Биохимический анализ крови при пневмонии история болезни

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)

Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39°С)-не снижающаяся несколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделением мокроты с прожилками крови, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40°С),не проходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 октября) от слабых до интенсивных, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, нарастающая одышка, слабость и тошнота; причем проводимое лечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) не помогало. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание тамже притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуют и сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, и курение больной. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: «Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит». Для оказания первой помощи больной необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбенициллин 1,0), дезинтоксикационная терапия (применение гемодеза, обильного питья, лазикса, кальция глюконата, натрия тиосульфата), для уменьшения болей-применение анальгетиков (анальгина с димедролом). Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований: клинического анализа крови, биохимического анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки в 3-х проекциях, бронхоскопии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.

3.Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

4.Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

1.Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

2.Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,5х10^12/л
Hb- 120 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 9,2х10^9/л
палочкоядерные- 7%
сегментоядерные- 63%
Лимфоцитов- 20%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 62 мм/ч

2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л
АСТ 1,0 ммоль/л
АЛТ 0,7 ммоль/л
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 5,5 ммоль/л
Мочевина 4,6 ммоль/л

3.Анализ мочи.
Цвет темно-желтый Белок 0,078 г/л
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция щелочная Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Кристаллы: оксалатов небольшое количество

4.Анализ мокроты.
Жидкой консистенции, желтого цвета
Эпителия 1 в поле зрения
Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения
Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения
Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения
ВК не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

1.Рентгеноскопия грудной клетки.
Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.
Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.

2.Фибробронхоскопия.
Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления на постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость и тошноту, одышку и ознобы; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40°С), не спадающая несколько дней, нарастание болей (от слабых до интенсивных), слабости, тошноты, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, присоединение одышки и неэффективность лечения; данные из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, курение больной; данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов,шум трения плевры там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), при рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, и при бронхоскопии обнаружение острого процесса в трахеи, главных, долевых и устьев сегментарных бронхов, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом. Окончательный диагноз будет звучать: «Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит».

Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заболевания.

1.Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:
1)Карбенициллин. Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
D.T.D.N. 20
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
2)Гентамицин. Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15
S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.

Источник

Ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, ñèìïòîìû âíåáîëüíè÷íîé ëåâîñòîðîííåé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Îáñëåäîâàíèå ñèñòåì îðãàíèçìà. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ðàçðàáîòêà ñõåìû ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìûå ïðåïàðàòû.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru

1.Îáùèå ñâåäåíèÿ

ëåâîñòîðîííèé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèÿ

1.ÔÈÎ:

2.Âîçâàñò:53 ãîäà

3.Ïîë:ìóæñêîé.

4.Ìåñòî ðàáîòû:ÎÎÎ-Ñóëü÷à .

5.Äîëæíîñòü â íàñòîÿùåå âðåìÿ: òðàêòîðèñò.

6.Äîìàøíèé àäðåñ:

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:15.12.2016 ã.

2.Àíàìíåç

1.Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:

— îñòðóþ áîëü â ãðóäíîé êëåòêå â ëåâîì áîêó ïðè äûõàíèè è êàøëå;

-êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿþùåéñÿ âÿçêîé ìîêðîòîé æåëòî-çåëåíîãî öâåòà(îêîëî 10-20 ìë,áåç ïðèìåñåé êðîâè)

— èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó â ïîêîå, ñòèõàþùóþ ñàìîñòîÿòåëüíî;

— íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (äî 38,5°Ñ). Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû ïðîèñõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî èëè ïîä äåéñòâèåì æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ è ñîïðîâîæäàåòñÿ îáèëüíûì ïîòîîòäåëåíèåì;

-îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ äî ñðåäíåé òðåòè ãîëåíè.

Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: îáùàÿ âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà.

2. Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:

-êàøåëü ñ âûäåëåíèå âÿçêîé ìîêðîòû æåëòî-çåëåíîãî öâåòà( îêîëî 20-30 ìë.,áåç ïðèìåñåé êðîâè);

— èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå( õîäüáà ïî êîðèäîðó íà ðàññòîÿíèè 50-100 ì.), ñòèõàþùóþ â ïîêîå ïðè îñòàíîâêå ñïóñòÿ 2-3 ìèíóòû;

— ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,0-37,8 Ñ0.

Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü.

3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2.12.2016 ãîäà, êîãäà áåç âèäèìûõ ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ ó áîëüíîãî, âïåðâûå ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü âî âñåì òåëå, ñíèçèëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü, à ê âå÷åðó ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ. Ëèõîðàäêà ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 2-õ ñóòîê ñ êîëåáàíèÿìè îò 37.6ºÑ äî 39°Ñ è ñîïðîâîæäàëàñü ñëàáîñòüþ è îäûøêîé ïðè íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë è àñïèðèí, ïîñëå êîòîðîãî îáùåå ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü è òåìïåðàòóðà òåëà íà êîðîòêîå âðåìÿ ñíèæàëàñü ïðèìåðíî íà 1,0-1,5ºÑ.

Â êîíöå 3-ãî äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëèñü è íàðàñòàëè îñòðûå êîëþùèå áîëè â ëåâîé ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè, êîòîðûå ðåçêî óñèëèâàëèñü íà âûñîòå ãëóáîêîãî âäîõà è êàøëå. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëñÿ êàøåëü, âíà÷àëå ñóõîé, à â ïîñëåäóþùèå äíè — ñ íåáîëüøèì îòäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû.Íà 4-5 äåíü áîëåçíè ñòàëà íàðàñòàòü îäûøêà ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì, èç-çà ÷åãî çàìåòíî ñíèçèëàñü ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.

5.12.2016 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâó. Â òîò æå äåíü áûëà ïðîèçâåäåíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â òåðàïåâòè÷åñêîé îòäåëåíèå â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Áûëè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâóþùèå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ è íà îñíîâàíèè íèõ áûë âûñòàâëåí äèàãíîç:»âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 1 ñòåïåíè».Áîëüíîé ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ(ñî ñëîâ áîëüíîãî).Òåðàïèÿ íå äàëà äîëæíîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà(ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøàëîñü, òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, îäûøêà íàðàñòàëà, íàðàñòàëà äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).

14.12.2016 ã. áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå î ïåðåâîäå áîëüíîãî â ÃÀÓÇ ÐÊÁ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðå ðàöèîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ. 3.Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèè:

-ÎÐÂÈ,ÎÐÇ;

-âåòðÿíàÿ îñïà â äåòñòâå.

Îïåðöèè:

-àïïåíäîýêòîìèÿ â âîçðàñòå 12 ëåò.

Ýïèäåèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

TBC, âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ÇÏÏÏ îòðèöàåò.Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî .Âõîæäåíèå â êîíòàêò ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû ðåãèîíà íå âûåçæàë.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç

Íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ ,ïàðôþìåðíûõ èçäåëèé , çàïàõîâ ðàñòåíèé íå îòìå÷àåò.

Ñîöèàëüíûé àíàìíåç

Áûòîâîé àíàìíåç.

Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí.Æèâåò â ñîáñòâåííîì äîìå. Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå 2-3 ðàçà â äåíü, íåïîëíîöåííîå.

Òðóäîâîé àíàìíåç.

Ñ 1980 ãîäà ðàáîòàåò òðàêòîðèñòîì «ÎÎÎ Ñóëü÷à».

Âðåäíûå ïðèâû÷êè.

-êóðèò ïî îäíîé ïà÷êå â äåíü,ñòàæ áîëåå 20 ëåò;

— àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà íå óïîòðåáëÿëà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà).

4.Îáúåêòèâíûé îñìîòð.

1.Îáùèé íàðóæíûé îñìîòð.

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Òåìïåðàòóðà òåëà: 37,5Ñ..

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå òåëà: àêòèâíîå.

Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå äàííûå: Ðîñò 178 ñì,âåñ — 57 êã.ÈÌÒ- 18,3êã/ì2. Äåôèöèò ìàññû òåëà.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï -àñòåíè÷åñêèé.

2.Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 25 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ-ñìåøàííûé. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Îäûøêà â ïîêîå ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïàëüïàöèè V- ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ ñëåâà ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà. Íà îñòàëüíûõ ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ, çà èñêëþ÷åíèåì ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà, ãäå âûÿâëÿåòñÿ îò÷åòëèâîå ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ äîëÿõ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Ïðàâîå ë¸ãêîå	Ëåâîå ë¸ãêîå
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè	3 ñì âûøå êëþ÷èöû
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè	Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà	5 ñì
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ

Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà, íå èñ÷åçàþò ïðè ïîêàøëèâàíèè. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.

Áðîíõîôîíèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåíèå áðîíõîôîíèè â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà.

4.Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,íèçêèé , ñèëüíûé, óìåðåííî ðåçèñòåíòíîñòè.

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) — 75 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ïîáî÷íûõ îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.. Ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí. 3.4.Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ðóêå- 120/85 ìì.ðò.ñò., íà ïðàâîé ðóêå 130/80 ìì.ðò.ñò.

5.Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò

Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Êèøå÷íûå øóìû ïðîñëóøèâàþòñÿ, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ñîõðàíåíà.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:

ïî l. medioclavicularis dextra — 9 ñì;

ïî l. mediana anterior — 8 ñì;

ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì;

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç- ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 1 ñì, ìÿãêèé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà: ïåðêóòîðíî — ïîïåðå÷íèê 4 ñì, äëèííèê 6 ñì, ïàëüïàöèè íå äîñòóïíà, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà — áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.

Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

6.Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Â îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè èëè ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Îãðàíè÷åííîå âûáóõàíèå â íàäëîáêîâîé îáëàñòè (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) îòñóòñòâóåò.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Íàä ëîáêîì ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) íåò.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.

5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, ñðåäíåòÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 2 ñò..

6.Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

1.Ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ â êðîâè ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ: âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå íåéòðîôèëîâ, â òîì ÷èñëå þíûõ ôîðì, ïîâûøåííîãî ÑÎÝ;

2.Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïîñåâ ìîêðîòû. Èññëåäîâàíèå íà ÊÓÁ ïðîâåñòè äâàæäû. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì;

3. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ îöåíêè äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê;

4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ÎÁ, õîëåñòåðèí, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, êàëèé, íàòðèé, ÀñÒ, ÀëÒ, ËÄÃ, ÑÐÁ).

7.Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

1.Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 3-õ ïðîåêöèÿõ. Ïîçâîëèò ïî ôîðìå çàòåìíåíèÿ óòî÷íèòü äèàãíîç ïíåâìîíèè (îæèäàåòñÿ äèôôóçíîå çàòåìíåíèå), îöåíèòü êîðíè ëåãêèõ è íå ïîðàæåííóþ òêàíü ëåãêîãî.

2.Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ.

3.ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè;

4.ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.

5.ÝÊÃ.

6.Êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèîïóëüìîíîëîãà è îíêîïóëüìîíîëîãà.

7.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

1)ÎÀÊ îò 15.12.2016 ã.Ýðèò-3,26 *1012 /ë,Hb-107ã/ë,Tr-470 *10 9 /ë,ëåéê-17,7*109/ë,íåéò-72,2%,ëèìô-6,1%,ìîí-19,2%,ýîç-0,2%,áàç-2,3%.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

ÎÀÊ îò 16.12.2016 ã.Ýðèò-3,23 *1012 /ë,Hb-103ã/ë,Tr-480 *10 9 /ë,Ëåéê-16,4*109/ë,ñåãì-75,2%,ïàë-3%,ëèìô-16,1%,ìîí-6%,ýîç-0,2%,áàç-1,3%,ÑÎÝ-46 ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç

ÎÀÊ îò 19.12.2016 ã.Ýðèò-3,10 *1012 /ë,Hb-98ã/ë,Tr-540 *10 9 /ë,Ëåéê-13,4*109/ë,ñåãì-79,0%,ïàë-4%,ëèìô-14%,ìîí-2%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-51ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

ÎÀÊ îò 21.12.2016 ã.Ýðèò-3,24 *1012 /ë,Hb-109ã/ë,Tr-598 *10 9 /ë,Ëåéê-13,5*109/ë,ñåãì-75,0%,ïàë-2%,ëèìô-13%,ìîí-10%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-48ìì/÷.

Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

2)ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.- æåëòûé,óä.âåñ- 1015.ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ.áåëîê-0.33.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:10-12 â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:7-8 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 14-16 â ï/ç.öèëèíäðû çåðíèñòûå 2-3 â ï/ç,ñëèçü=+.áàêòåðèè =+.

ÎÀÌ îò 21.12.2016ã.öâ.-ñ/æ,óä.âåñ- 1005.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.áåëîê-îòð.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:1-2â ï/ç,ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç.

ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.-ñ/æ.âåñ- 1003.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.,áåëîê-îòð.,ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:5-8â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:2-4 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 10-12 â ï/ç.

3)ÁÀÊ îò 15.12.2016 ã.ÀËÒ-21 åä/ë,îáùèé áåëîê-58,6ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 15,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 34 ìêì/ë.,êàëèé 2,8ììîëü/ë,íàòðèé- 134.9 ììîëü/ë.

ÁÀÊ îò 16.12.2016 ã.ÀñÒ-14 åä/ë,îáùèé áåëîê-54,8/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 10,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 52 ìêì/ë.,êàëèé 3,0ììîëü/ë,íàòðèé- 144 ììîëü/ë.,ãëþêîçà- 5, ìîëü/ë.Ñ ðåàêòèâíûé áåëîê-200 ìã/ë.

ÁÀÊ îò 19.12.2016 ã.ÀËÒ-24 åä/ë,îáùèé áåëîê-61,4ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 5,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,4 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 44 ìêì/ë.,êàëèé 3,6 ììîëü/ë,ãëþêîçà-4.7 ììîëü/ë.

ÁÀÊ îò 22.12.2016 ã. Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê-102,1 ìã/ë.

4)Êîàãóëîãðàììà îò 15.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 34,2%, ÌÍÎ-2,03%.

Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 60,3%, ÌÍÎ-1,48,ôèáðèíîãåí-5,10 ã/ë.

Êîàãóëîãðàììà îò 21.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 71,0%, ÌÍÎ-1,18,À×ÒÂ- 33,00 ñåê,ôèáðèíîãåí-4,6 ã/ë.

5)Àíàëèç ìîêðîòû îò 16.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-3-6 â ï/ç,ýïèò.êë.-2-4 â ï/ç,ìàêðîôàãè-

Àíàëèç ìîêðîòû îò 19.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,õàðàêòåð-ãíîéíàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-315-20-25 â ï/ç,ýïèò.êë.-35 â ï/ç,ìàêðîôàãè

6)Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 15.12.2016ã.

Çàêëþ÷åíèå:óìåíüøåíèå îáúåìà ëåâîãî ëåãêîãî, âîçìîæíî çà ñ÷åò ñêîëèîçà âåðõíåãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.Ïðîçðà÷íîñòü íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî íåñêîëüêî íåîäíîðîäíî ñíèæåíà çà ñ÷åò óïëîòíåíèÿ ïàðåíõèìû, íà êîòîðîãî âèäíû ïðîñâåòû áðîíõîâ, à â çîíå Ñ6 è ó÷àñòîê ïðîñâåòëåíèÿ,ïîäîçðèòåëüíûé íà äåñòðóêöèþ. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò óïëîòíåíèé ñòåíîê áðîíõîâ êðóïíûõ è ñðåäíèõ êàëèáðîâ.Êîðíè ëåãêèõ íå ñîâñåì ÷åòêîé ñòðóêòóðû,ëåâûé êîðåíü ëåãêîãî ñìåùåí êíàðóæè.Êîñòíîäèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñïðàâà ñâîáîäíû ,ñëåâà íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ.Âûñîêîå ñòîÿíèå ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû.Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé.Àîðòà ðàñøèðåíà,óïëîòíåíà, ñ êàëüöèåì â ñòåíêå.

Ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåíòãåíîãðàôèÿìè îò 14.12.2016-12.12.2016-9.12.2016-5.12.2016ã. îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåâîì ëåãêîì.

7) Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ îò 15.12.2016 ã.

Îñìîòðåíû ïðîñâåòû òðàõåè è áðîíõîâ îò 5-7 ãåíåðàöèè.Ðåëüåô õðÿùåâûõ êîëåö ïðîñëåæèâàåòñÿ.Ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ïðîêñèìàëüíûõ áðîíõîâ íå âûðàæåíà.Ñëåâà èìååòñÿ óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü ñëèçèñòîé, óñòüÿ ñóáñåãìåíòàðíûõ âåòâåé íèæíåäîëåâîãî áðîíõà óïëîùåíû ,îâàëüíîé ôîðìû.Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ìóòíîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû íà ñòåíêàõ áðîíõîâ ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà.

Ñàíàöèÿ.Êàòåòåðèçàöèÿ áðîíõîâ.

Àñïèðàò äëÿ öèòîëîãèè âçÿò èç âåòâåé Â6 ëåâîãî ëåãêîãî, ëàâàæ ðàñòâîðîì NaCl, âëèâàíèå â íèæíåäîëåâîé áðîíõ ñëåâà+ âëèâàíèå äèîêñèäèíà.

8)Óçè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè: â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ äîïîëíèòåëüíûõ ýõî-îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.

9)Ýêã îò 15.12.2016 ã:ñèíóñîâûé ðèòì ,íîðìîãðàììà(óãîë à45 ãð).Âåðîÿòíî óâåëè÷åíèå ëåâûõ êàìåð ñåðäöà.

8.Ëå÷åíèå

1.Ðåæèì ïàëàòíûé .

2.Ñòîë ¹16.

3.Ãåïàðèí 5 òûñ .åä ï/ê

Ïðèìåíÿåòñÿ ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ.Ñíà÷àëà ïàðåíòåðàëüíûé ïóòü ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ,ïîñëå ïåðåõîä íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì.

Òàê æå ñëåäóåò îòìåòèòü ÷òî ó äàííîãî ïàöèåíòà çàòÿæíàÿ(âïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü 2.12.2016 è íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ â ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà íå áûëî äîñòèãíóòî îæèäàåìîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà) ïíåâìîíèÿ( âîçìîæíà àòèïè÷íàÿ).

4.Ìåðîïåíåì(èíãèáèòîðçàùèùåííûå öåôîëîñïàðèíû)

1 ã.íà 200 ìë NaCl 0,9 % â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 5 äíåé.

5.Äèîêñèäèí 50 ìë 1% ýíäîáðîíõèàëüíî ÷åðåç êàòåðåð, 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 5 äíåé.

Ïåðåä ïðèìåíåíèåì ïðîâîäÿò ïðîáó íà ïåðåíîñèìîñòü Äèîêñèäèíà ââåäåíèåì â ïîëîñòü 10 ìë 1% ðàñòâîðà. Åñëè â òå÷åíèå 3-6 ÷àñîâ îòñóòñòâóþò ïîáî÷íûå ýôôåêòû (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, ãîëîâîêðóæåíèå) ïðèñòóïàþò ê êóðñîâîìó ëå÷åíèþ, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå Äèîêñèäèí íå ïðèìåíÿþò.

Äèîêñèäèí ïðèìåíÿåòñÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ è çàòÿæíîì òå÷åíèè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.

6. .Àçèòðîìèöèí(ìàêðîëèäû)

0,5 ã. íà 200 NaCl â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 3-5 äíåé.

Îñíîâíûå êðèòåðèè îòìåíû àíòèáèîòèêîâ ÿâëÿåòñÿ îáðàòíîå ðàçâèòèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ:

-íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà;

-óìåíüøåíèå êàøëÿ;

-íîðìàëèçàöèè àíàëèçîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;

-íàëè÷èå îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.

-óìåíüøåíèå îáúåìà è/èëè õàðàêòåðà ìîêðîòû.

7.Àìáðîêñîë 30 ìã 3 ð/ä èíãàëÿöèè òå÷åíèå 10 äíåé(ìóêîëèòèê)

Îæèäàåìû ýôôåêò:óëó÷øåíèå ýâàêóàöèþ âÿçêîé,ãíîéíîé ìîêðîòû.

8.ãëþêîçà 5% 250 ìë+ àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5% 4,0 ìë â/â êàïåëüíî.â òå÷åíèå 3-5 äíåé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник