Чем лечить ребенку наружный отит

Наружный отит МКБ H60.9

Наружный отит — воспаление наружного слухового прохода. Острый наружный отит — это воспаление наружного слухового прохода с острым началом (в пределах 48 часов).

Частая болезнь у детей, его частота составляет 8,1 на 1000 детей, с более высокой частотой в летние месяцы у детей 5-14 лет, случается прежде всего у детей от 2 лет.

Чаще встречается у детей, длительно контактирующих с водой (например, пловцы). Но основным фактором риска у детей является очистка ватными ушными палочками слуховых ходов от серы.

Другие благоприятные факторы:

влажность (плавание, потение, высокая влажность)
высокие температуры окружающей среды
посторонние предметы (ушные ватные палочки, слуховые аппараты, внутриканальные наушники)
местные травмы слухового прохода
анатомические аномалии, приводящие к сужению слухового прохода
хроническая оторея при хроническом среднем отите
иммунодефициты
хронические кожные болезни (например, экзема, псориаз, себорейный дерматит, угри, гистиоцитоз Лангерганса)

Пирсинг ушей может привести к наружному отиту. Хотя острый наружный отит прежде всего локальная болезнь, в определенных ситуациях могут наступить серьезные и инвазивные состояния (например, флегмона околоушного участка или злокачественный наружный отит). По поводу наружного отита опубликовано несколько практических рекомендаций и обзоров.

Причины наружного отита

Более 90% всех случаев острого наружного отита обусловленные бактериальной инфекцией с низкой частотой грибковой инфекции. Основными возбудителями является Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, а штаммы Staphylococcus менее распространены у детей по сравнению со взрослыми. Редко встречаются грибки — Aspergillus и Candida.

Мазок из слухового прохода надо оценивать осторожно, так как он может свидетельствовать о нормальной микрофлоре слухового прохода или носительство. Мазок следует брать в тяжелых случаях или когда не эффекта от обычного лечения.

Симптомы и диагностика наружного отита

Подавляющее большинство (90%) случаев острые наружные отиты односторонние. Типичные клинические проявления — оталгия (70%), зуд (60%), ощущение полноты в ухе (22%), снижение слуха (32%). Объективно обнаруживают болезненность козелка и ушной раковины, диффузную гиперемию и отек слухового прохода, кондуктивную тугоухость и оторею.

Критерии диагностики острого наружного отита у детей

1. Острое начало (в пределах 48 часов) без предварительных симптомов за последние 3 недели

2. Симптомы воспаления кожи слухового прохода, включая
— оталгию (часто сильную), зуд и ощущение полноты в ухе
— со снижением слуха или болью в жевательном суставе или без них

3. Признаки воспаления кожи слухового прохода, включая:
— болезненность козелка (tragus) и / или ушной раковины
— диффузный отек и / или гиперемия слухового прохода
— с отореей, регионарным лимфаденитом, гиперемией барабанной перепонки, флегмоной околоушной области или без них

Как осложнение наружного отита у ребенка может развиться флегмона околоушного (чаще заушного) участка и хондрит ушной раковины. Флегмона проявляется отеком мягких тканей раковины, при заушной ее локализации она может маскироваться под мастоидит.

Фурункул наружного слухового прохода иногда называют ограниченным наружным отитом. Возникает во внешней трети слухового прохода. В стадии инфильтрации требует локального лечения и системных антибиотиков, при нагноении — хирургического вскрытия.

Дифференциальная диагностика

При доминировании гнойной отореи прежде всего следует учитывать наличие острого среднего гнойного отита — помогает отличить наружный отит от среднего болезненность козлика (tragus) при нажатии на него (исключение — возраст детей до 1 года и тяжелый острый средний отит). Кроме того, если выделения из уха имеют неприятный запах, то при коротком анамнезе это наружный отит, а не средний отит.

При дифференциальной диагностике следует учесть возможную наличие инородного тела в слуховом ходе, а также другие варианты течения наружного отита.

Варианты наружного отита:

Фурункул (ограниченный ОНО)
Диффузный наружный отит
Контактный дерматит
Злокачественный наружный отит
Хронический наружный отит
Отомикоз
Ушной опоясывающий герпес

Злокачественный наружный отит

Это агрессивная форма острого наружного отита, которая возникает на фоне сопутствующих тяжелых системных заболеваний (например, иммунодефицита или инсулин-зависимого диабета). Инвазивная инфекция хряща и кости слухового прохода, а также наружного уха может проявиться парезом лицевого нерва и очень сильной болью как доминирующими симптомами. Нередко встречаются и другие осложнения. Для подтверждения клинического диагноза необходима КТ и МРТ.

У детей злокачественный НО случается редко. О нем сообщают у детей с диабетом и другими болезнями, сопровождающимися иммунодефицитом, — дефицит подкласса IgG, острая моноцитарная лейкемия, ятрогенная нейтропения в результате химиотерапии острого лимфобластного лейкоза, трансплантация костного мозга. По сравнению со взрослыми, диабет не является распространенной сопутствующей патологией при злокачественном наружном отите по сравнению с иммунодефицитными состояниями.

Особенностью течения злокачественного наружного отита у детей является острое начало с выраженной токсичностью, очень сильной болью в ушах, высокой лихорадкой, слабостью и высоким лейкоцитозом. Хотя одни сообщают о низкой частоте паралича лицевого нерва у детей, другие, наоборот, указывают на высокую его частоту, объясняя менее развитым сосцевидным отростком и ближе локализацией лицевого нерва к внешнему слухового прохода. Восстановление функции лицевого нерва у детей наступает хуже, чем у взрослых. Однако прогноз при злокачественном наружном отите у детей лучше, чем у взрослых.

Осложнения злокачественного наружного отита у детей:

Некроз барабанной перепонки
Стеноз наружного слухового прохода
Деформация ушной раковины
Нейросенсорная и кондуктивная тугоухость
Паралич лицевого нерва или других черепно-мозговых нервов
внутричерепные осложнения

Лечение злокачественного отита. Очень важна агрессивная лечебная тактика, которая включает хирургическую очистку от некротических тканей и антибиотики, высокоактивные против P. aeruginosa, и в некоторых случаях — лекарство против Aspergillus. Большинство случаев у детей проходят после несколько недельного курса антибиотиков, хотя могут потребоваться и более длительные курсы лечения. Хотя фторхинолонов рекомендуют избегать у детей, все же ципрофлоксацин успешно применяют для лечения резистентного злокачественного наружного отита у детей, когда другая внутривенная антибиотикотерапия была неэффективной.

Продолжительность лечения рекомендуют оценивать с помощью сканирования с галлию цитратом (Ga67) каждые 4-6 недель лечения. Заканчивать лечения советуют через 1 неделю после нормализации сканограм с галлию цитратом. Результат лечения подтверждают повторным сканированием через 1 месяц после окончания лечения.

Гипербарическая оксигенация может быть только дополнением к антимикробному лечения, она особенно полезна при осложнениях, недостаточный реакции на адекватное лечение или при рецидивах.

Лечение острого наружного отита

Местное лечение ушными каплями начальный выбор, поскольку это дает возможность создать в 100-1000 раз большую концентрацию антибиотика, чем при системной терапии, а также такое лечение не имеет системных побочных эффектов и не способствует развитию резистентности. Эффективными в отношении возбудителей отита являются топические аминогликозиды (неомицин, гентамицин) и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин).

Ототоксические лекарства (например, неомицин или гентамицин), лекарства с низким рН (включая большинство кислот и антисептиков) нельзя применять при наличии вентиляционных шунтов или перфорации барабанной перепонки (или подозрении на нее), потому что есть много доказательств их ототоксичности в таких ситуациях. Эти лекарства также не рекомендуют применять, когда не видно барабанной перепонки (при выраженном отеке слухового прохода).

Добавление кортикостероидов уменьшает воспаление кожи слухового прохода, также каплям добавляют уксусную кислоту для снижения рН, что создает неблагоприятные условия для микробов. Добавление кортикостероидов также уменьшает продолжительность боли уха, что может быть клинически важным у детей.

При выраженном отеке слухового прохода капли могут не проникать на всю его длину и поэтому можно использовать марлевые турунды (вводит врач), на которые капают лекарства. Кроме того, нередко потребность в системном обезболивании.

При диффузном неосложненном остром наружном отите добавления системных антибиотиков не дает дополнительной пользы. Однако системные антибиотики необходимы на фоне иммуносупрессии или при распространении инфекции за пределы слухового прохода (флегмона, воспаление кости, абсцесс, злокачественный наружный отит).

Показания для назначения системных антибиотиков при наружном отите

Неэффективность адекватного местного лечения
Сопутствующий средний отит
Признаки распространения инфекции за пределы слухового прохода
Злокачественный наружный отит
Наличие иммунодефицита (например, Вич-инфекция, сахарный диабет)
Наличие хронического дерматита

Продолжительность лечения каплями составляет 7-10 дней. Клинический эффект должен быть ощутимым через 48-72 часа лечения, но полный эффект наступает на 6 день лечения каплями (антибиотик + ГКС). При отсутствии эффекта следует повторно оценить ситуацию на предмет выраженного отека слухового прохода, инородного тела в ухе, невыполнение предписаний врача или другого диагноза (контактный дерматит, вирусная или грибковая инфекция).

Амбулаторное лечение острого наружного отита легкого, среднетяжелого течения

Топические антибиотики с ГКС или без них в течение 7-10 дней. Тяжелые случаи лечат системными антибиотиками, активными в отношении S. aureus и P. aeruginosa.
Адекватный контроль боли при легком-среднетяжелом течении можно достичь парацетамолом или другими нестероидными противовоспалительными препаратами. Топические кортикостероиды могут уменьшать боль за счет противовоспалительных свойств.
При выраженном отеке слухового прохода рекомендуют вводить марлевые турунды с лекарствами. Применение «ушных свечей» неэффективное и может быть вредным.

Лечебная тактика при околоушной флегмоне вследствие наружного отита такова:

Обдумать КТ височных костей при неуверенности в диагнозе или при высокой лихорадке у ребенка
Тщательно оценить болезненность слухового прохода (при осмотре ушной воронкой), ушной раковины, козлика
Туалет слухового прохода с введением марлевой турунды, смоченной раствором антибиотика, можно добавить несколько капель раствора лидокаина
Назначить ушные капли ципрофлоксацина каждые 2:00 в 1-й день, затем — 4 раза в день
Назначить пероральный ципрофлоксацин 2 раза в день в течение 7-10 дней
Контрольный осмотр через 1 и через 2 дня с заменой турунды
При отсутствии улучшения очень редко следует обдумать госпитализации и назначения парентеральных цефтазидима или меропенема, активных против метициллин-резистентного S. aureus .
При формировании абсцесса — хирургическое вскрытие и дренирование
Предотвращение внешнем отита

Предотвращения рецидивов прежде всего заключается в избежании способствующих факторов, а также в лечении хронических кожных болезней. Это особенно важно у детей с густой ушной серой, узким наружным слуховым ходом или аллергией. Предотвращение у пациентов, которые чрезмерно потеют или регулярно занимаются водными видами спорта. Следует избегать любых манипуляций в наружном слуховом ходе (чистка ватными палочками, ногтями).

Дети, которые часто плавают, должны использовать защитные ушные вкладыши. Лучше защиту дает шапочка для плавания. Пациенты с наружным острым отитом должны избегать занятий водными видами спорта не менее 7-10 дней, хотя некоторые авторы считают, что пловцы могут участвовать в соревнованиях через 2-3 дня лечения, как только исчезнет боль.

Профилактика наружного отита

Избегать травмы слухового прохода
Избегать влажности
Не чистить слуховые ходы ватными палочками
Закрывания слуховых ходов (беруши, вата, насыщенная маслом) при купании, плавании, нырянии, мытье головы
Устранение воды из слуховых ходов после купания, плавания, ныряния, мытья головы (наклонение головы в сторону и вниз, тряски головой, использование фена на низкой мощности)
Избегать использования внутриканальных наушников

Литература

Castro R, Robinson N, Klein J, et al. Malignant external otitis and mastoiditis associated with an IgG4 subclass deficiency in a child. Del Med J 1990;62:1417–21.
Dohar JE. Evolution of management approaches for otitis externa. Pediatr Infect Dis J 2003;22(4):299-305.
Guss J, Ruckenstein MJ. Infections of the external ear. In: Flint PW, Haughey BH, Lund LJ, et al., eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010:chap 137.
Hui CPS Acute otitis externa Paediatr Child Health 2013;18(2):96-98
Keene WE, Markum AC, Samadpour M. Outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections caused by commercial piercing of upper ear cartilage. JAMA 2004 25;291(8):981-5.
McKean SA, Hussain SS. Otitis externa. Clin Otolaryngol 2007;32(6):457-9.
Phillips JS, Jones SE. Hyperbaric oxygen as an adjuvant treatment for malignant otitis externa. Cochrane Database Syst Rev. May 31 2013;5:CD004617.
Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR, Dolor RJ, Ganiats TG, Hannley M, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(4 Suppl):S4-23.
Rowshan HH, Keith K, Baur D, Skidmore P. Pseudomonas aeruginosa infection of the auricular cartilage caused by «high ear piercing»: A case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2008;66(3):543-6.
Sobie S, Brodsky L, Stanievich JF. Necrotizing external otitis in children: report of two cases and review of the literature. Laryngoscope 1987;97:598–601.

Источник

15 марта 201928312 тыс.

Содержание:

Отит у детей встречается очень часто и представляет собой воспаление уха. В зависимости от места локализации воспалительного процесса различают наружный отит, средний и внутренний. Заболевание сопровождается мучительными стреляющими боями в ухе, повышением температуры тела и прогрессирующим ухудшением общего состояния ребенка. Отит у детей опасен своими осложнениями и при неправильном лечении или игнорировании симптомов заболевания может привести к частичной или полной потере слуха у малыша.

Причины отита у детей

Воспаление уха развивается в результате воздействия на слуховой аппарат некоторых факторов:

механические повреждения — при ударе уха, неудачной чистке ушей, попадании инородного предмета в слуховой проход;
бактериальная инфекция – зачастую развивается при попадании болезнетворных бактерий в ухо из воспаленной носовой полости или глотки (у детей полости носа, уха и глотки сообщаются между собой благодаря своему анатомическому строению, поэтому в детском возраста отиты возникают гораздо чаще, чем во взрослом);
переохлаждение – при попадании в полость уха холодной воды, длительном пребывании ребенка на сквозняке, при хождении в холодную ветреную погоду без шапки.

Симптомы отита у детей

В зависимости от места локализации воспалительного процесса симптомы отита у детей будут немного отличаться по интенсивности и степени выраженности.

Наружный отит: причины и симптомы

Основными симптомами наружного отита у детей являются отек и покраснение наружного слухового прохода, появление из него патологического отделяемого.

Как правило, наружная форма отита развивается в результате попадания инфекции в слуховой проход из окружающей среды, например, при глубокой не аккуратной чистке ушей ватными палочками, плавании в холодной хлорированной воде или открытых водоемах. У ребенка сначала появляются покраснение и отек наружного уха, усиление выделения серы и жидкости из слухового прохода, боль, усиливающаяся при зевании и открывании рта.

Симптоматика наружного отита быстро прогрессирует:

повышается температура тела до 38 градусов;
ребенок плачет, отказывается от еды;
при надавливании на ушной козелок ребенок начинает сильно плакать и вертеть головой;
сосание груди или пустышки у грудничков сопровождается усилением болей, поэтому часто можно наблюдать, как малыш хватает и тут же выплевывает соску или грудь матери.

При своевременной диагностике и лечении наружный отит быстро проходит и не вызывает у ребенка никаких осложнений. Если родители занимаются самолечением или не выполняли назначений врача, то воспалительный процесс из наружного уха распространяется на внутреннее, что приводит к среднему отиту.

Средний отит: причины и симптоматика

По характеру течения средний отит может быть острым и хроническим, в зависимости от тяжести воспалительного процесса и наличия осложнений – серозным или гнойным.

Главными причинами развития среднего отита у детей являются:

распространение инфекции из носовой полости или глотки на среднее ухо – болезнетворные микробы проникают в среднее ухо через евстахиеву трубу, соединяющую носоглотку с ушной полостью;
переохлаждение или перегревание ребенка;
попадание молока или молочной смеси в среднее ухо из носоглотки во время кормления – часто такое бывает при неправильном положении малыша во время кормления;
воспаление аденоидов;
ослабленный иммунитет ребенка и хронические инфекции носоглотки.

Средний серозный отит характеризуется острым внезапным началом, чаще всего ребенок просыпается среди ночи со следующими симптомами:

нестерпимая стреляющая боль в ухе – при этом больной плачет и кричит не переставая;
повышение температуры тела до 40 и выше градусов;
рвота и понос на фоне усиливающейся интоксикации организма;
прогрессирующая вялость и слабость ребенка.

Любые попытки родителя надавить на козелок малышу приводят к усилению болей и новой истерике. Сосательные и жевательные движения доставляют сильную боль, поэтому дети отказываются от еды, питья и сосания пустышки.

Серозный отит среднего уха характеризуется выпячиванием барабанной перепонки и скоплением жидкости внутри, в результате чего малыш старается занять вынужденное положение, прикрывает рукой больное ухо и жалуется на снижение слуха.

Острый гнойный отит: симптомы

Если катаральный средний отит был диагностирован несвоевременно или родители занимались самолечением ребенка и не обращались к врачу, то он может осложниться гнойной формой, которая характеризуется прорывом барабанной перепонки и вытеканием гноя наружу. Как правило, выраженность клинических симптомов при гнойном среднем отите в сравнении с катаральной формой уменьшается.

У детей младшего возраста катаральный отит может осложниться гнойным даже в течение 1-2 дней, поэтому крайне важно показать малышу квалифицированному специалисту, чтобы не доводить до такого состояния.

Хронический средний отит

Часто переход острого катарального среднего отита в хроническую форму течения возникает на фоне ослабленного иммунитета у ребенка ил при наличии сопутствующих хронических инфекций в организме, например, аденоидита, тонзиллита, гайморита, ринита.

Клиническими признаками хронической формы воспаления среднего уха являются:

периодически возникающие гнойные выделения их наружного слухового прохода;
длительное незарастание отверстия на поврежденной барабанной перепонке;
снижение остроты слуха или развитие полной глухоты;
вспышки обострений и рецидивы отита.

Возможные осложнения отита

Часто родители не спешат показывать ребенка врачу и пытаются самостоятельно лечить малыша от болей в ухе. При несвоевременно поставленном диагнозе или отсутствии адекватной медицинской помощи отит приводит к серьезным осложнениям:

тугоухость;
менингит;
мастоидит;
парез лицевого нерва;
нарушение в работе вестибулярного аппарата.

Особенности отита у детей первого года жизни

Простудные заболевания у детей первого года жизни нередко осложняются отитом, и так как малыш еще не умеет говорить и не может объяснить маме, что у него болит, родителям следует быть предельно внимательными к состоянию крохи, чтобы не проступить развитие отита.

Главными признаками распространения воспаления на полость уха у грудничков являются:

беспокойство и плач ребенка;
отказ от сосания бутылочки или материнской груди – малыш жадно хватает сосок, делает 1-2 сосательных движения и тут же с плачем бросает грудь;
сон становится беспокойным, часто ребенок плачет во сне;
нажатие на ушной козелок вызывает у грудничка приступ очередного плача.

Отличительной особенностью лечения отита у грудничков является то, что для устранения болей и воспаления малышу закапывают в ухо назальные капли Називин с дозировкой 0,01%.

Лечение отита у детей

Первым делом при появлении признаков воспаления уха у ребенка родители должны обратиться за медицинской помощью. Не следует заниматься самолечением, так как это чревато осложнениями и потерей слуха у ребенка.

Лечение отита проводится амбулаторно, в госпитализации нуждаются только дети первого года жизни, а также маленькие пациенты, у которых воспалительный процесс протекает с осложнениями.

Если кроха жалуется на пронизывающую стреляющую боль в ухе, то до визита к врачу можно дать малышу один из жаропонижающих препаратов, например, Нурофен. Суспензии с жаропонижающим эффектом обладают выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием, поэтому уменьшают интенсивность болей и позволяют специалисту осмотреть слуховой проход, не причиняя дискомфорт ребенку.

Для лучшего оттока скопившейся жидкости и уменьшения давления на барабанную перепонку ребенку необходимо очистить носик от слизи и закапать назальные сосудистые капли. Использование ушных капель до осмотра врачом крайне нежелательно, так как невозможно точно сказать, цела ли барабанная перепонка, а попадание лекарства в стерильную полость среднего уха чревато повреждение слухового нерва и слуховых косточек, что станет причиной развития тухоугости или глухоты.

После установки диагноза и получения нужных рекомендаций отоларинголога родители могут проводить дома необходимые процедуры:

закапывать воспаленное ухо назначенными ушными каплями;
давать антибиотики ребенку, если этого требует лечение;
проводить гигиеническую обработку наружного слухового прохода при усиленном выделении серозной или гнойной жидкости;
следить, чтобы не скапливалась сера в слуховом проходе;
обеспечивать ребенку полноценное дыхание носом, вовремя очищать полость носа от слизи и корочек, при необходимости закапывать интраназальные капли.

В некоторых случаях для ускорения выздоровления и глубокого прогревания полости уха ребенку назначают компрессы.

Как правильно закапывать ухо малышу с отитом?

Для успешного лечения отита детям важно соблюдать правила введения лекарственных препаратов в полость уха:

раствор (капли) должны обязательно закапываться в теплом виде – флакон с каплями рекомендуется подержать в руках до согревания до температуры тела, в противном случае введение холодного лекарства может спровоцировать усиление болей в ухе и прогрессирование воспалительного процесса;
положение ребенка лежа на спине, голова повернута набок;
мочку уха следует немного оттянуть вниз и закапать 2-3 капли лекарства в наружный слуховой проход;
оставить ребенка в таком положении 5 минут, чтобы лекарство не вытекло из уха при вставании.

При воспалении обоих ушей повторить процедуру закапывания со вторым ухом.

Компрессы на ухо

При остром катаральном отите ребенку рекомендованы компрессы на ухо с целью глубокого прогревания и уменьшения болей.

Важно! Компрессы противопоказаны при гнойных выделениях из наружного слухового прохода или подозрении на разрыв барабанной перепонки.

Для обеспечения максимального эффекта от компресса важно его правильно наложить:

используют салфетку из марли, сложенную в 4 раза – размер салфетки должен на 2 см выступать за ушную раковину, посередине вертикальный надрез;
салфетку смочить в спиртовом растворе, напополам разведенном водой, отжать и наложить на ухо;
сверху марлевой салфетку наложить компрессную бумагу, размеры которой должны быть больше на 0,5 см по краям, чем салфетка;
сверху бумаги наложить слой ваты (также на 0,5 см шире, чем компрессная бумага);
укутать и зафиксировать ухо теплым шерстяным платком.

Компресс оставляют на ухе до 4 часов, лучше всего процедуру проводить на ночь, чтобы малыш не снимал повязку и не капризничал.

Гигиена воспаленного уха

При выявлении гнойного среднего отита важно обеспечить правильную гигиену полости уха. Лучше всего, чтобы эту процедуру проводил врач или медицинская сестра. Для удаления гноя из внутренней поверхности ушной раковины и наружного слухового прохода используется ватный жгут или марлевая турунда, намотанные на специальный зонд. После удаления гноя проводится обработка уха антисептическими растворами, чаще всего, 3% раствором перекиси водорода, после чего в наружный слуховой проход закапывают назначенный врачом раствор антибиотика.

При запущенном гнойном отите или развитии осложнений больному назначают курс лечения антибиотиками, препарат вводят перорально или инъекционно, в зависимости от тяжести течения заболевания.

Общие рекомендации по уходу за ребенком с отитом

Во время отита кроху не рекомендуется купать, чтобы вода не попала в воспаленное ухо и не спровоцировала обострение или осложнения. Также не рекомендуют прогулки в остром периоде – гулять на улице можно только после прекращения болей и нормализации температуры тела. Важно следить за тем, чтобы пациент не переохлаждался и ему в уши не дул ветер, поэтому даже в теплую погоду малышу с отитом рекомендуется надевать тонкую шапочку.

Профилактика отита у детей

Профилактика развития воспалений уха у детей включает в себя закаливание, естественное вскармливание, гигиену полости уха, своевременно лечение простудных заболеваний и насморка.

Так как маленькие дети часто засовывают в нос или уши мелкие предметы, не оставляйте малыша без присмотра во время игры!

Источник