Арьев т я ожоги и отморожения

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 1 июня 2016;
проверки требует 21 правка.

В Википедии есть статьи о других людях с такой фамилией, см. Арьев.

Тувий Яковлевич А́рьев (1907[1] — 1981[2]) — советский хирург. Генерал-майор медицинской службы.

Биография

Родился 18 (31 декабря) 1907 года в Красном Селе (ныне Красносельский район (Санкт-Петербург)). В 1931 году окончил 2-й Ленинградский медицинский институт. В рядах РККА с 1932 года, служил в войсках. С 1935 года — адъюнкт ВМА имени С. М. Кирова. Затем — на лечебной работе.

Был в действующей армии во время советско-финской войны 1939—1940 годов

В период Великой Отечественной войны, с июля 1941 года, — на Карельском фронте: помощник начальника военно-санитарного управления, с марта 1942 года — старший инспектор — врач-специалист Управления фронтового эвакопункта-96, с февраля 1943 года — армейский хирург 7-й отдельной армии, заместитель главного хирурга.

С 1944 года — преподаватель ВМА имени С. М. Кирова. В 1951—1957 годах — начальник кафедры военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета Саратовского медицинского института.

Был инициатором создания первой в стране кафедры термических поражений (1960) в ВМА имени С. М. Кирова и её первым руководителем.

В 1969 году вышел в отставку.

Умер 16 марта 1981 года. Похоронен в Ленинграде на Богословском кладбище.

Научная деятельность

Изучал проблемы лечения ожогов и отморожений, последствий огнестрельных ранений, в том числе хронического остеомиелита. Автор 80 научных трудов.

Избранные труды

• Арьев Т. Я. Как бороться с отморожениями. — Л.: Обл. дом сан. просвещения Леноблздравотдела, 1941. — 16 с.
• Арьев Т. Я. Как предохранить себя и товарища от отморожения : [Памятка]. — [Л.]: Медгиз, 1940. — 16 с.
  • . — Хабаровск: Дальгиз, 1941. — 15 с.
  • . — Медгиз, 1942. — 15 с.
  • Оберегай себя и товарища от отморожения. — М.: Медгиз, 1941. — 8 с.
• Арьев Т. Я. Оперативная техника первичной обработки ран / Под общ. ред. С. С. Гирголава. — М.: Медгиз, 1942. — 20 с. — (В помощь войсковому врачу).
• Арьев Т. Я. Основные черты современного учения об отморожении. — М.: Медгиз, 1943. — 48 с.
• Арьев Т. Я. Отморожение : Патологич. анатомия, патологич. физиология, патогенез, клиника, профилактика, лечение / С предисл. и под ред. С. С. Гирголава. — Л.: Медгиз, 1938. — 204 с.
  • . — 2-е изд., испр. и доп. — Л.: Медгиз, 1940. — 224 с.
• Арьев Т. Я. Принципиальные положения в лечении отморожений // Тр. / Военно-Медицинская Академия Красной Армии им. С.М. Кирова. — Л., 1941. — Т. 29. — С. 197-205.
• Арьев Т. Я. Уход за хирургическим больным на дому : (Краткий справочник). — [Л.]: Медгиз, 1941. — 36 с.
• Арьев Т. Я., Белов А. И., Никольский Н. В. О диагностике костных заболеваний помощью акустического анализа. — Л.: Изд-во Всес. ин-та эксперимент. медицины, 1934. — 62 с.
• Гирголав С. С., Арьев Т. Я., Локтионов С. Д. Материалы по изучению контингентов раненых в боях у рек Халхин-Гол // Тр. / Военно-Медицинская Академия Красной Армии им. С. М. Кирова. — Л., 1941. — Т. 29. — С. 166-179.

Награды

• орден Ленина
• орден Боевого Красного Знамени
• орден Трудового Красного Знамени
• орден Отечественной войны II степени (2.7.1944)
• два ордена Красной Звезды (15.8.1942;)
• Сталинская премия второй степени (1943) — за научную разработку новых методов, ускоряющих лечение при обморожении (вместе с С. С. Гирголавом и В. Н. Шейнисом передал премию в Фонд обороны)
• медали

Государственная премия СССР 1982 год ( посмертно)

Примечания

Литература

• Тувий Яковлевич Арьев (к 100-летию со дня рождения) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2008. — Т. 167, № 3. — С. 94-95.

Ссылки

• Кафедра и клиника термических поражений : История кафедры и клиники. Официальный сайт Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Дата обращения 30 апреля 2012.
• Тувий Яковлевич Арьев. Публичная библиотека : (Электронные книжные полки Вадима Ершова и К°). Дата обращения 30 апреля 2012. Архивировано 25 мая 2012 года.
• Военные врачи — участники Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.: Краткий биографический справочник : Ч. 1 / Под общей ред. И. М. Чижа. — СПб., 1995.

Также со статьей можно ознакомиться на страницах журнала “Острые и неотложные состояния” 2010. – №1. – С. 9-13.

Факторы, вызывающие поражение холодом.

Факторы, вызывающие поражение холодом разделяют на две категории вызывающие и способствующие [6].

К факторам вызывающим поражения холодом относятся: низкая температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая влажность.

К факторам способствующим поражению холодом относятся:

• затрудненное кровообращение в подвергающихся действию холода тканях (тесная одежда и обувь, вынужденная гиподинамия),
• пониженная устойчивость тканей к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные термические поражения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации),
• сниженная общая резистентность организма (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др.).

Поражения холодом разделяют на  общие и  местные:

Общее охлаждение (замерзание) развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего – терморегуляции.

Степени тяжести общего охлаждения:

• Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 34о С и менее, с побледнением или умеренной синюшностью кожных покровов, мраморной их окраской, появлением «гусиной кожи», ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, АД остается в норме или умеренно повышается, дыхание, как правило, не учащено.

• Средняя степень, для которой  характерно снижение температуры тела до 26-33о С. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь, иногда имеют мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдается сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный  взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен, слабого наполнения, АД в норме или несколько понижено, дыхание – редкое ии поверхностное.

• Тяжелая степень, характеризуется  температурой тела сниженной до 26о С и менее. Отсутствием сознания. Отмечаются судороги, особенно характерен тризм, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки распрямить их встречают сильное сопротивление. Нижние конечности чаще подогнуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная. Пульс очень редкий, слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. АД резко снижено или  не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.

Местные поражения тканей – отморожения. Критическая точка повреждения тканей при низких температурах находится в диапазоне от -4 до -10 град С. В зависимости от условий охлаждения (интенсивности теплопотери, пути теплопередачи, холодовой экспансии) и клинического течения, принято подразделять на:

• отморожения от действия холодного воздуха;
• отморожения по типу «траншейной стопы»;
• отморожения по типу «иммерсионной стопы»;
• контактные отморожения.

Кроме того, известны формы хронической травмы, обусловленные длительным воздействием холода (ознобление, холодовой нейроваскулит и др.)

Степени тяжести отморожений:

Выделяют 4 степени отморожения по глубине [1,3, 5,6]:

• I степень – кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается;

• II степень – частичная гибель кожи до росткового слоя, появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет чувствительность к прикосновению. Раневые дефекты заживают самостоятельно;

• III степень – омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не чувствительно к уколам и не кровоточит при этом. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики);

• IV степень – омертвение всей толщи мягких тканей и костных структур. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.

Алгоритм написания диагноза при отморожении:

Правильное   написание  диагноза   подразумевает  следующую последовательность:

1. На первое место ставят  слово «отморожение»;

2. На второе место ставят фактор, отражающий этиологию – от действия холодного воздуха, по типу «траншейной стопы», по типу «иммерсионной стопы», контактное и т.д.;

3. На третьем месте указывают глубину поражения римскими цифрами;

4. Площадь общего и глубокого отморожения в процентах, при этом площадь предполагаемого глубокого поражения пишут в  скобках;

5. На пятом месте перечисляют поражённые участки тела;

6.  Определяют степень тяжести согласно ИТП;

7.  Далее отмечают сопутствующие отморожениям поражения,

связанные с действием  низкой температуры (общее охлаждение, хроническая холодовая травма);

8. Указывают осложнения

9. Далее перечисляются сопутствующие травмы и заболевания.

Пример   написания  диагноза при отморожении:

Клинический диагноз: Отморожение III ст. 5% правой кисти, голеней, стоп. Общее охлаждение легкой степени.

Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь желудка.

Осложнения: Бронхопневмония

Фиксация зон поражения на схеме (Рис.1).

Рис.1.

Морфофункциональным субстратом отморожений конечностей является спазм артерий на участке охлаждения, который распространяется от периферии к центру [1,5,7]. Возникающая ишемия тканей уже через шесть и более часов приводит к развитию необратимых некробиотических процессов. Это приводит к формированию четырех зон поражения [2,3], как правило, различных по клиническим признакам:

• Зона тотального некроза, как правило, встречается на дистальных сегментах пальцев или конечностей и представлена девитализированными тканями черного цвета. Последние довольно быстро мумифицируются.
• Зона необратимых дегенеративных процессов, как правило находится дистальнее линии спазмированных артерий, где при развитии реактивного воспаления формируется демаркация ишемизированных и нежизнеспособных тканей.
• Зона обратимых дегенеративных процессов, представлена массивами, где преобладают нарушения микроциркуляции вследствие выраженного отека.
• Зона восходящих патологических процессов развивается при неблагоприятном течении воспаления и может охватывать отдаленные от первично очага некроза ткани.

Периоды развития воспалительного процесса  при отморожении:
В дореактивном периоде развивается спазм сосудов с последующей ишемией.  Основой патогенетического лечения местной холодовой травмы должно являться:

• наложение термоизолирующих повязок на пораженный участок тела или сегмент конечности на срок не менее, чем на 24 ч;
• отказ от мероприятий, направленных на преждевременное согревание поверхностных слоeв охлажденных тканей (массажа, теплых ванночек, согревающих компрессов и т.п.); Такое согревание снаружи приводит к восстановлению тканевого метаболизма без сопутствующего восстановления кровотока.
• проведение вазоактивной регионарной (внутри-артериальной, внутривенной или внутрикостной) и системной инфузионной терапии с включением ангиолитиков, антиоксидантов,  дезагрегантов,  антикоагулянтов; Таким образом, за счет стимуляции регионарного кровотока обеспечивается согревание конечности или ее сегмента как бы изнутри;
• иммобилизация пораженных конечностей;
• общее согревание пострадавших.

В раннем реактивном периоде развивается реперфузионный синдром, который связан с отогреванием ишемизированных тканей. Основой патогенетического лечения  должны быть также аналогичные высокотемпературным термическим повреждениям инвазивные мероприятия в сочетании местным повязочным лечением, антибактериальной и теплофизической терапией и выполнением по показаниям оперативных вмешательств, направленных на максимальное сбережение жизнеспособных тканей.
В позднем реактивном периоде выполняются все необходимые консервативные и оперативные мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации, профилактику и борьбу с инфекцией, удаление нежизнеспособных тканей и реконструктивные восстановительные операции, направленные на восстановление утраченных кожных покровов и мягкий тканей, реваскуляризацию поврежденных глубоких анатомических структур.

Хирургическое лечение при отморожениях:

В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некротомии, некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики) во многом схожее на таковое при глубоких ожогах. Однако, проведение радикального раннего хирургического лечения при отморожениях  не оправдано в связи с преходящими локальными изменениями в тканях даже при глубоких поражениях.

Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, а иногда и позже – после развития демаркации и мумификации тканей.

1. Ранние операции.

1.1. Активная хирургическая тактика при отморожениях начинается с дренирующих операций (некротомии и некрофасциотомии с рассечением всех костно-фиброзных и фасциальных мышечных лож в области поражения),  которые целесообразно выполнять в первые 24 часа после травмы, с целью ревизии глубокого отморожения III – IV степени и предупреждения развития компартмент синдрома.

1.2. Ампутации в сроки до 7 суток выполняются при начии ранних инфекционных осложнений, ставящих под угрозу жизнь пациента.

2. Поздние операции.

2.1. Ампутации с наложением первичных швов на культю.

2.2. Ампутации с использованием закрытия культи сложными лоскутами, обладающими эффектами реваскуляризации поврежденных глубоких структур конечностей и одномоментным формированием опороспособной поверхности.

2.3. Ампутации с использованим закрытия ран культи расщепленным кожным трансплантатом.

3. Реконструктивно – восстановительные операции,

Выполняются в специализированных центрах (отделениях) через 6-8 месяцев после травмы.

Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью после 3 суток. Развитие болезни сопровождалось мумификацией стоп, развитием восходящего воспалительного процесса, выраженным эндотоксикозом. Ампутация выполнена на уровне средней трети бедер.

Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью непосредственно после травмы. В первые 6 часов была выполнена дренирующая операция – фасциофенестротомия, начата инфузионная терапия. Это обеспечило профилактику компартмент синдрома, адекватное восстановление кровообращения в раннем периоде и сохранение конечности. Ампутация выполнена в пределах дистальных отделов стопы.

Оперативное лечение при глубоких отморожениях определяется клиникой течения патологического процесса на фоне проводимой консервативной терапии и приоритетно носит органосохраняющий принцип.

Техника проведения дренирующих операций.

Дренирующие операции предупреждают развитие компартмент синдрома, снижают степень всасывания токсинов в реактивном периоде, обеспечивают восстановление адекватного кровотока, что, в конечном итоге позволяет избежать ампутаций.

Рис. 2.   Схематичное изображение поперечного среза голени в средней 1/3 и    этапы  выполнения дренирующей операции:

1. 1- рассечение кожи преимущественно по латеральным осевым линиям (рис. 3),  планирование разрезов с учетом   локализаций на конечностях

(схемы на рис. 3-6);

1. 2- рассечение фасции, проведение расслоения  мышечных тканей браншами ножниц, визуализация степени ишемизации тканей с последующим  дренированием каждого компартмента (по показаниям);

1. 3- смещение рассеченной кожи с подкожной клетчаткой для проведения следующей фасциофенестротомии и визуализации других компартментов.

Анатомия мышечных влагалищ  (отсеков – компартментов) подробно описана в руководствах по анатомии человека [8,9].

При выполнении фасциофенестротомии, предполагается ревизия компартментов  по локализациям:

2 на плече;

3 на предплечье;

10 на кисти;

3 на бедре;

4 на голени;

4 на стопе.