Цель сестринского вмешательства при пролежнях

Этап: Обследование пациента.

Субъективные данные (жалобы пациента)

— Боли или жжение в области поражения кожного покрова.

— Зуд кожи в результате педикулеза.

— Чувство неловкости из-за неприятного запаха, исходящего от стомы или тела.

— Трудность или невозможность самостоятельно сменить положение тела.

— Трудность или невозможность в осуществлении личной гигиены самостоятельно.

— Частые падения при передвижении.

Объективные данные: (осмотр пациента)

— Положение в постели.

— Визуальный осмотр кожных покровов в складках, местах появления пролежней.

— Состояние нижних конечностей.

Факторы риска, приводящие к появлению проблем, связанных с осуществлением гигиены и передвижения.

1. Некачественный уход за тяжелобольными.

2. Пациенты с избыточной массой тела.

3. Пациенты с недержанием мочи.

4. Истощенные пациенты.

5. Пациенты с ОНМК, травмами.

7. Пациенты с повышенным АД и температурой.

Возможные сестринские диагнозы:

— Дефицит знаний о личной гигиене.

— Высокий риск развития пролежней.

— Пролежни 1,2,3 степени.

— Зуд кожи в результате педикулеза.

— Риск появления травмы в результате падения.

Сестринский диагноз: Высокий риск развития пролежней. Цели:

Краткосрочные: У пациента не образуются пролежни за 3 дня пребывания в стационаре. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за все время пребывания в стационаре.

Характер сестринских вмешательств:

1. Ежедневно проводить осмотр мест возможного появления пролежней.

2. Положить пациента на функциональную кровать и противопролежневый матрац.

3. Менять положение пациента через каждые 2 часа.

4. Проводить смену нательного и постельного белья ежедневно и по мере загрязнения.

5. Использовать поролоновые круги. Валики, подушки.

6. Следить за состоянием кожи в местах появления пролежней.

7. Кожу обмывать прохладной водой с жидким мылом, промокать мягким полотенцем, легко массажируя.

8. Обеспечить прием жидкости до 1,5 литров в сутки.

9. Обеспечить белковую пищу (до 120 гр в сутки).

10. Проводить туалет НПО после каждого акта дефекации и мочеиспускания.

11. Обучить родственников методам ухода для профилактики пролежней.

Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни ) 1

Степени.

Цели:

Краткосрочные: Пролежень уменьшится через 3 дня с помощью лечения. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за время пребывания в стационаре.

Характер сестринских вмешательств:

1. Менять положение пациента через каждые 1,5 -2 часа.

2. Менять нательное и постельное белье по мере загрязнения.

3. Расправлять складки на простыне и другом белье.

4. Подкладывать круги и валики.

5. Обрабатывать чистую кожу 10% раствором камфарного спирта.

6. Провести беседу с родственниками о способах профилактики пролежней.

Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 2

Степени.

Цели:

Краткосрочные: У пациента начнет восстанавливаться кожный покров через 3 дня при

помощи лечения.

Долгосрочные: У пациента не будет нарушения целостности кожного покрова во время.

Характер сестринских вмешательств:

1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.

2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.

3. Ежедневно менять асептическую повязку с активированным углем на месте повреждения.

4. Использовать мазь «Солкосерил».

5. Своевременно менять нательное и постельное белье.

6. Осматривать все участки возможного появления пролежней.

7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу и профилактики пролежней.

8. По назначению врача применять лекарственные средства и лечебные повязки.

9. Обеспечить применение физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ).

Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 3

Степени.

Цели:

Краткосрочные: У пациента уменьшится объем поражения кожи с.. .см до….см через 3 дня при помощи лечения.

Долгосрочные: У пациента восстановится целостность кожных покровов к моменту выписки из стационара.

Характер сестринских вмешательств:

1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.

2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.

3. Ежедневно менять асептическую повязку на месте повреждения.

4. Своевременно менять нательное и постельное белье.

5. Проводить дезодорирование помещения, применять воздушные фильтры.

6. Психологически поддерживать пациента.

7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу за пациентом.

8. Хирургическое лечение и применение мазей по назначению врача.

9. Введение лекарственных средств ( «Солкосерил» в/и или в/в, лечебные повязки с применение солкосерил — геля или солкосерил -мази).

Сестринский диагноз: Риск появления опрелостей у тяжелобольных пациентов. Цели:

Краткосрочные: Опрелости не появятся при помощи ухода и лечения.

Долгосрочные: В результате обучения родственников, у пациента не будет опрелостей.

Характер сестринских вмешательств:

1. Обеспечить соблюдение личной гигиены.

2. Обеспечить обработку мест образования опрелостей (теплой водой, присыпкой или детским кремом — 2 раза в день).

3. Обеспечить смену нательного и постельного белья по необходимости.

4. Обучить пациента и его родственников правилам ухода за кожным покровом в складках.

Сестринский диагноз: Высокий риск падения, связанный с нарушением

Двигательной функции.

Цели:

Краткосрочные: Риска падения и получения травм не будет в связи с помощью медсестры. Долгосрочные: Пациент не получит травмы в результате падения за время пребывания в стационаре.

Характер сестринских вмешательств:

1. Выяснить двигательный потенциал пациента и использование им вспомогательных средств (трость, костыли, ходунки, кресло).

2. С пути движения пациента убрать все предметы, мешающие передвижению.

3. Включить верхний и боковой свет в комнате, коридоре, туалете, душевой.

4. Создать возможность ночного освещения.

5. Обеспечить возможность максимального комфорта пациенту при пользовании индивидуальными предметами (тумбочка, до которой легко дотянуться, судно на специальной подставке).

6. Поддерживать пациента при передвижении его к месту назначения.

7. Исключить передвижение пациента по мокрому полу.

8. В ночное время обеспечить пациента судном или мочеприемником.

9. В определенных случаях (головокружение, слабость) осуществлять кормление пациента и выполнение гигиенических мероприятий в палате.

Сестринский диагноз: Зуд кожи в результате педикулеза. Цели:

Краткосрочные: Зуд кожи прекратится через 1 сутки с помощью лечения. Долгосрочные: Пациента не будет беспокоить зуд кожи во время пребывания в стационаре.

Характер сестринских вмешательств:

1 .Морально подготовить пациента, объяснить необходимость проведения процедуры и ее последовательность.

2. Провести обработку головы пациента одним из средств для борьбы с педикулезом.

3. Провести беседу с пациентом о правилах личной гигиены.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Пролежни

Пролежни — дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней:

• в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;
• в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;
• в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;
• в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Факторы риска развития пролежней

• заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);
• неврологические расстройства (боль, парез, паралич);
• пожилой или старческий возраст;
• истощение или ожирение;
• недержание мочи и/или кала;
• обезвоживание, неполноценное питание;
• недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;
• неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;
• алкоголизм, курение;
• прием медикаментов (седативные, стероиды)

Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу (см. Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002г. «Протокол ведения больных. Пролежни»)

Сестринские вмешательства при пролежнях

Тезисы лекции

Тема: «Особенности сестринского ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами»

Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности «двигаться» особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшения его состояния – строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели.  Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:

· риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;

· риск развития воспалительных изменений в полости рта;

· риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;

· риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;

· риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;

· риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;

· риск атонических запоров и метеоризма;

· риск обезвоживания;

· риск падений и травм при перемещениях;

· риск нарушения сна;

· риск дефицита общения.

Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами:

· безопасность: предупреждение травматизма;

· конфиденциальность;

· уважение чувства достоинства: все процедуры выполняются с согласия пациента, обеспечивается уединение при необходимости;

· общение: расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение плана ухода и всех процедур;

· независимость: поощрение пациента к самостоятельности;

· инфекционная безопасность: осуществление соответствующих мероприятий.

Особенности ухода за кожей тяжелобольного

Кожу загрязняют выделения потовых, сальных желез, слущенный эпидермис, тразиторная микрофлора, а в области промежности – моча и кал. Уход за кожей обеспечивает:

· ее очистку;

· стимуляцию кровообращения;

· гигиенический и эмоциональный комфорт.

Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.

Пролежни — дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг  тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней:

· в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;

· в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;

· в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;

· в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Факторы риска развития пролежней

· заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);

· неврологические расстройства (боль, парез, паралич);

• пожилой или старческий возраст;
• истощение или ожирение;
• недержание мочи и/или кала;
• обезвоживание, неполноценное питание;
•  недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;
• неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;
• алкоголизм, курение;
• прием медикаментов (седативные, стероиды)  

Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу  (см. Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002г. «Протокол ведения больных. Пролежни»)

Стадии пролежней

Сестринские вмешательства по профилактике пролежней

(если вовремя начать – в 95 % можно избежать):

1. Уменьшить давление на участки костных выступов:

· использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;

· использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

· стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

· каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;

· применять подушки, валики из поролона под суставы;

· поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).

2. Исключить трение кожи и сдвиг тканей:

· правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;

· правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;

· осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;

· заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;

· исключить массаж над костными выступами.

3. Проводить оценку состояния кожи:

· осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;

· при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;

· при потливости использовать присыпку.

4. Обеспечить качественный гигиенический уход  за телом пациента:

· не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;

·  использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;

· подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;

· при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.

5. Следить за состоянием постели и нательного белья:

· исключить неровный матрац или щит;

· не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;

· регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

· стряхивать крошки после кормления пациента;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.

6. Обеспечить  пациента адекватным питанием и питьем:

· достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);

· жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).

7. Обучить родственников уходу за пациентом.

Опрелости — воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.

Факторы риска:

· повышенная потливость пациента;

· жаркий микроклимат в помещении;

· наличие у пациента недержания мочи и /или кала;

· некачественный гигиенический уход за кожей пациента.

Места возможного образования опрелостей:

• под молочными железами у женщин;
• паховые складки;
• подмышечные впадины;
• паховые складки
• межпальцевые промежутки;

Стадии опрелостей:

Профилактика опрелостей:

1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.

2. Использовать чистое, сухое х/б белье.

3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.

4. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.

5. При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.