Бактериальные осложнения орви пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония – это воспалительное заболевание лёгких, вызванное разновидностью грибковой инфекции – микроорганизмом Pneumocystis jirovecii или пневмоцистой у лиц, которые по тем или иным причинам имеют проблемы с иммунной системой.

Ранее возбудителя данного заболевания относили к простейшим, но при более детальном изучении строения и морфологических признаков, Pneumocystis jirovecii отнесли к грибам, а вызываемую им пневмонию – к микозам.

Кто находится в группе риска по данной патологии? Как проявляется пневмоцистная пневмония и каковы особенности её лечения?

Причины развития заболевания

Инфицирование организма происходит при активном размножении Pneumocystis jirovecii в альвеолярной ткани лёгких. Данное заболевание относят к оппортунистическим инфекциям (от латинского «opportunus» — выгодный, удобный), активно проявляющим себя в особых, благоприятных условиях. Для пневмоцисты такие условия наступают при снижении иммунитета. У людей с нормальным иммунным статусом данный возбудитель пневмонию не вызывает.

В норме данный возбудитель, попадая в организм, элиминируется специальными «стражами иммунитета» — Т-клетками, и воспаление не развивается. Но в случае снижения уровня Т-лимфоцитов СД4+ ниже 200 мкл⁻¹, вероятность заболеть пневмоцистной пневмонией крайне велика.

К группам риска по данному заболеванию относят:

• пациентов с ВИЧ-инфекцией;
• лиц, имеющих злокачественные образования;
• приём иммунодепрессантов, глюкокортикостероидов;
• лиц преклонного возраста;
• недоношенных детей;
• новорождённых и детей до 1 года, имеющие признаки перенесённой асфиксии;
• пациентов, страдающих туберкулёзом лёгких, аутоиммунными заболеваниями, циррозом печени.

Следует подозревать данную патологию и тщательно обследовать пациентов, уже имеющих в анамнезе эпизод заболевания пневмоцистной пневмонией (иммунитет по данной патологии не вырабатывается и болезнь весьма часто рецидивирует), имеющих кандидозный стоматит, лихорадку неясного генеза более двух недель.

Симптомы пневмоцистной пневмонии

Пневмоцисты проникают в организм пациентов с ослабленной иммунной системой, проходят через верхние дыхательные пути, оседают и размножаются в лёгочной ткани. Продукты обмена микробов проникают в кровь, вызывая интоксикацию, а плазмоциты, тучные клетки и лимфоциты, пытаясь справится с болезнью, вызывают отёк, избыточное образование слизи, воспалительную реакцию организма. Данные явления формируют клинику пневмоцистной пневмонии, которая характеризуется:

Лихорадкой

Температура тела может повышаться до 40⁰С, а может наблюдаться длительный субфебрилитет.

Одышкой

Симптомы дыхательной недостаточности всегда сопровождают данную форму пневмонии, пациенты могут отмечать нарастание одышки при незначительных физических нагрузках, а иногда и в покое.

Цианозом кожных покровов

При выраженной одышке, обструкции дыхательных путей изменяется цвет кожных покровов пациента, возникает бледность или даже синюшность кожных покровов, кончиков пальцев, носа, носогубного треугольника. Это свидетельствует о выраженных проявлениях дыхательной недостаточности.

Кашлем

Кашель может быть сухим, надсадным, мучительным, беспокоящим пациентов круглые сутки или преимущественно в ночное время. При активном воспалительном процессе и переходе заболевания в следующую стадию кашель становится влажным, с отделением большого количества вязкой густой прозрачной мокроты.

Слабостью, повышенной потливостью

Данные симптомы относятся к проявлениям общей интоксикации организма и выходом продуктов распада, жизнедеятельности пневмоцист в кровяное русло.

Болями в грудной клетке

Боли в груди, возникающие при глубоком вдохе, кашле, поворотах туловища, могут возникать при сухом кашле из-за раздражения рецепторов плевры и формирования сухого плеврита.

Снижением массы тела

Похудение, ухудшение аппетита наблюдается при длительном течении болезни зачастую связано не столько с самой пневмонией, сколько с иммунодефицитом и состоянием, приведшим к нему.

Заболевают лица из группы риска воздушно-капельным путём, инкубационный период составляет около недели, после чего возникает клиника пневмоцистной пневмонии. Есть вероятность риска передачи инфекции от беременной женщины к плоду.

Заболевание в своём течении проходит несколько стадий:

1. Отёчная или начальная стадия: длится до десяти дней; в этот период в альвеолах происходит накопление слизи и активное размножение пневмоцист. Клиническое течение данной стадии характеризуется повышением температуры тела до 38-39⁰С, слабостью, понижением аппетита, сухим мучительным кашлем.
2. Ателектатическая или стадия разгара: её продолжительность около месяца. Происходит нарастание симптомов дыхательной недостаточности: возникает выраженная одышка, цианоз, тахикардия, кашель становится влажным, с обильным отхождением вязкой мокроты слизистого характера.
3. Эмфизематозная стадия: характеризуется либо разрешением болезни на фоне лечения и улучшением самочувствия пациента, либо формированием осложнений болезни, которые могут привести даже к летальному исходу. Название стадии происходит от наиболее часто развивающегося осложнения – эмфиземы.

Осложнения пневмоцистной пневмонии

Без лечения у лиц с иммунодефицитом в большинстве процентов случаев болезнь заканчивается развитием жизнеугрожающих осложнений и даже летальным исходом. Тяжело поддаются лечению рецидивы пневмоцистной пневмонии на фоне ВИЧ-инфекции.

Осложнения данной патологии можно классифицировать на:

• Лёгочные: эмфизема, абсцесс лёгкого, пневмоторакс, плеврит, синдром бронхиальной обструкции, острая дыхательная недостаточность;
• Внелёгочное: диссеминированное распространение пневмоцист во внутренние органы: печень, головной мозг, селезёнку, инфекционно-токсический шок, острое лёгочное сердце.

Частые рецидивы у лиц с иммунодефицитом формируют резистентность к лечению, а также больший процент случаев возникновения осложнений, если у таких пациентов нужно проводить химиопрофилактику во избежание возникновения пневмонии и её осложнений.

Диагностика заболевания

Диагноз устанавливается при сборе анамнеза (учитываются хронические заболевания, состояние иммунной системы), клинических, лабораторных и инструментальных данных.

При объективном обследовании у пациентов может наблюдаться цианоз, увеличение печени и селезёнки, при аускультации — сухие мелкопузырчатые хрипы в различных участках легких.

Пациенту с подозрением на пневмоцистную пневмонию проводится комплекс обследований, обязательными из которых являются:

• ОАК (определяется всегда ускоренная СОЭ, умеренный лейкоцитоз).
• БАК (характерно повышение ЛДГ).
• Рентгенография органов грудной клетки: облаковидное снижение прозрачности нижних отделов обоих лёгких по типу «матового стекла», могут наблюдаться двусторонние очаговые тени, расширение корней лёгких, в 10-20% случаев у заболевших пациентов наблюдается нормальная рентгенологическая картина на снимке.
• ФВД: отмечается снижение показателей функции внешнего дыхания.
• Микроскопическое исследование мокроты с окраской перапатов по методу Гимза или метаминовым серебром: в 60% случаев возможно обнаружение цист в мокроте, в 95% случаев пневмоцисты определяются в смывах при проведении бронхолёгочного лаважа.
• РИФ, ПЦР, ИФА – данными методами определяются АТ к возбудителю, его АГ путём соединения с моноклональными антителами.
• Иммунологическое исследование крови: снижение в крови количества Т-лимфоцитов-хелперов (СД4+) до уровня ниже 200 в 1 мкл.

Особенности течения пневмоцистной пневмонии у детей

Ввиду недоразвития или ослабления иммунитета данный вид пневмонии встречается у недоношенных новорождённых, детей первого года жизни, испытывавших гипоксию в родах или в неонатальном периоде.

1. В периоде новорожденности и у грудных детей заболевание может иметь клинику бронхообструктивного синдрома. Чёткой стадийности у малышей не наблюдается. Маленькие пациенты становятся беспокойными, кричат, отмечается осиплость голоса, одышка, втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок при вдохе, увеличение ЧСС, посинение кожных покровов.
2. Кашель может напоминать коклюшный, приступообразный, иногда с отхождением вязкой мокроты с приступами удушья.
3. Нередко данное заболевание в детском возрасте не имеет клинической симптоматики пневмонии, а проявляется нетипично: ухудшением аппетита, снижением массы тела, лихорадкой неясного генеза, чрезмерной возбудимостью или наоборот вялостью и апатичностью малышей. Сопровождаться недуг может грибковыми поражениями слизистых оболочек, частыми герпетическими высыпаниями.

Без своевременного лечения прогноз у детей с пневмоцистной пневмонией неблагоприятный: болезнь прогрессирует и вызывает осложнения, возможен летальный исход от дыхательной недостаточности. Но при своевременной диагностике и медикаментозной терапии детский организм быстрее восстанавливается, чем взрослый, и даёт больший процент случаев полного выздоровления.

Особенности течения пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов

Развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией при критическом уровне Т-лимфоцитов СД4+ способствующем развитию данной патологии: ниже 200 в 1 мкл.

1. Характеризуется рецидивирующим течением и устойчивостью к терапии. Протекать заболевание может стёрто: часто не наблюдается кашля, лишь симптомы выраженной одышки, слабости, учащения сердцебиения на фоне дыхательной недостаточности. Для ВИЧ-инфицированных пациентов характерно вялое протекание пневмонии.
2. Очень часто к грибковой флоре присоединяется бактериальная инфекция из-за иммунодефицита, тогда развивается яркая клиника с выраженным, продуктивным кашлем, отделением мокроты, высокой температурой.
3. У данной категории пациентов очень часто развиваются осложнения пневмоцистной пневмонии: абсцессы легкого, экссудативные плевриты, эмфиземы, пневмоторакс, а также болезнь склонна к частому рецидивированию. Примечательно, что каждый последующий рецидив протекает более тяжело, чем предыдущий, вероятно из-за формирования резистентности пневмонии к лекарственным терапевтическим средствам.

Пациентам с иммунодефицитом проводят методы первичной (предупреждающие болезнь) и вторичной (предотвращающие возврат болезни) профилактики, включающие прием химиотерапевтических препаратов.

Лечение заболевания

Данная разновидность оппортунистической инфекции требует особого подхода к лечению.

1. Препаратом первой линии для лечения пневмоцистной пневмонии является ко-тримаксозол (триметоприм, бактрим, бисептол). По своей структуре он является аналогом парааминобензойной кислоты и ингибирует фермент, ответственный за синтез дигидрофолиевой кислоты, которая жизненно необходима для нормального роста и развития патогенных грибков.

Эффект у ко-тримаксозола в отношении патогенов бактериостатический и фунгистатический. Улучшение общего состояния пациентов при его регулярном приёме обычно наступает к концу первой недели.

Но следует принять во внимание тот факт, что на фоне лечения данным препаратом состояние пациента может ухудшиться из-за массовой гибели пневмоцист, выхода продуктов их распада в кровь и кратковременнного усиления воспалительной реакции. Для предотвращения этого эффекта лекарственное средство назначают под прикрытием глюкокортикостероидов.

2. Дневная доза триметоприма 15мг/кг внутрь или внутривенно, курс лечения 2-3 недели. Возможно развитие побочных эффектов на фоне его приёма: тошноты, рвоты, лекарственной сыпи, анемии, нейтропении, увеличения печени.

К другим современным препаратам, которые назначаются при терапии пневмоцистной пневмонии в случае непереносимости ко-тримаксозола или из-за развития к нему лекарственной устойчивости, относятся:

• Триметоприм 15мг/кг внутрь;
• Пентамидин 3-4мг/кгвнутривенно;
• Атовакон 750мг внутрь 3 раза в день.

Побочными эффектами данных лекарственных средств являются тошнота, снижение кровяного давление, развитие анемического синдрома, гепатита.

При выраженной дыхательной недостаточности или устойчивости пневмоцист к вышеперечисленным медикаментам, врачом может быть рекомендована следующая схема лечения, состоящая из комбинации нескольких средств:

• Примакин (15-30 мг внутрь) + клиндамицин (1800мг внутрь) в течение 2-3 недель;
• Триметоприм (15 мг кг внутрь) + дапсон 9100мг внутрь). Курс терапии – 3 недели;
• Триметрексат (45мг/кг внутривенно) + кальция фолинат. Данную комбинацию лекарственных средств рекомендуется принимать от двух до трёх недель.

При тяжёлой дыхательной недостаточности назначаются глюкокортикостероиды системного действия внутривенно или внутрь (преднизолон, медрол, дексаметазон) по индивидуальной схеме.

В качестве симптоматической терапии при пневмоцистной пневмонии применяют:

• отхаркивающие средства: ацетилцистеин, бромгексин, флуимуцил, амброксол (лазолван). Препараты рекомендованы при продуктивном кашле с целью скорейшего восстановления дренажной функции бронхов, рассасыванию воспалительного инфильтрата и разжижению густой мокроты;
• препараты, устраняющие бронхоспазм: эуфиллин, беротек, сальбутамол, алупент. Они устраняют явления бронхообструкции, улучшают вентиляционную функцию лёгких;
• инфузионные растворы: изотонический раствор хлорида натрия, 5%-раствор глюкозы, гемодез, вводимые внутривенно капельно. Способствуют устранению интоксикации, улучшают метаболизм тканей, нормализует кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови;
• противокашлевые средства: кодеина фосфат, этилморфин, декстрометорфан, глауцин, ледин, тусупрекс, либексин. Назначаются в стадии сухого, болезненного, изнуряющего кашля. Слишком сильный кашель может приводить к развитию осложнения – спонтанного пневмоторакса у пациентов. Данная группа лекарственных препаратов способствует подавлению раздражения кашлевых рецепторов за счет угнетения кашлевого центра, расположенного в продолговатом мозге;
• жаропонижающие препараты: ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен применяют с целью снижения высокой температуры. Назначаются на короткий срок 1-2 дня, поскольку подавляют фагоцитоз и негативно влияют на и без того ослабленную иммунную систему.

В случае отсутствия положительной динамики от лечения, прогрессирующего ухудшения состояния пациента, нарастания симптомов дыхательной недостаточности пациент может быть подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Пациентам с иммунодефицитом проводится первичная или вторичная химиопрофилактика.

• Первичная профилактика направлена на недопущение развития пневмонии. Показания к её проведению: снижение Т-клеток СД4+ ниже 200 в 1мкл.
• Вторичная профилактика проводится у пациентов, перенесших пневмоцистную пневмонию, она назначается для предотвращения рецидива болезни.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией профилактика пневмоцистной пневмонии проводится пожизненно, у лиц с онкопатологией, перенесших хирургическое вмешательство – в течение одного года с момента проведения операции.

• Первичная химиопрофилактика включает в себя приём: ко-тримоксозола в дозе 160-800 мг в сутки ежедневно или дапсона 50 мг 2 раза в сутки.
• Вторичная профилактика: ко-тримоксозол 80-400мг в сутки ежедневно. При повышении СД4+ лимфоцитов выше 200 на 1мкл на протяжении более трёх месяцев, вторичную профилактику можно прекратить.

Профилактические мероприятия включают в себя соблюдение санитарно-гигиенического режима: двукратная влажная уборка, кварцевание палаты в стационаре, где находится заболевший пациент согласно санитарным нормам, адекватная вентиляция и проветривание помещений, изоляция здоровых лиц, обследование контактировавших с заболевшим.

Прогноз при пневмоцистной пневмонии

При своевременной диагностике и лечении заболевания у лиц с нарушенным иммунным статусом, кроме лиц с ВИЧ-инфекцией, прогноз относительно благоприятный. После избавления от грибка, нормализации иммунитета возможно полное выздоровление.

В детском возрасте процессы восстановления протекают быстрее, чем у взрослых.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией картина менее радужная: рецидивы случаются очень часто, нередки случаи развития осложнений пневмоцистной пневмонии. Для стабилизации общего состояния и уменьшения возврата болезни ВИЧ-инфицированным пациентам приходится пожизненно принимать химиотерапевтические препараты для борьбы с оппортунистической инфекцией. Без лечения у таких пациентов болезнь заканчивается летальным исходом.