Болтушка по жукову при ожогах пищевода

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ЭНДОВАСКУЛЯРНЫМ ДОСТУПОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ AMPLATZER

П.А. Климашов, М.Ш. Тахаутдинова Казанский государственный медицинский университет, Казань, Российская Федерация

Цель работы: оценить эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения врожденных пороков сердца у детей с помощью окклюдеров системы Атр^ег.

Лечение выполнено у 65 пациентов: девочек — 42, мальчиков — 23. Возраст от 1 года до 18 лет. Минимальный вес пациента 10 кг Патология, корригированная с помощью системы Amplatzer: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — 50 пациентов, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — 1, открытое овальное окно — 4, открытый артериальный проток (ОАП) — 9, реканализация анастомоза по Кули — 1. Показаниями к эндоваскулярно-му закрытию ДМПП были: наличие вторичного ДМПП, наличие хорошо выраженных краев дефекта, центральное расположение дефекта, отсутствие интимного контакта с внутрисердечными структурами, диаметр дефекта не более 40 мм. Показанием к эндоваскулярному закрытию ОАП был диаметр протока более 4 мм. Противопоказания к использованию системы Amplatzer: 1) наличие тромба в полостях сердца; 2) нарушения в свертывающей системе крови; 3) непереносимость аспирина; 4) очень маленькое сердце и особо тонкие сосуды; 5) другие врожденные пороки сердца, требующие операции на открытом сердце; 6) размер ДМПП или ДМЖП более 40 мм; 7) инфекционное заболевание (операция возможна через месяц после выздоровления); 8) высокое давление в легочной артерии. Преимущества системы Атр^ег перед операцией на открытом сердце: 1) малоинвазивная, малотравматичная; 2) пациент проводит в стационаре меньше времени; 3) отсутствует послеоперационный рубец. Результаты: в ближайшем послеоперационном периоде, по данным эхокардиоскопии, у всех 65 пациентов патологического сброса не наблюдалось.

Вывод: система Amplatzer при тщательном анализе показаний и противопоказаний для транскатетерного закрытия септальных пороков сердца и патологических шунтов эффективна в 100%.

ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ С ОСУДОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

М.А. Кунст, А.Л. Миролюбов Казанский государственный медицинский университет, Казань, Российская Федерация

Актуальность: в современном мире сохраняется высокий уровень детского травматизма. В связи с этим высока актуальность лечения травматического поражения сосудов у детей.

Цель: обобщение опыта диагностики, лечения травматического поражения сосудов у детей и подростков.

Материал и методы: с 2001 по 2009 г. нами проанализировано 48 случаев травм сосудов у детей и подростков. Средний возраст составил 8,5 лет ± 9 мес. Чаще получали травмы мальчики (68%).

Результаты. Нами выявлено, что среди всех повреждений сосудов в большинстве случаев отмечались повреждения в результате бытовых травм — 14 (30%), на втором месте по частоте — ятрогенные повреждения сосудов — 11 (23%). Несколько реже отмечались повреждения вследствие резанных и рваных ран — 10 (21%), ампутаций -7 (15%), переломов и вывихов- 5 (11%). Средняя продолжительность нахождения на койке составила 13 ± 2суток.

Диагностика. С целью уточнения характера и локализации повреждения проводили клинический осмотр, УЗИ сосудов с цветовым допплеровским картированием. Ангиографическое исследование выполняли по показаниям (недостаточная информация по УЗ-исследованию). Ятрогенные повреждения преимущественно были обусловлены катетеризацией сосудов и эксплуатацией в/в катетеров.

Большинство больных было оперировано (85%). Восстановление проходимости сосудов не удалось достигнуть у 3 (9%) больных с ампутациями, при которых отмечалось разможжение тканей. Летальность составила 2% (умер один пациент от сочетанных травм после ДТП).

Выводы. Повреждение сосудов у детей и подростков — редкая патология. Наряду с посттравматическим повреждением высока частота ятрогенных повреждений сосудов. При своевременной диагностике и адекватном лечении достигаются удовлетворительные результаты.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА

И.Я. Лещишин, С.В. Черников Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул, Российская Федерация

В лечении химических ожогов верхних отделов пищеварительного тракта достаточно ясным является вопрос оказания первой помощи, которая должна быть направлена на максимально быстрое снижение концентрации обжигающего вещества и удаление его из организма. Однако в вопросах дальнейшего лечения, направленного на профилактику развития рубцовых стенозов, единого мнения в литературе нет. В нашей клинике более 35 лет для лечения химических ожогов пищевода и желудка у детей используется жирогормональная смесь в виде суспензии на липофильной основе в двух составах, применяемых последовательно в курсе лечения. Опыт применения жирогормональной смеси показал ее положительное влияние на процессы заживления ожоговых ран пищевода, но наряду с этим она имеет определенные недостатки. В связи с этим нами были разработаны лекарственные смеси №1 и №2, содержащие лекарственные средства и вспомогательные вещества, разрешенные к медицинскому применению и промышленному выпуску.

Состав №1 на основе регенкура (в граммах): Метронидазол 0,75; Преднизолон 0,05; Лидокаина гидрохлорид

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 1, 2009

0,1; Натрия сахаринат 0,24; Ароматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,5; Регенкур 4,0; Глицерин 8,0; Воды до 100,0.

Состав № 2 на основе регенкура (в граммах): Метронидазол 0,75; Метилурацил 2,0; Лидаза 128 ЕД; Натрия сахаринат 0,24; Ароматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,5; Регенкур 4,0; Глицерин 8,0; Воды до 100,0.

Местная терапия жирогормональной смесью и смесью на основе полимера-регенкур в клинике была проведена 94 детям с химическим ожогом пищевода II-III степени. При этом дети были разделены на две группы: группу сравнения, в которую вошли 62 ребенка, лечившиеся жирогормональной смесью, и основную группу, в которую вошли 32 ребенка, получавшие смесь на основе полимера-регенкур.

При этом были получены следующие результаты: в группе детей с химическими ожогами пищевода II — III степени, где применяли для местного лечения жирогормональную смесь, стеноз сформировался у 13 из 62 больных (21%), а в группе сравнения, где использовалась лечебная смесь в двух составах на основе полимера — регенкур из 32 детей стеноз возник только у 1 (3,1%) ребенка после тяжелого тотального химического ожога III степени щелочью.

Таким образом, при использовании лекарственных смесей в лечении химических ожогов пищевода II — III степени избежать формирования рубцовых стенозов удалось у 85,5% детей, причем у 32 детей, лечившихся новым составом смеси на основе регенкура, стеноз возник только в одном случае, а остальные -31 (96,9%) ребенок-выздоровели.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ КОЛОГАСТРОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА

А.Г. Лобова

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул, Российская Федерация

Основной контингент оперируемых больных, нуждающихся в пластике пищевода, в практике детской хирургии — это дети с атрезией пищевода после второго этапа оперативного вмешательства в возрасте от 1,5 до 3 лет. Самая распространенная операция — колоэзофагопластика. Большую сложность представляет сохранение анастомоза до момента эпителизации в области соединения трансплантата с желудком.

Актуальность работы: раздражение и лизис тромбов кислым желудочным содержимым в зоне анастомоза и, как следствие, кровотечение. Средний показатель базального уровня рН желудочного сока -1,9 — 2,0, в то время, как в области кологастроанастомоза — 4,8-5,1. За счет заброса кислого содержимого в зону кологастроанасто-моза (КГА) происходит капиллярное кровотечение из стенок кишки в результате денатурации белковых молекул под действием HCl, что облегчает дальнейшее их расщепление протеолитическими ферментами желудочного сока, и развитие кровотечения в раннем послеоперационном периоде, а достаточно хорошая васкуляризация зоны анастомоза и функциональная незрелость системы гемостаза у детей раннего возраста предрасполагают к большей кровопотере до 10-15 мл/кг/сут.

Цель исследования — предложить и разработать фармакологические методы профилактики кровотечения из гастростомы после наложения колоэзофагогасторо анастомоза.

Материал и методы. Для защиты трансплантата в зоне КГА в предоперационном и раннем послеоперационном периодах необходимо проведение компенсаторной терапии ощелачивания желудочного сока и снижения желудочной секреции, что достигается применением (в/в введение) блокаторов протонной помпы (Лосек) в данный период времени из расчета 1мг/кг/сут., терапевтический эффект которых связан с глубоким и пролонгированным угнетением кислотообразования в желудке.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Результаты. На базе Алтайской краевой клинической детской больницы под наблюдением находилось 20 пациентов из основной группы после колоэзофагопластики, которым в возрастной дозе в предоперационном и раннем операционном периодах вводили «Лосек». Кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось. В группе сравнения (до применения «Лосека») кровотечение из гастростомы и по страховым дренажам отмечалось в 87% случаев.

Выводы. Применение ингибиторов протонного насоса («Лосек» в дозе 1 мг/кг/сут.) у детей от 1,5 до 3 лет, перенесших колоэзофагопластику, снижает риск кровотечения в раннем послеоперационном периоде и способствует более раннему переводу больного на энтеральное кормление.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Х.М. Малламагомедова, А.С. Занкиева, М.Г. Гусейнова, М.К. Курбанова Дагестанская государственная медицинская академия,

Махачкала, Российская Федерация

Нами проведен анализ осложнений инородных тел дыхательных путей у 512 детей, поступивших в клинику за последние 20 лет. По возрасту дети с инородными телами дыхательных путей распределились следующим образом: до 3-х лет — 258 (50,4%), с 3-х до 6 лет — 112 (21,9%), с 7 до 15 лет — 142 (27,7%). Серьезные осложнения среди указанных детей отмечены у 37 пациентов (6%).

К осложнениям, характерным для раннего периода после аспирации инородного тела, относятся дыхательные расстройства: тяжелая асфиксия при фиксации крупного инородного тела в трахее, ателектаз и эмфизематозное расширение доли или легкого, смещение инородного тела в паренхиму легкого или плевральную полость при неудачных попытках их удаления. Купирование эндобронхита, ателектатических и эмфизематозных изменений не представляло больших проблем. После удаления инородного тела и при необходимости- последующих 1-3-х санационных бронхоскопий состояние ребенка нормализуется. К тяжелым осложнениям раннего периода относится миграция инородного тела. У 7 больных пришлось прибегнуть к торакотомии для удаления смещенных

Источник

г. Новосибирск,

Главный корпус НГМУ,
3 этаж, правое крыло

Тел/факс: +7(383)
Мы работаем с 9-00 до 18-00

Центр медицинской косметологии (Институт косметологии) ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России

Раздел:Архив / Тезисы за июнь 2007 г.

Особенности лечения химических ожогов пищевода у детей

Вопрос детского травматизма остается актуальным до настоящего времени. Одним из этиологических факторов, вызывающих серьезное поражение внутренних органов ребенка, являются химикаты. Основными повреждающими агентами являются концентрированные растворы щелочи или кислоты, входящие в состав препаратов бытовой химии. Щелочи вызывают колликвационный некроз мягких тканей, что способствует глубокому проникновению повреждающего агента и более тяжелому повреждению слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. Кислоты вызывают коагуляционный некроз белка, и тяжесть повреждения зависит от количества отравляющего вещества и времени экспозиции.
За период с 1999 по 2004 гг. через наше отделение прошло 134 ребенка с химическими ожогами пищевода. Из них 96,3 % (129 пациентов) составили ожоги верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, вызванные 70 % уксусной кислотой, 3,0 % (4 человека) пострадали от приема щелочи (содержимое шахтерского фонарика, содержимое батарейки, средство для чистки электроплит «волшебная плита», «крот») и у 1 (0,7 %) больного ожог был вызван приемом серной кислоты. В данную группу больных вошли пациенты с химическим ожогом пищевода или желудка II-III степени.
Первая помощь при отравлении химическими веществами всегда оказывалась на догоспитальном этапе врачами скорой помощи, изредка родителями, и включала в себя промывание желудка большим количеством воды, введение анальгетиков, по показаниям глюкокортикоидных гормонов.
Следующий этап включал в себя осмотр пациента в приемном покое детским хирургом и дежурным реаниматологом для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного и необходимости лечения ребенка в реанимационном отделении. Консервативная терапия включала в себя дезинтоксикационную, антибактериальную и другую симптоматическую терапию, местную терапию (болтушка по Жукову №1 и №2, алмагель), проведение ФГДС на второй-третий день после травмы, раннее бужирование (на 3-4-й день), физиотерапия (лазеротерапия, магнитотерапия). Применение данного комплексного метода позволяет с большой долей вероятности дифференцировать в ранние сроки II и III степени ожога и освободить от напрасного проведения бужирования большую группу больных с 1-2 степенью ожога пищевода. Методика практически в 100% наблюдений обеспечивает профилактику стенозов и полное восстановление функции органа, значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре и дает возможность отказаться от госпитализации.
Среди методов бужирования преобладало проведение прямого бужирования с доведением номера бужа на 2 размера больше возрастного. Наложение гастростомы и бужирование за нить проводилось в 3 % случаев (4 ребенка с ожогом пищевода III-IV степени раствором щелочи). Оперативное иссечение послеожогового рубца проводилось в 0,7 % случаев (1 мальчик с ожогом желудка III степени серной кислотой и образованием послеожогового стеноза препилорического отдела желудка). В остальных случаях выздоровление наступало после проведения длительного бужирования до 6 месяцев с нахождением ребенка на буже до 20-30 минут, смазанного гидрокортизоновой мазью. После выписки больного обязательно проводилась контрольная ФГДС через 2-4 недели.
Данная схема ведения больных с химическим ожогом пищевода позволила добиться полного выздоровления всех пациентов и избежать возникновения послеожоговых стриктур пищевода, требующих пластики пищевода.

А.В. Грамзин, С.Ю. Устюгова // Детская городская клиническая больница № 1, Новосибирск, Россия

Источник

Полный текст статьи:

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

0 — повреждение отсутствует
1 — эритема и отек
2 — изъязвление не циркулярное
3 — изъязвление циркулярное
4 — перфорация

Существует и более детальные классификации:

1 степень — эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
2а степень — ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
2в степень — тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
3а степень — глубокие язвы, «серый или черный пищевод» (трансмуральное поражение).
3в степень — обширный некроз.

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени — 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Источник