Антибиотики при пневмонии и алкоголь

Всеобщее заблуждение

Британские врачи попытались выяснить, что же думают пациенты клиник о взаимодействии между алкоголем и антибиотиками. Опрос более 300 больных показал, что 81 % респондентов уверены: под действием спиртных напитков эффект антибиотиков снижается. Около 71 % опрошенных предполагали, что, выпив бокал-другой вина на фоне лечения антибиотиками, они подвергают себя повышенному риску побочных эффектов.

Как это ни удивительно, но в большинстве случаев это не так. Антибактериальные препараты не взаимодействуют с алкоголем, за исключением единичных случаев. Откуда же появился распространенный миф о несовместимости, прочно поселившийся в умах потребителей?

Существует предположение, что эту легенду придумали венерологи, дабы удержать своих пациентов от развеселой алкогольной жизни и предохранить их от нежелательных половых контактов в процессе лечения. Еще одна, не менее забавная история уводит нас к 40-м годам прошлого века. Во время Второй мировой войны жизненно необходимый пенициллин был настолько дефицитен, что в Европе его получали из мочи солдат, которых лечили антибиотиком. Но поскольку солдатам было положено пиво, объем мочи у них увеличивался, а концентрация пенициллина в ней падала. Вот и запретили врачи мочегонный напиток в производственных целях.

Сегодня народная молва основательно навесила на алкоголь и антибиотики ярлык «несовместимо». Давайте же внесем коррективы и передвинем эту табличку на те несколько препаратов, которые действительно нельзя пить со спиртным.

Случаи несовместимости: только факты

Известны три вида несовместимости между алкоголем и антибактериальными препаратами.

1. Дисульфирам-подобная реакция. Некоторые антибиотики препятствуют разложению этилового спирта, вследствие чего в организме накапливается продукт неполного метаболизма — уксусный альдегид. Он-то и провоцирует интоксикацию, которая проявляется рвотой, тошнотой, затрудненным дыханием. Таким же действием обладает препарат, широко применяемый для лечения алкоголизма, — дисульфирам, от которого и пришло название этого типа взаимодействия.

Не позволяют алкоголю нормально разлагаться метронидазол, орнидазол, тинидазол, цефалоспориновый антибиотик цефотетан. Если вы принимаете какой-нибудь из этих препаратов, спиртные напитки полностью противопоказаны. Специалисты рекомендуют воздерживаться от алкоголя в течение как минимум 24 часов после окончания лечения метронидазолом и 72 часов — тинидазолом.

Изредка дисульфирам-подобную реакцию может вызвать совместное применение с алкоголем популярного комбинированного сульфаниламида ко-тримоксазола.

2. Нарушение метаболизма. Этиловый спирт, поступая в печень, разлагается под действием фермента цитохрома Р450 2С9. Этот же фермент участвует в метаболизме некоторых лекарств, например эритромицина, циметидина, противогрибковых препаратов (вориконазола, итраконазола, кетоконазола). При одновременном поступлении в печень алкоголя и препаратов, претендующих на свою долю цитохрома Р450 2С9, неизбежно назревает конфликт. Чаще всего проигравшей стороной становится лекарство. В организме происходит накопление препарата, что может приводить к интоксикации.

3. Токсическое действие на центральную нервную систему (ЦНС). Иногда антибиотики обладают специфическими побочными эффектами на ЦНС, которые проявляются сонливостью, седативным действием, головокружением. А об успокаивающем эффекте алкоголя известно всем — с легкой руки Семен Семеныча из «Бриллиантовой руки» бутылочка коньяка «для дома, для семьи» хранится чуть ли не у каждой домохозяйки.

Но одновременное сочетание двух седативных веществ в виде антибиотика и алкоголя может угнетать ЦНС, что особенно опасно для пожилых людей, водителей, работников, чья деятельность требует предельной концентрации внимания. К препаратам, угнетающим ЦНС при совместном применении со спиртным, относятся: циклосерин, этионамид, талидомид и некоторые другие.

Как правильно принимать лекарства: не запрещено, значит разрешено?

Итак, полная несовместимость антибиотиков с алкоголем встречается в редких случаях. Врачи знают эти препараты наперечет и предупреждают пациентов о недопустимости приема спиртных напитков во время лечения. Список же антибиотиков, которые можно совмещать с алкоголем чуть ли не «в одном стакане», достаточно обширен. Так, значит, бокал вина при лечении, к примеру, воспаления легких — нормальное явление? Оказывается, вполне.

Отечественные врачи никак не регламентируют объем спиртного, который можно без опаски принимать между дозами антибиотиков, но их западные коллеги уже давно все посчитали. Так, британский департамент здравоохранения рекомендует мужчинам, принимающим антибиотики, выпивать не более 3-4 единиц алкоголя, а женщинам ограничиваться 2-3 порциями.

Напомню, что под порцией спиртного подразумевается 10 граммов чистого этанола, которые содержатся в 100 мл шампанского или вина крепостью 13 %, 285 мл пива (4,9 %) или 30 мл крепких напитков (40 %). Стало быть, 100 граммов коньяка — доза, совместимая с большинством антибиотиков. А вот превышение рекомендуемых дозировок может стать причиной обезвоживания и интоксикации, что отнюдь не способствует выздоровлению от инфекции. Поэтому главное в этом деле — не перейти тонкую грань между нормой и излишеством.

Марина Поздеева

Фото thinkstockphotos.com

Товары по теме: дисульфирам, метронидазол, орнидазол, тинидазол, ко-тримоксазол, эритромицин, кетоконазол

Популярный вопрос, на который даже врачи не дают точного ответа. Одни однозначно против, другие говорят, что нужно учитывать, какой алкоголь пьешь и сколько. На самом деле, все зависит от действующего вещества препарата. Некоторые виды антибиотиков с алкоголем не дружат совсем, некоторые вполне нормально взаимодействуют. Конечно, миксовать алкоголь с таблетками, прочитав эту статью, не стоит. Она поможет вам не запаниковать, а спокойно разобраться в вопросе, если по каким-то причинам вы все же выпили. Все подробности и таблица совместимости — в нашем материале.

Немного истории

Вопрос совместимости антибиотиков и алкоголя возник еще в 60-х годах прошлого века, когда в США стали активно назначать новый антибиотик широкого спектра действия метронидазол (флагил). Было замечено, что у пациентов, которые одновременно с метронидазолом принимали алкоголь, проявлялись очень неприятные симптомы: тошнота, рвота, диарея, повышенная потливость, покраснение кожных покровов, учащенное сердцебиение, головная боль, сонливость, головокружение, спутанность сознания и множество других.

Интересно, что эта клиническая картина напоминала другую, проявившую себя еще в 1880-х годах у людей, занятых на производстве резины, точнее ее вулканизации. Тогда, для ускорения этого процесса, использовали химическое вещество дисульфирам. И рабочие, которые после смены расслаблялись алкоголем (за день надышавшись парами дисульфирама), массово выходили из строя, демонстрируя вышеописанную симптоматику. В 1940-х годах об этом вспомнили, и у врачей даже возникла идея использовать дисульфирам при лечении алкоголизма. У пациентов, которые употребляли это вещество с алкоголем, развивалась такая непереносимость (тошнота, рвота, нарушение сердечной деятельности и т. д.), что многие забывали о спиртном навсегда. Кстати, сегодня дисульфирам запатентован как Antabuse и вполне себе продается.

Вернемся к антибиотику метронидазолу. Исходя из того, что при его употреблении с алкоголем проявлялись очень неприятные симптомы, антибиотик рассматривали как средство для лечения алкоголизма, но дальше пилотных исследований дело не пошло. Сегодня метронидазол используют только по прямому назначению — для лечения желудочно-кишечных инфекций, включая дивертикулит (воспалительное заболевание кишечника), а также для лечения гинекологических заболеваний и заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Прием алкоголя во время курса метронидазола строго не рекомендуется.

С какими антибиотиками точно нельзя принимать алкоголь

С метронидазолом. На сайте Национальной службы здравоохранения Великобритании (National Health Service, NHS) сообщается, что производители метронидазола советуют избегать употребления алкоголя во время приема антибиотика и в течение следующих 48 часов (а лучше 72) после завершения курса. Это связано с тем, что метронидазол выводится из организма примерно 2 суток. В это время разумно избегать и употребления средств от кашля и простуды с содержанием спирта, а также средств для полоскания полости рта.

С тинидазолом. Антибиотиком, который иногда используется для лечения тех же инфекций, что и метронидазол, а также для устранения патогенов Helicobacter pylori (H. pylori) при заболеваниях желудка (язва, гастрит).

С алкоголем плохо взаимодействует еще один класс антибиотиков широкого спектра действия — цефалоспорины. Хотя препаратов с этим действующим веществом немало, и сообщалось только о 78 случаях негативной реакции у пациентов (при внутривенном вливании), тем не менее, при приеме антибиотиков этого класса (цефотетан, цефотан) от употребления алкоголя лучше воздержаться.

Точно не следует пить алкоголь при приеме сульфаметоксазола и триметоприма (бактрим).

Антибиотик линезолид иногда может взаимодействовать с дистиллированными (ферментированными) алкогольными напитками, такими как вино, пиво, херес и лагер, и вызывать повышение артериального давления.

При одновременном употреблении алкоголя и антибиотика доксициклина серьезные побочные эффекты могут проявиться у пациентов, которые регулярно употребляют спиртное или являются хроническими алкоголиками. Категорически не рекомендуется пить алкоголь во время приема доксициклина пациентам с заболеваниями печени.

Полная информация по антибиотикам, несовместимым с алкоголем, в таблице

С какими антибиотиками принимать алкоголь безопасно

Большинство антибиотиков не взаимодействует с алкоголем. В инструкциях к пяти наиболее часто назначаемым (в США, например) препаратам — амоксициллин/амоксил, азитромицин/зитромакс, амоксициллин-клавуланат/аугментин, цефалексин/кефлекс и ципрофлоксацин/ципро — противопоказания, связанные с алкоголем, не прописаны. Аналогично не сопровождаются комментариями по взаимодействию с антибиотиками и инструкции к противопростудным препаратам и препаратам против кашля, которые содержат спирт.

Серьезных исследований, которые бы подтверждали опасность совместного приема антибиотиков и алкоголя, не проводилось. Здесь можно ознакомиться с результатами исследования (проводилось только на крысах), которое показало, что эффективность азитромицина (антибиотик широкого спектра, лечит пневмонию, бронхит, заболевания уха, синусовые и венерические инфекции) при взаимодействии с алкоголем не снижается. Тем не менее, нужно понимать, что воздействие алкоголя и действующего вещества антибиотика может вызвать временные повреждения печени и в целом создать нежелательную нагрузку на все системы организма. В редких случаях сам азитромицин, являясь достаточно сильным препаратом, может вызывать повреждения печени и серьезные побочные эффекты. Так стоит ли смешивать?

Разумный подход

Итак, считается, что обычно алкоголь не влияет на эффективность антибиотиков. Однако их комбинация может вызвать неприятные побочные действия. Также существует вероятность снижения терапевтического эффекта антибиотика при изменении его концентрации в крови из-за влияния алкоголя. В долгосрочной перспективе может идти речь о развитии устойчивости к антибиотикотерапии.

Употреблять алкоголь одновременно с антибиотиками или нет — дело ваше. Если по какой-то причине вы не можете без этого обойтись, проконсультируйтесь с врачом или проверьте совместимость препарата с алкоголем на сайте Drugs.com.

Разумно все же потерпеть неделю или две — закончить курс препарата и подождать, пока он выведется из организма. Тем более что алкоголь может взаимодействовать с другими лекарствами, которые вы принимаете, и раздражать слизистую желудка, которая и так воспалена. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US Food and Drug Administration, FDA) рекомендует такие вещи обсуждать с врачом. Существует и специальное руководство по совместимости лекарств, продуктов и напитков (в том числе алкоголя), специально выпущенное FDA для пациентов. Если есть сомнения, а с врачом посоветоваться не получается, можно ориентироваться на него. 

Источники:

Nytimes.com, Drugs.com, Nhs.uk, Mayoclinic.org

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Медицинская картотека »» № 3’99

МЕДИКАМЕНТЫ И ФАРМПРЕПАРАТЫ Алексанян Л.А., Городецкий В.В., Городецкий О.В., Кривцова Е.В., Макарян А.С., Прохорович Е.А., Ханалиев В.Ю., Чибикова А.А., Шамуилова М.М.

Кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней Московского Медицинского Стоматологического института.
Кафедра терапии и профболезней Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова.

С тех пор, как в 1819 году R. Laennec описал цирроз печени, явившийся результатом злоупотребления алкоголем, проблема соматической патологии, развивающейся как следствие хронической алкогольной интоксикации является постоянным предметом внутренней медицины. Поражения внутренних органов при злоупотреблении алкоголем можно разделить на две большие группы: первую составляют специфические для алкогольной болезни патологические состояния, например, алкогольная (токсическая) дилатационная кардиомиопатия; вторая — объединяет распространенные в популяции заболевания, которые имеют существенные особенности у лиц, подвергающих себя хронической алкогольной интоксикации. К последним относятся острые воспалительные заболевания легких, и в частности, пневмонии.

Алкогольная интоксикация — широко распространенное состояние, достаточно стабильно проявляющаяся у разных народов и в разные времена. В качестве иллюстрации можно привести статистические данные по Российской империи за 18 лет, начиная с 1870 г., из которых следует, что уже тогда «опой водкой» занимал первое место среди причин смерти от несчастных случаев (таблица 1).

Таблица 1.

Сборник статистических сведений по Российской империи за 1870-1887 годы

Необходимо кратко остановиться на определении понятий. По всем определениям в понятие алкоголизма всегда включаются обязательные изменения психики, признаки социальной дезадоптации и антисоциальное поведение. Между тем, у ряда лиц появление соматических изменений наблюдается достаточно рано, когда развернутые психические и социальные последствия развиться еще не успели.

Возможность развития органных алкогольных поражений без выраженных психических и социальных признаков алкоголизма побудила к частому использованию не очень четко очерченных терминов «злоупотребление алкоголем», «хроническая алкогольная интоксикация» и привела к появлению нового понятия «алкогольная болезнь», которая определяется как комплекс психических и/или соматоневрологических расстройств здоровья, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасных для здоровья дозах (с хронической алкогольной интоксикацией) (В.С. Моисеев, 1997). С морфологической точки зрения, алкогольная болезнь — заболевание, при котором длительная повторяющияся интоксикация этанолом приводит к возникновению характерных структурных изменений в органах и системах организма, сопровождается соответствующей клинической симптоматикой и проходит в своем развитии 3 стадии: повторных алкогольных интоксикаций, пьянства и алкоголизма (В.С. Пауков, 1997).

В типичных случаях диагностика хронической алкогольной интоксикации не вызывает больших затруднений (хотя даже при полной ясности ставить диагноз алкоголизма имеет право только нарколог). Однако нередко, даже при наличии органной патологии, доказать ее алкогольную природу бывает очень нелегко. Разные авторы приводят разнообразные косвенные признаки злоупотребления алкоголем, именуемые в одних случаях индикаторами, в других — маркерами (таблица 2).

Таблица 2.

Индкиаторы хронического злоупотребления алкоголем (по W.van Zutphen et al., 1996)

Однако, косвенные признаки могут помочь заподозрить алкогольную болезнь, но единственным убедительным доказательством хронической алкогольной интоксикации (за исключением, пожалуй, случаев алкогольного делирия) может служить лишь анамнез. Достоверную же информацию из-за опасений каких-либо репрессивных мер у больных и родственников удается обычно получить только в первые дни и даже часы после госпитализации, когда тяжесть состояния и опасения, что недостаточная информированность врачей отрицательно отразится на качестве лечения, вынуждают говорить их правду. Если же анамнез собирается позже, то приходится прибегать к аккуратным косвенным вопросам, вести беседу в полушутливом тоне, играя на самолюбии больного, поскольку на прямой вопрос как правило эти больные отвечают, что пьют, как все или только по праздникам. Структурные и функциональные изменения, развивающиеся в органах и систамах при злоупотреблении алкоголем, определяют особенности клинического течения многих соматических заболеваний. Хорошо известно, что на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии имеют тенденцию к тяжелому и затяжному течению со склонностью к абсцедированию. Среди причин такой тенденции можно выделить общие, местные и сопутствующие (таблица 3).

Таблица 3.

ВОЗМОЖНЫЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТЯЖЕЛОМУ ТЕЧЕНИЮ И ДЕСТРУКЦИИ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ, У ЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ

Такие факторы, как курение, охлаждение и аспирация, хотя и встречаются у лиц злоупотребляющих алкоголем достаточно часто, но, повидимому, не играют у них ведущей роли в тяжелом и осложненном течении пневмоний. Представляется, что значительно большую роль играют местные и общие изменения. Так, имеющееся нарушение синтеза сурфактанта служит основой для возникновения микроателектазов со всеми вытекающими последствиями. Атрофия мерцательного эпителия и изменения качества бронхиального секрета нарушают дренажную функцию бронхов с формированием хронического бронхита, часто с бронхообструкцией. Нарушения сосудистой проницаемости и микроциркуляции приводят, с одной стороны, к изменениям газообмена, а с другой — к ухудшению питания самой легочной ткани, что реализуется и ухудшением проникновения антибактериальных препаратов в очаг поражения. Этому же способствуют и имеющиеся у этих больных пневмосклероз и легочная гипертензия. Весь комплекс изменений вместе с эмфиземой легких облегчает у этих больных развитие дыхательной недостаточности. Неблагоприятному течению пневмоний способствует также ряд общих факторов: витаминная недостаточность, возникающая как вследствие нерационального питания, так и в результате непосредственного и опосредованного действия алкоголя; гормональные нарушения, в частности, нарушение обмена стероидов — противовоспалительных глюкокортикоидов, провоспалительных минералокортикоидов, а также половых гормонов; иммунодефицит и нарушенная дезинтоксикационная функция печени. Особое место среди всех этих изменений занимает нарушение метаболизма лекарств.

Таким образом, систематическое злоупотребление алкоголем существенно отягощает течение пневмоний. Так, поданным американских авторов (Richard Saitz et аl., 1997) среди госпитализированных по поводу пневмоний лиц, не имеющих алкогольного анамнеза, проведение интенсивной терапии потребовалось у 12%, а при наличии хронической алкогольной интоксикации — в 18% случаев. Правда, смертность в этих группах не различалась, достигая в обоих случаях 10%, что можно объяснить не столько совершенством интенсивной терапии в США, сколько особенностями формирования групп наблюдения: анализируются только случаи наиболее тяжелого течения пневмоний, поскольку при более легком течении в США больные не госпитализируются. По нашим данным госпитальная летальность при внебольничных пневмониях в целом существенно меньше, составляя 2,89%. Причем у лиц, злоупотребляющих алкоголем она достигает 4,21%. Это вполне закономерно, поскольку на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии нередко приобретают затяжной характер, до 60% случаев составляют деструктивные пневмонии, а относительно небольшая частота очагово-сливных пневмоний (9%) обусловлена тем, что при таком течении у лиц с алкогольной болезнью очень часто возникает распад. В то же время деструктивные и очагово-сливные пневмонии составляют 85% всех случаев, закончившихся летально.

Несмотря на то, что клиническое течение пневмоний на фоне хронической алкогольной интоксикации имеет существенные неблагоприятные особенности, спектр возбудителей у этих больных, по нашим данным, существенно не отличался от такового у лиц без алкогольного анамнеза. В обоих случаях отмечается трех-четырехкратное преобладание Грам-положительной флоры и практически одинаковая частота выявления ассоциаций Грам-положительных и Грам-отрицательных микроорганизмов, хотя она и оказалась несколько ниже величин, обычно приводимых в литературе.

При оценке клинической эффективности проводившейся антибактериальной терапии мы пользовались следующими критериями. Терапия считалась эффективной при полном исчезновении всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и положительной рентгенологической динамике. Результат терапии считался отрицательным при персистировании или прогрессировании клинической картины в течении 3-5 дней после назначения данного антибактериального средства, при отсутствии и отрицательной динамике рентгенологических данных, при обнаружении новых очагов инфекции в легких или вне их, а также в случае смерти больного. При появлении серьезных нежелательных эффектов препарат отменялся, но на оценку его эффективности развитие побочного действия не влияло.

Таблица 4.

Эффективность антибактериальной терапии пневмоний у лиц злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем

Анализ эффективности различных антибиотиков у лиц без алкогольного анамнеза и у больных, злоупотребляющих алкоголем (таблица 4), не выявил, за одним исключением, достоверных различий между группами. И у тех, и у других минимальная эффективность, не превышавшая 10% случаев их применения, как и следовало ожидать, оказалась у ампициллина, комбинации ампициллина с гентамицином и комбинации цефотаксима с гентамицином. Несколько большую эффективность продемонстрировали другие цефалоспорины, однако положительные результаты лечения были достигнуты менее, чем в 1/3 случаев их применения. Наивысшая эффективность оказалась у фторхинолонов и амоксоциллина с клавулановой кислотой. Причем, наименее гепатотоксичный ципрофлоксацин давал положительный результат у лиц с хронической алкогольной интоксикацией почти в 9 случаях из 10, чему однозначное объяснение нам найти не удалось.

Таким образом, отсутствие принципиальных различий в эффективности различных антибиотиков (за исключением неожиданного результата по ципрофлоксацину) у лиц с наличием и отсутствием алкогольного анамнеза побудило нас к поиску не новых антибактериальных средств, а новых путей их введения, которые позволят значительно увеличить концентрацию антибиотика в воспалительном очаге и тем самым повысить его эффективность.

Одной из возможностей для достижения этой цели может быть введение антибактериального средства в лимфатическую систему (лимфатическая терапия). Широко применяемая в хирургической практике прямая лимфатическая терапия (эндолимфатическая), заключающаяся в введении препаратов в лимфатический сосуд, требует его дренирования хирургическим путем, чем ограничено его распространение в терапевтических отделениях. При непрямой лимфатической (лимфотропной) терапии в жировой клетчатке зоны, близкой к очагу поражения, создается депо препарата с помощью обычной чрезкожной пункции. По лимфатическим сосудам, дренирующим данное клетчаточное пространство, лекарство попадает в лимфатическую систему откуда с ретроградным током лимфы поступает в воспалительный очаг (схема 1), Имеющиеся отдельные литературные данные об эффективности данного метода при лечении осложненных пневмоний позволили нам надеяться, что с его помощью возможно добиться улучшения результатов лечения больных с отягощенным алкогольным анамнезом.

Схема 1.

Для лечения воспалительных заболеваний легких антибактериальный препарат вводится в ретростернальное пространство с использованием либо верхнего, либо нижнего срединных доступов. Пункция, технически легко выполнимая, производится обычной иглой для внутримышечных инъекций под местной анестезией минимальным количеством лидокаина. Этот метод был нами применен у 10 больных с хронической, алкогольной интоксикацией и осложненным течением пневмонии. Показанием к ретростернальному введению антибиотика считалась неэффективность предшествовавшей терапии. Всем больным ежедневно или через день ретростернально вводилось 80 мг гентамицина. Контролем служили 10 аналогичных больных.

Полученные результаты подтвердили эффективность ретростернального введения антибактериального препарата. У больных, которым проводилась лимфотропная терапия, было достигнуто ускорение динамики клинических и лабораторных данных. Так, у больных 1 группы существенно быстрее купировались признаки интоксикации, раньше исчезли притупление перкуторного звука и ослабление дыхания, имелась тенденция к более раннему исчезновению хрипов, одышки. Поскольку признаки уменьшения интоксикации, в том числе более раннее снижение лейкоцитов и СОЭ, сочетались с тенденцией к более раннему уменьшению кашля и выделения мокроты, то и последнее можно считать благоприятными клиническими симптомами. Все это привело к сокращению койко-дня более, чем на треть (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Длительность выявления патологических изменений у больных, получавших (I группа) и не получавших, (II группа) ретростернальную терапию

Эффективность примененного метода подтверждается рентгенологическими исследованиями. Если в контрольной группе более, чем у половины больных наблюдались наименее благоприятные исходы — массивный фиброз и осумкованный плеврит