Базисный препарат при лечении подагры

Описание

Подагра

— хроническое заболевание, при котором происходит повышение содержания в крови мочевой кислоты и отложение в различных тканях: суставах, коже, почках кристаллов соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым воспалением суставов, образованием подагрических узлов (тофусов) и нарушениями функции почек.

Основным механизмом развития подагры является длительная гиперурикемия, в ответ на которую в организме возникает ряд приспособительных реакций, направленных на снижение содержания

мочевой кислоты в крови

в виде повышения выделения

мочевой кислоты почками

и отложения уратов в тканях.

Гиперурикемия развивается вследствие нарушения следующих звеньев обмена веществ: повышенное образование мочевой кислоты, уменьшенное ее выведение с мочой, сочетание этих факторов.

Подагрой болеют, главным образом, мужчины. Первый приступ подагры может быть в любом возрасте, но в большинстве случает после 40 лет. Подагрические приступы проявляются острыми болями в суставах, ограничивающими активность пациента. Вне обострения самочувствие может быть удовлетворительным. Частота приступов подагры связана с уровнем уратов в крови (с уровенем гиперурикемии).

О гиперурикемии можно говорить в тех случаях, когда концентрация мочевой кислоты в сыворотке более 7 мг/% (0,420 ммоль/л) у мужчин и более 6 мг/% (0,36 ммоль/л) у женщин. Частота подагрического артрита в популяции на одну тысячу составляет: 5,28 — у мужчин и 1,6 — у женщин, а число новых случаев в год соответственно 1,3 — у мужчин и 0,2 — у женщин и в определенной степени зависит от уровня мочевой кислоты. У женщин подагра обычно начинается в климактерическом периоде.

Табл.

Частота приступов подагрического артрита в зависимости от содержания уратов в крови

Факторы риска, способствующие развитию подагры:

• Избыточное потребление пищи, богатой пуринами, алкоголя, фруктозы.
• Заболевания крови: миелопролиферативные и лимфопролиферативные синдромы, полицитемия.
• Прием некоторых лекарственных средств: этанол, цитотоксические, витамин В

  12

  .

• Ожирение.
• Псориаз.
• Гипертриглицеридемия.

• Клиника

  Клиническая картина подагры складывается из следующих проявлений:

  • Рецидивирующие атаки острого артрита.
  • Накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов.
  • Нефролитиаз.
  • Подагрическая нефропатия.

  Первое клиническое проявление подагры — внезапное развитие острого артрита возникает через несколько лет бессимптомной гиперурикемии. Приступ начинается в ночное время или в ранние утренние часы и характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе (обычно, в I плюснефаланговом суставе), сочетающихся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Интенсивные боли делают невозможными движения в воспаленном суставе, усилению болей способствует даже легкое прикосновение.

  Острый приступ подагры обычно провоцируется нарушениями питания — перееданием, особенно употреблением пищи, богатой пуринами (мясные супы, жареное мясо, дичь и т.д.), или злоупотреблением алкоголем. Часто провоцирующими факторами являются травмы и микротравмы (длительная ходьба, узкая обувь). Продолжительность атаки колеблется от 2-3 до 10 дней.

  Если не проводить правильного лечения подагры, повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60% пациентов. При этом по мере развития болезни имеется тенденция к сокращению продолжительности бессимптомного периода. Приступы подагры становятся более тяжелыми, затрагивают «новые» суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями.

  
  Образование тофусов (накоплений кристалов уратов в тканях) при подагре
  

  При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у 50% больных. Чаще они локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и во внутренних органах.

  
  Почечные осложнения подагры
  

  Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия.

  В тяжелых случаях могут возникнуть выраженные нарушения функции почек на фоне нефросклероза, а также выраженная

  артериальная гипертензия.

  Частота мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция.

   

• Диагностика

  При наличии классической картины подагры с типичной локализацией процесса в I плюснефаланговом суставе, быстрым нарастанием симптомов острого артрита и полным обратным его развитием через несколько дней диагноз данного заболевания (особенно у мужчин) не вызывает больших затруднений. Диагноз подагры подтверждается выявлением гиперурикемии, фактом быстрого купированием приступа. Наиболее достоверным критерием диагностики является обнаружение кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости суставов.

  Определение сывороточного уровня уратов в период острой подагрической атаки имеет ограниченное диагностическое значение. В различные периоды этот уровень повышен у подавляющего большинства больных, однако нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры.

  
  Критерии диагностики подагры
  

  • Повышение содержания

    мочевой кислоты в сыворотке крови

    (более 0,42 ммоль/л у мужчин и у женщин 0,36 ммоль/л).

  • Тофусы.
  • Кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные при микроскопическом или химическом исследовании.
  • Острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.

  Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев. Наибольшее значение, как уже указывалось, имеет выявление кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости.

   

• Лечение подагры
  • Лечение обострения подагры

    Для купирования острого приступа подагры используются лекарственные средства трех классов:

    нестероидные противовоспалительные средства

    (НПВС), глюкокортикостероидные препараты для местного и системного применения и колхицин (Колхикум дисперт). Эффективность лечения повышается при его раннем начале.

    Обычно для купирования острого приступа подагры применяют НПВС в стандартных терапевтических дозах:

    диклофенак

    25-50 мг 4 раза в сутки или

    ибупрофен

    800 мг 4 раза в сутки, или

    индометацин

    25-50 мг 4 раза в сутки, или

    кетопрофен

    75 мг 4 раза в сутки, или

    напроксен

    500 мг 2 раза в сутки, или

    нимесулид

    400 мг в сутки.

    Внутрисуставное введение глюкокортикоидов — очень эффективный метод купирования острого подагрического артрита.

    Системное назначение глюкокортикоидов оправдано при недостаточной эффективности применения НПВС или при наличии противопоказаний для назначения этих лекарственных средств:

    преднизолон

    внутрь 0,5 мг/кг на первые сутки с последующим сниженем дозы или триамцинолон ацетонид в/м 60 мг или

    метилпреднизолон

    в/в 50-150 мг.

    Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие лекарственные средства, из-за высокой частоты осложнений. У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, а также у пожилых больных с нормальной функцией печени и почек лечение колхицином следует проводить с особой осторожностью и в максимально возможной низкой дозе. Абсолютным противопоказанием для его назначения является сочетание почечной и печеночной недостаточности, выраженное снижение клубочковой фильтрации и внепеченочная биллиарная обструкция.

     

  • Базисная терапия подагры

    У пациентов с частыми (3-4 раза в год) приступами острого подагрического артрита и особенно с хронической подагрой и нефролитиазом показано проведение базисной противоподагрической терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты. Основной принцип базисной терапии подагры — длительное и почти непрерывное применение антиподагрических средств в течение всей жизни больного, так как после их отмены содержание мочевой кислоты вновь достигает прежних цифр, и возобновляются приступы подагры.

    Все антиподагрические препараты, применяемые для длительного лечения подагры, делят на:

    • Средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, ксантин в мочевую кислоту (урикодепрессивные препараты).
    • Средства, повышающие экскрецию мочевой кислоты путем реабсорбции уратов почечнымм канальцами (урикозурические препараты).

    К урикодепрессивным препаратам относятся

    Аллопуринол

    и его аналоги — Милурит,Тиопуринол, а также гепатокаталаза,

    оротовая кислот

    а. Наиболее эффективным из этих средств является Аллопуринол (гидроксипиразолопиримидин).

    К группе урикозурических средств относятся такие препараты, как Антуран, Кетазон, Пробенецид (бенемид), Этамид. Общим механизмом их действия является снижение канальцевой реабсорбции уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками. К сожалению, в настоящее время ни один из этих препаратов в России не зарегистрирован. Больным при сочетании подагры с почечнокаменной болезнью показано проведение курса лечения

    Блемареном

    . Умеренное глюкозурическое действие оказывает

    Лозартан

    ,

    Трайкор

    ,

    Липантил

    . Эти же препараты показаны пациентам с сопутствующей дислипидемией и артериальной гипертензией.

    Применение урикозурических препаратов следует обязательно сочетать с обильным щелочным питьем (до 2 л/сут), что является профилактикой почечной колики. В отдельных случаях эти препараты могут усилить симптомы почечной недостаточности при наличии у больного «подагрической почки».

    Кроме того, необходимо применение немедикаментозных методов лечения: снижение веса, отказ от приема алкоголя, соблюдение диеты.

    Аллопуринол — основное антигиперурикемическое лекарственное средство, которое эффективно как при гиперпродукции, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты.

    Аллопуринол внутрь 50-100 мг/сутки с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке (

    Обычная доза аллопуринола — 200-300 мг/сутки, при необходимости — 600 мг/сутки и более. Пожилым пациентам со сниженной клубочковой фильтрацией (менее 50 мл/мин), с очень частыми атаками артрита следует назначать аллопуринол в дозе не более 100 мг/сутки.

    Сульфинпиразон можно использовать у пациентов с рецидивирующим подагрическим артритом, нуждающихся в проведении антитромбоцитарной терапии с гипоэкскрецией уратов. Сульфинпиразон назначют в начальной дозе 50 мг 3 раза в сутки с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке.

    Определенным урикозурическим эффектом обладает лозартан (антагонист рецепторов ангиотензина II). Его применение особенно целесообразно при гиперурикемии, индуцированной приемом тиазидных диуретиков.

     

  • Хирургическое лечение

    При наличии крупных тофусов, особенно при изъязвлении кожи и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хириругическим путем. При наличии значительных деформаций суставов применяют восстановительные хирургические операции (артропластику).

     

   

Список литературы:

1. В.А. Насонова, М.Г. Астапенко. Клиническая ревматология. Глава 16 «Подагра».
2. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Глава 13 «Подагра».
3. В.Г. Барснева, Ф.М. Кудаева. Ревматология: национальное руководство. Глава 14 «Подагра».