далее: 9 первоклассных ушных капель с антибиотиком для взрослых и детей

3. Репаративная

Характеризуется рубцеванием повреждённой части барабанной перепонки и полным исчезновением отореи и болевых ощущений. Самочувствие больного нормализируется, постепенно возвращается слух.

Для ускорения выздоровления применяют продувание и катетеризацию слуховых труб, пневмомассаж барабанной перепонки. Эффективно назначение физиотерапии УВЧ, электрофореза с лидазой — эндаурально.

Основные антибиотики при отите

Часто антибиотики при отите среднего уха у взрослых и детей принимаются без учета данных антибиотикограммы, в недостаточной разовой и суточной дозе, слишком коротким курсом, что приводит к переходу процесса в хроническую стадию, рецидивам или развитию тяжёлых осложнений.

Ответ на вопрос: какие антибиотики принимать при отите уха у взрослых? — основывается на принципах рациональности и обоснованности противомикробной терапии. Препараты для стартового эмпирического лечения выбирают с учётом основных возбудителей. Предпочтение отдаётся полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия. Амоксиклав® при отите, является препаратом выбора.

Также эффективны:

Оксациллин®, Ампициллин®, Метициллин®;
Цефалоспорины второго поколения (Цефуроксим®).

Ототоксические антибиотики при отите полностью исключаются.

При наличии аллергических реакций на бета-лактамные средства, назначают некоторые макролиды (Сумамед®, Рокситромицин®).

Курс лечения составляет 10-14 дней, один препарат рекомендовано использовать 7-10 дней. При необходимости продлить терапию, проводится обязательная смена препарата.

Ципрофлоксацин применяется только при наружном отите, а также в случаях, когда воспаление вызвано синегнойной палочкой.

Дополнительные методы терапии отитов

Комплексное лечение включает назначение гаммаглобулина, рибонуклеазы, лейкоцитарного интерферона (интраназально).

Эффективен лекарственный носоушный электрофорез с лекарственными препаратами.

Проводится противовоспалительная терапия, санация верхних дыхательных путей, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия.

Антродренаж и антротомия, с введением в ушную полость лекарств, проводятся при отсутствии положительной динамики от применяемой терапии.

Ознакомьтесь с нашей статьей про антибиотики при лор-заболеваниях.

Об авторе
Недавние публикации

Врач инфекционист высшей категории с большим опытом работы.
Специалист в области терапии инфекционных заболеваний различной этиологии, методах лабораторной диагностики биоматериала.

Источник

Острый средний отит (ОСО) является наиболее частой бактериальной инфекцией у детей (1). Однако частота выявления ОСО в России гораздо ниже, чем за рубежом. Если по зарубежным данным на первом году жизни ОСО переносят от 21 до 62% детей, то в России – 3%.

В течение первых пяти лет жизни в США и Западной Европе более 90% детей переносят хотя бы один раз ОСО, а у нас только 20%. Все это указывает на низкую выявляемость ОСО у детей, так как маловероятно, чтобы существовали какие-либо объективные причины, обуславливающие такие большие различия.

Средний отит является одной из ведущих причин для назначения антибиотиков, нередко необоснованного. Во Франции ежегодно выписывается более 3 миллионов, а в США около 30 миллионов рецептов на антибиотики по поводу острого среднего отита (2).

Несмотря на огромное количество исследований по изучению среднего отита, ряд вопросов до сих пор остается неразрешенным или по ним имеются противоречивые суждения. Ниже мы остановимся только на некоторых из них.

Этиология острого среднего отита

Это один из первых вопросов, который должен задавать себе педиатр и отоларинголог, так как от этого зависит решение о назначении антибиотиков. Три основные группы заболеваний, которые необходимо дифференцировать, – бактериальные, вирусные и аллергические (3).

К сожалению, по клиническим признакам нельзя установить этиологию ОСО. Из бактериальных возбудителей наиболее значимыми являются, прежде всего, пневмококки, далее следуют нетипируемые гемофилы и моракселлы. В последние годы появляется все больше сообщений об этиологической роли Chlamydia pneumoniae и РС-вируса. Это открывает новые возможности профилактики и лечения ОСО. Но, тем не менее, при выборе антибактериальной терапии по-прежнему следует ориентироваться на пневмококки и гемофилы.

Антибиотики при среднем отите

Для специалистов, которые занимаются вопросами среднего отита у детей, ответ на этот вопрос является одним из наиболее сложных. С одной стороны, имеются публикации о том, что антибиотики не оказывают влияния на разрешение среднего отита.

Результаты метаанализа 33 рандомизированных исследований у 5400 детей, проведенного в 1994 году Rosenfeld с соавт., показали, что применение антибиотиков повышает частоту разрешения ОСО на 13,7% (4). По мнению этих авторов, антибиотики оказывают умеренное, но достоверно положительное влияние на течение ОСО.

В реальной клинической ситуации необходимо также учитывать вероятность развития осложнений ОСО. Так как после любой острой инфекции, особенно если ее очаг сохраняется, возможен переход в хроническую форму с развитием деструктивных процессов в тканях.

Инфекция может не ограничиваться локально, а вовлекать по протяжению соседние структуры и являться причиной развития метастатических очагов и сепсиса. Локальными осложнениями ОСО являются перфорация барабанной перепонки, холеастотома, адгезия слуховых косточек или их деструкция, лабиринтит. К «внеушным» осложнениям относятся антрит и мастоидит, абсцесс мозга, менингоэнцефалит, субдуральный абсцесс и др. Летальность у пациентов с внутричерепными осложнениями составляет 18,6% (1).

До эры антибиотиков только внутричерепные осложнения развивались примерно в 2% случаев ОСО, в настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже – 0,04–0,15%. После начала применения антибиотиков в Швеции частота мастоидитов снизилась с 17% почти до нуля (5). На каких весах мы можем взвесить риск вероятности развития осложнений?

Антибиотики при персистирующем среднем отите

Под персистирующим средним отитом понимают сохранение симптомов отита после 1–2 курсов эмпирической антибактериальной терапии (6). Несмотря на применение антибиотиков, активных in vitro против выделенных из среднего уха микроорганизмов, в 28% случаев не отмечается клиническое выздоровление.

Это свидетельствует о том, что помимо чисто инфекционных, следует учитывать и пытаться воздействовать на другие факторы, способствующие поддержанию воспалительного процесса. Наибольший процент неудач при персистирующем среднем отите отмечен при использовании ко-тримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Наиболее эффективным антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (12% неудач) (6).

Антибиотики при экссудативном среднем отите

Наличие экссудата в полости среднего уха без наличия каких-либо других локальных или общих симптомов инфекции является одной из частых причин необоснованного назначения антибиотиков, так как они неэффективны при данной форме отита. Однако участие бактерий в его развитии не исключается. В стерильной, при посеве, жидкости среднего уха (ЖСУ), полученной у детей с экссудативным средним отитом (ЭСО), обнаруживается ДНК патогенных бактерий (7).

Оставались сомнения в том, не являлась ли эта ДНК «окаменевшим остатком». Для подтверждения того, что ДНК получена из жизнеспособных бактерий было проведено определение в стерильных образцах ЖСУ информационной РНК, которая имеет очень короткий период полужизни (секунды-минуты), и ее синтез может происходить только в интактных микроорганизмах (8).

При исследовании 93 образцов ЖСУ гемофильная палочка была выделена у 11,8% детей, что подтверждалось ПЦР и-РНК. В 31,2% образцов была выявлена ДНК и и-РНК гемофильной палочки, что свидетельствует о наличии живых, метаболически активных, интактных возбудителей в некоторых «стерильных» образцах ЖСУ. Возможно, это связано с образованием бактериальной биопленки. В целом с помощью всех методов H.influenzae выявлена в 43% случаев.

Антибактериальная терапия, ввиду низкой эффективности, проводится очень редко, прежде всего, в тех случаях, где имеется снижение слуха после наблюдения за ребёнком в течение не менее 3 месяцев. Наиболее эффективным является применение амоксициллина/клавуланата, что было доказано в контролируемых клинических исследованиях (9).

Условия эффективности антибиотиков при ОСО

В настоящее время достаточно чётко сформулированы три условия эффективности антибиотиков при ОСО: чувствительность возбудителя к антибиотику; концентрация антибиотика в ЖСУ и сыворотке крови выше МПК возбудителя; сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50% времени между приёмами препарата, что обеспечивает 80–85% эффективность (10).

Пероральными препаратами, обеспечивающими все три условия, являются амоксициллин и амоксициллин-клавуланат. Из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая II–III поколение, амоксициллин является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков. Альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективности терапии, может быть амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон (внутримышечно, 1–3 инъекции).

Длительность антибактериальной терапии

В последнее время пересмотрены взгляды на длительность антибактериальной терапии у детей с ОСО. Согласно последним рекомендациям Американской академии педиатрии (1998) антибиотики рекомендуют применять у детей в течение 5–7 дней (11). Это совпадает с европейской точкой зрения, ибо ранее в США антибиотики рекомендовали принимать в течение 10–14 дней.

Альтернативы антибиотикам

Наиболее реальным является внедрение недавно разработанной конъюгированной пневмококковой вакцины. В настоящее время проводятся ее клинические испытания. Однако внедрение такой вакцины в нашей стране должно опираться на отечественные данные о серотипах S.pneumoniae, вызывающих ОСО.

Пока, к сожалению, таких сведений практически нет. Наряду с вакцинацией, альтернативой антибиотикам потенциально могут быть фитопрепараты и даже гомеопатические средства.

Но следует твердо помнить, что эффективность любых лекарственных средств должна быть доказана в контролируемых клинических испытаниях (рандомизированных, сравнительных, для отита – обязательно двойных слепых, с достаточной статистической мощностью).

О том, что возможны альтернативы антибиотикам, говорит следующий пример. Показано, что ксилит (ксилитол), природный 5-атомный спирт, ингибирует in vitro Streptococcus mutans и S.pneumoniae. Использование жевательной резинки (5 раз в день) с ксилитом на 1/3 уменьшает частоту ОСО (12).

Ошибки при лечении среднего отита

Ниже мы попытались обобщить наиболее типичные недочеты, которые встречаются при лечении среднего отита:

попытка заменить прием антибиотиков внутрь ушными каплями;
назначение антибиотиков, неадекватных по спектру (оксациллин, ампиокс, эритромицин, гентамицин, сульфаниламиды);
назначение потенциально токсичных антибиотиков (ко-тримоксазол, линкомицин, хлорамфеникол);
введение антибиотиков (пенициллин, ампициллин, ампиокс, линкомицин и др.) внутримышечно*, а не прием внутрь назначение препаратов с недоказанной эффективностью (иммуномодуляторы и др.), препаратов «прикрытия» (нистатина);
назначение физиотерапевтических процедур (УВЧ, СВЧ и др.) с недоказанной эффективностью ;
катетеризация слуховых труб с введением лекарственных средств.

Заключение

Таким образом, можно сформулировать принципы разумного применения антибиотиков при среднем отите:

дифференцировать ОСО и ЭСО;
диагноз ОСО требует подтверждения наличия выпота в среднем ухе в сочетании с острыми местными проявлениями и общими симптомами;
антибиотики показаны только при ОСО, но не должны широко применяться при ЭСО;
антибиотикопрофилактика может рассматриваться только у пациентов с рецидивирующим ОСО: 3 и более эпизода за 6 месяцев или 4 и более эпизода за 12 месяцев.

Источник