Аудиограмма при среднем отите у
Оценка отоскопической картины. Аудиометрия при остром среднем отитеПравильная оценка отоскопической картины иногда представляет известные трудности. При рубцовых изменениях барабанной перепонки, при больших перфорациях и элидермизации внутренней стенки барабанной полости нелегко решить вопрос, сохранилась ли барабанная перепонка. В таких случаях мы прибегаем к ощупыванию зондиком — если есть перепонка, то больной испытывает боль, так как в перепонке имеется богатая сеть веточек тройничного нерва; дотрагивание до промонтория не вызывает болевого ощущения. Дополнительные сведения дает проба с воронкой Зигле, которая прочно вошла в практику и стала составным элементом отоскопии. В диагностике заболеваний среднего уха имеет значение выяснение функции евстахиевой трубы. Хорошо известны патологические состояния в барабанной полости при нарушении проходимости трубы, а также терапевтический эффект, который получается после восстановления ее просвета. Следует к этому добавить, что изменение давления в барабанной полости при закупорке трубы не только сказывается на функции звукопроводящего аппарата, но и в известной мере отражается на режиме внутрилабиринтного давления и на функции преципитирующих нервных клеток. В современной функциональной хирургии при реставрации барабанной полости (тимпанопластика) свободная проходимость трубы является непременным условием успешного результата операции.
Аудиометрия при остром среднем отитеАнамнез, общеклиническое исследование больного, отоскопия и аудиометрия позволяют получить необходимые данные для оценки характера поражения слуха, его степени и для выбора тех или иных методов лечения. Для более глубокого понимания сущности процесса в каждом отдельном случае и конкретизации мероприятий необходимо иметь в виду, что при любой из известных болезненных форм существуют различные вариации как в симптоматологии, так и в течении. Эти вариации имеют значительную амплитуду и нередко преодолеть трудности дифференциального диагноза, например отосклероза и кохлеарного неврита, возможно только при глубоком анализе всего комплекса клинических и функциональных признаков. Как уже сказано выше, диагностика облегчается, если установлена причина заболевания, но это далеко не всегда легко; кроме того, в пределах одной и той же этиологической группы имеются также различия, связанные с рядом дополнительных факторов, в частности с индивидуальным патогенезом. Однако при всем многообразии проявлений заболеваний органа слуха все же можно при достаточном знакомстве с отдельными нозологическими формами и критической оценке результатов исследования поставить правильный диагноз и дать мотивированное заключение о показаниях к хирургическому лечению, слухопротезированию и т. д. Острый средний отит представляет собой в большинстве случаев процесс, при типичном течении которого различают три периода. Первый из них — возникновение и развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке барабанной полости и образование экссудата. При этом наряду с повышением давления в среднем ухе ухудшается подвижность барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и мембраны круглого окна лабиринта. В этот период понижение звукопроводящей функции, а нередко и звуковоспринимающей, достигает наибольшей величины, что отчасти обусловлено интоксикацией или инфицированием внутреннего уха.
При исследовании слуха отмечается в большинстве случаев резкое понижение восприятия всех тонов, шепотная речь не воспринимается, разговорная речь слышна только на небольшом расстоянии — у ушной раковины. Больные жалуются на то, что их собственный голос резко отдает, в ухо или в голову, что они совершенно не слышат больным ухом, хотя при этом заболевании понижение слуха не превышает на отдельные тоны 60—65 дб. Эти жалобы объясняются тем, что быстро возникающее понижение слуха обычно субъективно воспринимается острее, чем наступающее медленно, а также тем, что при остром среднем отите восприятие речи страдает нередко в большей степени, чем восприятие чистых тонов. Это положение, выявленное В. И. Воячеком около 60 лет тому назад, связано, по его мнению, с нарушением аккомодационной деятельности мышц среднего уха. Второй период отита — прободение барабанной перепонки, гноетечение из уха — обычно сопровождается снижением давления в среднем ухе и постепенным уменьшением воспалительных изменений, в том числе и в области лабиринтных окон. При этом больной отмечает уменьшение заложенности уха, ослабление столь неприятного звучания в голове собственного голоса и улучшение слуха. В третьем периоде острого среднего отита гноетечение с каждым днем уменьшается, воспалительные изменения исчезают и слух может восстановиться до нормы. Таким образом, при типичном течении острого среднего отита изменения слуховой функции в общем отражают характер, выраженность и динамику патологических изменений в среднем ухе, претерпевающих различные этапы развития. Очевидно, что и аудиограммы, сделанные в разные периоды заболевания, будут между собой различаться. На высоте заболевания у значительной части больных, как показали наши исследования, восприятие высоких звуков страдает в большей степени, чем восприятие низких; в части случаев то же относится к восприятию через кость. По данным М. С. Зиненберг, обследовавшей 200 больных с различными процессами в среднем ухе, восприятие высоких звуков через воздух более понижено, чем низких. — Также рекомендуем «Аудиометрия и изменения слуха при катаре среднего уха» Оглавление темы «Диагностика нарушений слуха (тугоухости)»:
|
Источник
Аудиограмма при хроническом воспалении среднего ухаПортманн приводит средние аудиограммы при различном размере и расположении перфорации. Они очень схематичны и дают лишь весьма приблизительное и условное представление о взаимоотношениях между перфорацией и слуховой функцией. Эта схема совершенно не отражает многообразия нарушении слуховой функции при хроническом среднем отите Известно, что различия в слухе при отдельных формах заболевания бывают не только количественными, но и качественными. В отличие от приведенных в схеме Портманна аудиограмм, которые по своему виду повторяют друг друга, идут параллельно и разнятся только в степени понижения, мы при разработке имеющихся у нас данных выявили довольно пеструю картину. На рисунке приведены часто наблюдающиеся типы аудиограмм воздушной проводимости.
Здесь представлены разновидности, которые бывают при тугоухости вообще: аудиограмма восходящая, полого нисходящая, круто нисходящая, аудиограмма с двумя скатами и горизонтальная. Если судить по одной воздушной проводимости, эти аудиограммы указывают на различные по локализации заболевания — поражение звукопроводящего аппарата (1), поражение улитки (3, 4), поражение слухового нерва (5) и комбинированное заболевание среднего уха и улитки (2). В части случаев действительно имеется вовлечение в процесс внутреннего уха, но основной причиной, определяющей характер понижения слуха, является процесс не во внутреннем, а в среднем ухе. В этом легко убедиться по состоянию костной проводимости. Она остается почти в норме или дает понижение на отдельные тоны, причем аудиограмма расположена значительно выше воздушной. Важно отметить, что даже при понижении восприятия С4096 через воздух на 70 дб, а также резком понижении на другие тоны, костная проводимость может сохраниться в норме или Даже улучшиться.
Получаемые данные при исследовании камертонами соответствуют аудиометрическим данным. Опыт Ринне, как правило, отрицательный, опыт Вебера — латерализация в больное ухо, опыт Швабаха удлинен. Если нормальная костная проводимость говорит против заболевания улитки, то се понижение не всегда, при гнойном заболевании среднего уха, а также при других, в том числе и при отосклерозе, является абсолютно надежным признаком поражения улитки. Имеющийся сейчас большой опыт операций по улучшению слуха (тимпанопластика, фенестрация лабиринта, мобилизация стремени) показывает, что иногда значительное улучшение слуха наступает в тех случаях, когда имелось выраженное понижение восприятия через кость высоких звуков.
Таким образом, имеющиеся при хроническом отите в среднем ухе изменения могут нарушить проведение либо только преимущественно низких, либо всех звуков, либо даже больше всего высоких. Иногда эти же изменения могут привести к ухудшению костной проводимости, а в некоторых случаях — к почти полной временной глухоте. Характер изменения слуха при обострении хронического гнойного отита бывает различным. Примером служат аудиограммы на рисунке. При обострении понизилось примерно на 20 дб восприятие всех тонов до С1024, остальные тоны, кроме С8192, так же как и костная проводимость, остались почти без изменений. Поскольку костная проводимость на этот тон не изменилась, можно это отнести за счет ухудшения звукопроводимости. При обострении может пострадать также и функция внутреннего уха.
Многообразие в степени понижения звукопроводимости и в диапазоне тонов, которые оно охватывает, зависит от глубины поражения среднего уха и от соотношений, которые возникают между воспалительными очагами и элементами передаточного механизма барабанной полости — окнами лабиринта, слуховыми косточками и их сочленениями. Эти соотношения не всегда стабильны и поэтому нередки значительные колебания слуха — улучшение и ухудшение. Примечательно, что улучшение слуха наступает иногда при появлении выделений из уха, а иногда при их прекращении. Заслуживает внимания и то обстоятельство, что продувание уха при хроническом гнойном отите нередко дает заметное улучшение слуха, хотя, казалось бы, при наличии перфорации барабанной перепонки такое мероприятие малооправданно. При нарушении проходимости евстахиевой трубы мы получали значительный эффект в смысле улучшения слуха путем отсасывания воронкой Зигле содержимого барабанной полости. Возможностям улучшения слуховой функции среднего уха сейчас в связи с успехами реставрационной хирургии уделяется большое внимание. Первые итоги хирургии тугоухости, ценные наблюдения о лабильности слуха и его особенностях при хроническом отите показывают, что улучшение слуха при хроническом среднем гнойном отите можно получить не только хирургическими, но и консервативными методами. — Также рекомендуем «Аудиограмма при адгезивном катаре среднего уха» Оглавление темы «Диагностика нарушений слуха (тугоухости)»:
|
Источник
Аудиометрия и изменения слуха при катаре среднего уха
Острый гнойный средний отит представляет собой одну из форм острого заболевания среднего уха наряду с катаральной, экссудативной или транссудативной его разновидностями.
В практике сейчас большее значение приобрели именно последние формы, так как:
1) они встречаются значительно чаще, чем гнойная форма,
2) их течение более скрытое — нет температурной реакции, резкой боли и т. д., поэтому они вовремя не распознаются, и кроме того,
3) острый гнойный отит в связи с антибиотикотераписй принимает в большинстве случаев абортивное течение, которое, однако, не всегда сопровождается полным рассасыванием экссудата.
Самостоятельное прободение барабанной перепонки при антибиотикотерапии, как правило, не наблюдается, так как истончение и расслабление перепонки, а также нарастание давления в барабанной полости не имеют места. В отличие от нелеченного антибиотиками гнойного отита, когда часто появляется спонтанная перфорация и выделения, при антибиотикотерапии экссудат часто организуется.
С аудиологической точки зрения острый средний отит с гноетечением после спонтанной перфорации или парацентеза имеет более благоприятное течение. При этой форме отита больной обычно находится под наблюдением отиатра до полного выздоровления, когда слух восстанавливается самостоятельно, либо после соответствующего терапевтического воздействия. При лечении антибиотиками быстро снимаются общие и местные реактивные явления —температура, гиперемия — вследствие подавления микробной флоры, однако нередко экссудат остается.
В дальнейшем он может организоваться и привести к спайками сращениями барабанной полости в области окон и в сочленениях между слуховыми косточками и тем самым к стойким поражениям слуха. Об этой опасности для органа слуха, которую таят в себе катаральные формы среднего отита, говорит опыт последних лет. Это положение обязывает следить за слуховой функцией при любой форме среднего отита вплоть до восстановления слуха.
Аудиограммы при остром катаре среднего уха.
1 — без экссудата; 2 — с экссудатом
Аудиограммы при острых и подострых катаральных заболеваниях обычно типичны для поражения воздушного звукопроведеиия, но в отношении степени понижения на отдельные тоны наблюдается большое разнообразие. Иногда воздушная аудиограмма имеет нисходящий характер, как при кохлеарном неврите. Однако костная проводимость при исследовании камертонами дает удлинение, опыт Ринне бывает отрицательным; при исследовании слуха аудиометром костная проводимость обычно близка к норме (к нулевой линии) при значительном понижении воздушной.
В части случаев значительно страдает и звуковосприятие, что придает аудиограмме смешанный характер. Угнетение функции улитки связано с повышением внутрилабиринтного давления, которое может наступить при втяжении барабанной перепонки и вдавлении стремени или вследствие давления транссудата на лабиринтные окна.
Само собой разумеется, что в диагностике этих заболеваний большое место занимает отоскопия. Заслуживают внимания следующие отоскопические данные: 1) изменение нормального цвета барабанной перепонки вследствие просвечивания темноватого, красноватого или зеленоватого транссудата; 2) явная граница транссудата в виде черной или темно-серой линии; 3) втяжение барабанной перепонки (если нет транссудата).
При собирании анамнеза нужно выяснить:
а) нет ли у больного при повороте головы ощущения, что в ухе переливается жидкость и
б) не отмечается ли при перемене положения головы улучшения слуха, которое происходит вследствие освобождения области лабиринтных окон от жидкости.
Диагноз подтверждается тем, что после продувания уха (если оно удалось) слух тут же улучшается.
Лечебный эффект продувания зависит от характера изменений в барабанной полости. При обычном катаре без транссудата возможно полное восстановление слуха после первого же продувания, однако следует иметь в виду, что при наличии выраженных воспалительных изменений в евстахиевой трубе или аденоидных разрастаний около ее глоточного устья эффект может быть кратковременным.
При наличии транссудата, выполняющего барабанную полость, эффект может быть частичным, так как восстановление проходимости трубы не влечет за собой полного освобождения полости; здесь обычно требуются повторные систематические продувания, а иногда и парацентез с последующим продуванием. Улучшение слуха обычно наступает вследствие снижения уровня жидкости в среднем ухе и освобождения окон. В начальном этапе организации транссудата или экссудата лечебный эффект достигается после длительного курса продуваний уха и пневмомассажа барабанной перепонки в сочетании с рассасывающей терапией.
— Также рекомендуем «Степени нарушения слуха при хроническом среднем отите»
Оглавление темы «Диагностика нарушений слуха (тугоухости)»:
- Вестибулометрия. Вестибулярные нарушения
- Дифференциация острой формы глухоты и тугоухости
- Сбор анамнеза при тугоухости (нарушении слуха)
- Отоскопия при нарушении слуха. Удаление серы и корочек
- Оценка отоскопической картины. Аудиометрия при остром среднем отите
- Аудиометрия и изменения слуха при катаре среднего уха
- Степени нарушения слуха при хроническом среднем отите
- Аудиограмма при хроническом воспалении среднего уха
- Аудиограмма при адгезивном катаре среднего уха
- Нарушение слуха (тугоухость) при отосклерозе
Источник
Экссудативный средний отит – это заболевание среднего уха, характеризующееся скоп экссудата и снижением слуха в отсутствие болевого синдрома, при сохранной барабанной перепонке.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время экссудативный средний отит по длительности заболевания подразделяют на три формы:
• острый (до 3 нед);
• подострый (3-8 нед);
• хронический (более 8 нед).
В соответствии с патогенезом заболевания приняты различные классификации его стадий. М. Tos (1976) выделяет три периода развития экссудативного среднего отита:
• первичный, или стадию начальных метапластических изменений слизистой оболочки (на фоне функциональной окклюзии слуховой трубы);
• секреторный (усиление активности бокаловидных клеток и метаплазия эпителия);
• дегенеративный (уменьшение секреции и развитие адгезивного процесса в барабанной полости).
О.В. Стратиева и соавт. (1998) выделяют четыре стадии экссудативного среднего отита.
• Начальная экссудативная (начального катарального воспаления).
• Выраженную секреторную; по характеру секрета ее подразделяют на:
— серозную;
— мукозную (мукоидную);
— серозно-мукозную (серозно-мукоидную);
• Продуктивную секреторную (с преобладанием секреторного процесса).
• Дегенеративно-секреторную (с преобладанием фиброзносклеротического процесса); по форме выделяют:
— фиброзно-мукоидную;
— фиброзно-кистозную;
— фиброзно-адгезивную (склеротическую).
Н.С. Дмитриевым и соавт. (1996) предложен вариант, в основу которого положены аналогичные принципы (характер содержимого барабанной полости по физическим параметрам: вязкости, прозрачности, цвету, плотности), а различие заключается в выборе тактики лечения в зависимости от стадии заболевания. Патогенетически выделяют четыре стадии течения:
• катаральную (до 1 мес);
• секреторную (1-12 мес);
• мукозную (12-24 мес);
• фиброзную (более 24 мес).
Этиология
Наиболее распространенные теории развития экссудативного среднего отита:
• «hydrops ex vacuo», предложенная A. Politzer (1878), согласно которой в основе заболевания лежат причины, способствующие развитию отрицательного давления в полостях среднего уха;
• экссудативная, объясняющая образование секрета в барабанной полости воспалительными изменениями слизистой оболочки среднего уха;
• секреторная, основанная на результатах изучения факторов, которое способствуют гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха.
Патогенез
Экссудативный средний отит начинается с образования вакуума в барабанной полости (hydrops ex vacuo). В результате дисфункции слуховой трубы кислород всасывается, давление в барабанной полости падает и, как следствие, появляется транссудат. Впоследствии количество бокаловидных клеток увеличивается, в слизистой оболочке барабанной полости формируются слизистые железы, в результате чего увеличивается объем секрета, который легко удалить из всех отделов через тимпаностому. Большая плотность бокаловидных клеток и слизистых желез способствует большей вязкости и плотности секрета, превращению его в экссудат, который уже труднее или вообще невозможно эвакуировать через тимпаностому. В фиброзной стадии в слизистой оболочке барабанной полости преобладают дегенеративные процессы: бокаловидные клетки и секреторные железы подвергаются дегенерации; продукция слизи уменьшается, затем прекращается полностью, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Преобладание в экссудате форменных элементов обусловливает развитие адгезивного процесса, а увеличение бесформенных — развитие тимпаносклероза.
Пусковой механизм, как было упомянуто выше, — дисфункция слуховой трубы, нередко обусловленная механической обструкцией ее глоточного устья. Чаще это происходит при гипертрофии глоточной миндалины, юношеской ангиофиброме. Обструкция нозникает и при воспалении слизистой оболочки слуховой трубы, которое провоцируется бактериальной и вирусной инфекцией верхних дыхательных путей и сопровождается вторичным отеком.
сИМПТОМЫ
- снижение слуха;
- ощущение заложенности ушей;
- аутофония;
- заложенность носа;
- ощущение переливания жидкости в ушной полости.
Диагностика
Объективный осмотр
При осмотре цвет барабанной перепонки вариабелен — от белесоватого, розового до цианотичного на фоне повышенной васкуляризации. Можно обнаружить пузырьки воздуха или уровень экссудата за барабанной перепонкой. Последняя, как правило, втянута, световой конус деформирован, короткий отросток молоточка резко выступает в просвет наружного слухового прохода. Подвижность втянутой барабанной перепонки при экссудативном среднем отите резко ограничена, что довольно легко определить с помощью пневматической воронки Зигле. Физикальные данные варьируют в зависимости от стадии процесса.
При отоскопии в катаральной стадии выявляют втяжение и ограничение подвижности барабанной перепонки, изменение ее цвета (от мутного до розового), укорочение светового конуса. Экссудат за барабанной перепонкой не виден, однако длительное отрицательное давление из-за нарушения аэрации полости создает условия для появления содержимого в виде транссудата из сосудов слизистой оболочки.
При отоскопии в секреторной стадии выявляют утолщение барабанной перепонки, изменение ее цвета (до синюшного), втяжение в верхних и выбухание в нижних отделах, что считают косвенным признаком наличия экссудата в барабанной полости. В слизистой оболочке появляются и нарастают метапластические изменения в виде большего количества секреторных желез и бокаловидных клеток, что приводит к образованию и накоплению слизистого экссудата в барабанной полости.
Для мукозной стадии характерно стойкое снижение слуха. При отоскопии выявляют резкое втяжение барабанной перепонки в ненатянутой части, ее полную неподвижность, утолщение, цианоз и выбухание в нижних квадрантах. Содержимое барабанной полости становится густым и вязким, при этом ограничивается подвижность цепи слуховых косточек.
При отоскопии в фиброзной стадии барабанная перепонка истончена, атрофична, бледного цвета. Вследствие длительного течения экссудативного среднего отита формируются рубцы и ателектазы, очаги мирингосклероза.
Инструментальные исследования
— Тимпанометрия. Тимпанограмма представлена ровной либо горизонтально восходящей в сторону отрицательного давления линией и соответствует типу
— Аудиограмма. При диагностике экссудативного среднего отита учитывают данные тональной пороговой аудиометрии. Снижение слуховой функции у больных развивается по кондуктивному типу, пороги восприятия звука лежат в пределах 15-40 дБ.
— КТ височных костей — высокоинформативный метод диагностики; ее необходимо проводить при рецидиве экссудативного среднего отита, а также в III и IV стадии заболевания (по классификации Н.С. Дмитриева и соавт.). КТ височных костей позволяет получить достоверную информацию о воздушности всех полостей среднего уха, состоянии слизистой оболочки, окон лабиринта, цепи слуховых косточек, костного отдела слуховой трубы, при наличии патологического содержимого в полостях среднего уха — его локализацию и плотность.
Лечение экссудативного среднего отита
Немедикаментозное лечение
Продувание слуховой трубы:
• катетеризация слуховой трубы;
• продувание по Политцеру;
• опыт Вальсальвы.
При лечении больных экссудативным средним отитом широко применяют физиотерапию — внутриушной электрофорез с протеолитическими ферментами, стероидными гормонами.
Медикаментозное лечение
• Антибактериальная терапия
• Антигистаминные препараты
• Муколитическая терапия
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии проводят хирургическое лечение, цель которого — удаление экссудата, восстановление слуховой функции и предотвращение рецидива заболевания.
Шунтирование барабанной полости.
.Шунтирование (рассечение) барабанной перепонки и установка специального шунта получило широкое распространение. Через установленный шунт вводятся специальные лекарственные препараты, которые способствуют разжижению экссудата.
Источник
