Чем отличаются кислотные ожоги от щелочных

Степень химического ожога зависит от свойств химических агентов, а также продолжительности воздействия — задержки химического вещества на поверхности глазного яблока. 

Могут длительно воздействовать на глаз, после смыкания глазной щели агент оказывается в слезной жидкости хоть и разбавляется, но воздействует. Если химический агент попадает в твердом виде, то слеза, растворяя его, образует концентрированный раствор. Характер воздействия зависит от состояния агента (твердое, жидкое) и от химической природы (кислота, щелочь).

Правильный подход к лечению ожогов основан на воздействии на патогенетические процессы, происходящие на разных стадиях ожоговой болезни. Патогенез развития ожоговой болезни различается при кислотных и щелочных ожогах.

• Кислота оказывает коагулирующее действие на ткани, вследствие чего образуется вал коагуляции, что нередко препятствует проникновению поражающего вещества в глубжележащие слои.
• Щелочь, омыляя жиры и жироподобные вещества, быстро проникает в ткани, вызывая колликвационный (влажный) некроз

Несмотря на то что кислотные ожоги отличаются от щелочных, в роговице происходят сходные патологические процессы. Первичные патологические изменения, возникающие в роговице, являются результатом способности кислот коагулировать и преципитировать белки. Происходит укорочение фибрилл трабекулярного аппарата, что приводит к немедленному повышению ВГД. Высокое ВГД может сохраняться в течение нескольких часов, если катионы проникают в переднюю камеру. Это потенцирует высвобождение простагландинов. 

Повреждения глаз химически активными веществами, прежде всего различными кислотами (серной, соляной, азотной) и щелочами (едкий натр, известь, некоторые клеи), встречаются достаточно часто. По видовой принадлежности они могут быть производственными (как результат нарушения техники безопасности, например, при зарядке аккумуляторных батарей, выполнении работ с использованием цемента или извести, неправильного обращения с регенеративными патронами от изолирующих противогазов и т.д.), бытовыми и даже криминальными.

Ожоги щелочами наиболее опасны. Щёлочи, растворяя белок тканей, образуют щелочной альбуминат, который не препятствует дальнейшему проникновению повреждающего агента вглубь тканей. Токсическое действие самой щёлочи и щелочных альбуминатов приводит к нарастающему нарушению трофики и глубокому поражению тканей по типу колликвационного некроза. Разрушительное действие щелочей, пропитывающих ткани, продолжается долго и сопровождается увеличением глубины и площади поражения.

Кислотные ожоги по клинической картине сходны с поражениями щелочами. Однако, в отличие от щелочей, кислоты довольно быстро вызывают коагуляцию белков повреждаемых тканей. Коагулированный белок препятствует дальнейшему проникновению едкого вещества и тем самым защищает ткани от ещё большего разрушения.

Кислотные ожоги вызывают коагуляционный, а щелочные — коликвационный некроз ткани. По этой причине клиника их существенно отличается. Так, например, интенсивность первичного помутнения роговицы при щелочных ожогах выражена слабее, чем при кислотных, и не соответствует глубине повреждения ткани. Поэтому истинная тяжесть травмы выясняется в таких случаях позже — спустя сутки или двое после ее получения. Кроме того, щелочи быстрее, чем кислоты, повреждают и полостные структуры глаза (радужку, хрусталик, ресничное тело). Поэтому у таких пострадавших на обоженном глазу, как правило, сразу же развивается иридоциклит, а несколько позже — вторичная глаукома и катаракта. Как и при термических повреждениях, глубокие химические ожоги конъюнктивы сопровождаются образованием симблефарона.

Ожоги кожи лица и глаз известью возникают обычно при неосторожном гашении ее водой во время выполнения хозяйственных работ. При этом частицы извести весьма прочно входят в соединение с тканями глаза, так что для удаления их порой приходится использовать острый инструмент. Поскольку известковый раствор практически всегда попадает не только в нижний, но и в верхний конъюнктивный свод, труднодоступный для осмотра, то при оказании помощи пострадавшему необходимо проводить не простой, а двойной выворот верхнего века.

При ожогах анилиновым красителем за веками обычно обнаруживаются кусочки стержня химического карандаша и окрашенные в фиолетовый цвет участки конъюнктивы. Болевой синдром отсутствует, так как это химическое соединение обладает анестезирующим действием. С течением времени частицы красителя, растворяясь, окрашивают уже роговицу, склеру и глубжележащие ткани. Если помощь опаздывает или оказывается некачественной, то процесс может закончиться их некрозом и распадом.

Попадание за веки марганцевокислого калия приводит к прокрашиванию тканей глаза в темно-коричневый и даже черный цвет. И в данном случае не купированный своевременно процесс может закончиться их некрозом.

Поражение газовым оружием — агентами раздражающего действия C.S. («Сирень») и C.N. («Черёмуха»). Клиническая картина обусловлена высокой липотропностью указанных веществ, вследствие чего они быстро проникают через эпителиальные покровы роговицы, кожи и слизистых оболочек. Уже в первые секунды контакта с ирритантами возникает жжение и рези в области глаз, появляется обильное слёзотечение, блефароспазм, покраснение конъюнктивы и кожи лица. Симптомы раздражения глаз после прекращения контакта с аэрозолем исчезают через 15–30 мин, а гиперемия кожи может сохраняться до часа.

Лечение

пострадавших с контактными химическими ожогами глаз осуществляется в целом по правилам курации термических повреждений. Однако в рассматриваемых случаях достигаемые в итоге результаты во многом зависят от времени и качества оказания им неотложной помощи. Она должна осуществляться как можно раньше и быть исчерпывающей по своему содержанию. Это означает, что на всех этапах медицинской помощи, куда поступает пострадавший, необходимо тщательно осмотреть конъюнктивальную полость поврежденного глаза, удалить из него частицы активного вещества, если они там находятся, а затем обильно промыть большим количеством воды. Контроль за качеством нейтрализации химически активного вещества целесообразно производить с помощью лакмусовой бумажки. В норме рН слезной жидкости колеблется в пределах 7,0-7,4. При кислотных ожогах этот показатель резко снижается, а при щелочных — повышается.

При оказании пострадавшим первой медицинской помощи лучше пользоваться не водой, а специальными нейтрализаторами химически активных веществ, эффективность которых значительно выше.

По завершении всех процедурных мероприятий в травмированный глаз нужно закапать анестетик (0,25% раствор дикаина), заложить за веки дезинфицирующую мазь и закрыть его асептической повязкой. После этого пострадавшего необходимо срочно направить к офтальмологу.

Применение нейтрализаторов при химических ожогах глаз (Ушаков Н.А., 1974)

В специализированном стационаре пострадавшим оказывают по показаниям хирургическую помощь. Она может включать в себя конъюнктивотомию, парацентез роговицы для выведения из передней камеры влаги, содержащей агрессивные вещества, и иссечение некротизированных тканей с одномоментной пересадкой роговицы или лимбальных стволовых клеток, взятых из парного здорового глаза.

В поздние сроки (IV стадия ожоговой болезни) приступают к выполнению оптико-реконструктивных пластических операций.

Консервативная терапия осуществляется с учетом особенностей на момент осмотра клинического статуса пострадавшего глаза и стадии ожоговой болезни.

Источник

Шаповалов С. Г., кандидат медицинских наук, докторант кафедры и клиники термических поражений Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, действительный член общества пластической, эстетической и реконструктивной хирургии России, г. Санкт-Петербург.

По данным ВОЗ термические ожоги занимают третье место среди прочих травм, в Российской Федерации на их долю приходится 10 – 11%. Химические ожоги происходят гораздо реже, чем термические и составляют по данным разных авторов от 2,5% до 5,1% случаев в общей структуре ожогового травматизма. Типичным для химических ожогов является их криминальное происхождение (рис. 1), когда таким образом пытаются «свести счеты», имеют ограниченную площадь поражения и не превышают 8 – 12% (1% — это примерно площадь ладони пострадавшего и у взрослого человека соответствует 160 – 180 см2) поверхности кожного покрова.

Рис. 1. Ожог кислотой, получен при выплескивании агрессивной жидкости из емкости на пострадавшую другим человеком.

В условиях производства при нарушении техники безопасности возможно поражение химическими агрессивными жидкостями обширной поверхности тела. Как правило, практически в 50% случаев химических ожогов поражение происходит от воздействия кислот, от 20 до 25 % — щелочей, а в остальных случаях химическое повреждение возникает от других агрессивных химических веществ (окислы, соли и т. д.).

Учитывая великое разнообразие агрессивных химических соединений патогенез их поражающего воздействия разнообразен. Но при рассмотрении основных химических веществ, встречающихся в быту (инсектициды, средства для чистки раковин и унитазов, для канализационных труб, пятновыводители, лакокрасочные покрытия и др.), можно выделить следующие механизмы поражения:

• Разъедание;
• Дегидратация;
• Окисление;
• Денатурация;
• Образование пузырей.

Следует отметить, что агрессивные химические вещества могут быть как неорганического, так и органического происхождения. При этом последствиями воздействия химических веществ, кроме химических ожогов, могут быть и другие патологические проявления на кожном покрове в виде дерматита, экземы, поражение волосяных фолликул, а в ряде случаев приводить к отравлению в результате общего воздействия на организм в целом. Клиническая картина зависит от глубины поражения кожного покрова, локализации и площади поражения, что в свою очередь зависит от количества попавшего вещества, его концентрации, времени экспозиции и своевременности оказания первой неотложной помощи.

При воздействии на кожу концентрированных кислот и щелочей происходит быстрая денатурация белка и как следствие — нарушение постоянства внутренней среды клеток и их гибель. Клиническим проявлением химического ожога может быть некроз (омертвение), возникающий практически немедленно после попадания концентрированной кислоты или щелочи на кожу.

При воздействии на кожный покров менее концентрированных кислот и щелочей поражение проявляется по истечении некоторого времени, в ряде случаев в течение нескольких суток, чего не наблюдается при термических ожогах.

Классификация химических ожогов.

Классификация химических ожогов предусматривает выделение четырех степеней (рис. 2):

I степень — проявляется, главным образом, гиперемией и отеком;

II степень — это поражение эпидермиса и верхних слоев дермы;

III степень — поражения захватывают всю кожу;

IV степень — характеризуется поражением глубоко расположенных тканей (мышц, фасций, костей).

Рис. 2. Классификация химических ожогов. I, II, III, IV степени поражения. 1 – эпидермис, 2 – дерма и придатки кожи, 3 – подкожно-жировая клетчатка, 4 – мышечная ткань, 5 – костная ткань.

Типичной причиной химического ожога являются кислоты и щелочи. Поэтому целесообразно рассмотреть в этой статье именно их поражающее действие на кожный покров.

Химические ожоги кислотами.

Механизм действия кислот на биологические ткани хорошо изучен. При попадании кислоты на кожу, она вызывает коагуляцию белков с после дующим их превращением в кислые альбуминаты. Известно, что интенсивность поражения кислотой зависит от концентрации водородных ионов, а также от липофильности, т. е. способности растворяться в жирах. В результате контакта кожи с кислотой образуется плотная сухая корка – струп, который имеет четкие границы, часто в виде потеков из-за разводов кислоты (рис. 3), не возвышается над кожей и в ряде случаев имеет место его западение. При поражении серной кислотой (моногидрат (98%), неочищенная кислота (93 – 97%), «башенная» (75%) кислота) часто возникают поражение всей толщи кожи – ожоги III – IV степени. Помимо химического поражения тканей возникает и термическое воздействие из-за выделения тепла. Таким образом ожог по сути своей является термохимическим. Клиническая картина характеризуется резкой болью, покраснением кожи вокруг зоны ожога и нарастанием отека. Пузыри не образуется и формируется коричневый струп с рисунком тромбированных вен (рис. 4), что является прямым признаком поражения всей толщи кожи и подлежащих тканей. Струп может быть и белого цвета, но затем становится темно-красным.

Рис. 3. Ожог кислотой, видны следы от потеков агрессивной жидкости.

Рис. 4. Ожог серной кислотой. Стрелками обозначен «рисунок» тромбированных вен, что указывает на глубокое поражение (III — IV степень химического ожога).

При воздействии азотной кислотой происходит более выраженное поражение кожи. Это объясняется воздействием, как ионов водородов, так и анионов. Клиническая картина характеризуется формирование желтого струпа (при концентрации 30% и более).

Соляная кислота (от 19 до 31%) при попадании на кожу в технических концентрациях образует некрозы, а в более низких – серозное воспаление с образованием тонкостенных пузырей с прозрачным содержимым.

Особой тяжестью и коварностью поражения характеризуется плавиковая (фтористо-водородная) кислота. Она представляет собой водный раствор фтористого водорода 40 – 70%. Типичным для плавиковой кислоты после попадания на кожу является скрытый период в течение четырех – шести часов и затем появляется сильная боль. Появляются пузыри, при удалении которых обнажаются студнеобразные «вареные» ткани. Даже при удалении кислоты, действие ее продолжается, так как ионы фтора проникают на большую глубину. Так как пострадавший не замечает начало действия кислоты и не принимает мер к ее нейтрализации, то часто возникают тяжелые поражения.

Ряд кислот, которые относятся к органическим, часто могут вызывать и общие токсические проявления. Как правило, органические кислоты обладают более слабым местным повреждающим действием на кожу, чем неорганические кислоты. Карболовая кислота и ее производные на 90% состоит из фенола и на 10% из воды. Наиболее широко известен из ее дериватов лизол, который обладает раздражающим и прижигающим действием. Карболовая кислота при воздействии на кожу формирует плотный струп. Возникает спазм капилляров, кожа быстро бледнеет и теряет чувствительность. Конечно, интенсивность поражения зависит от длительности нахождения кислоты на коже. Следует отметить, что фенол хорошо всасывается через неповрежденную кожу и уже через короткое время (считанные минуты) после контакта проявляется общее токсическое действие. Наиболее опасным является поражение центральной нервной системы с угнетением сердечной деятельности.

Уксусная кислота (ледяная (96 – 98%), уксусная эссенция (40 – 80%), разведенная (30%), столовый и винный (3 – 6%) уксус). При попадании уксусной кислоты на кожу формируется тонкий плотный струп, который препятствует дальнейшему ее проникновению в ткани. Поэтому даже при поражении кислотой высокой концентрации поражение всей толщи кожи возникает редко.

Химические ожоги щелочами.

При поражении щелочами происходит воздействие гидроксильных радикалов на ткани. В отличие от кислот, концентрированные щелочи растворяют жиры и превращают их в эмульсию. Таким образом происходит нарушение целостности кожного покрова. В результате образуются нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы в коже и проникают в ткани, дерма набухает и коллаген разрушается.

В результате повреждения формируются очаги влажного некроза – рыхлого, грязно-белого струпа.

Наиболее широко распространенные щелочи – это едкий натр (каустическая сода), едкий калий, гашеная известь (гидрат окиси кальция), негашеная известь (окись калия).

В результате повреждающего действия кислот и щелочей возникает каскад патологических процессов, что проявляется в нарушении микроциркуляции, отека тканей и гибелью клеток.

Первая и неотложная помощь при химических ожогах кожи.

Оказание первой и неотложной помощи при химических ожогах следует правильно оказывать и при этом самому/самой не получить поражение. Следует защищать глаза и открытые участки кожи от попадания паров и брызг агрессивных жидких веществ.

Первое действие должно быть направлено на немедленное удаление химического вещества. Если на одежде пострадавшего находится агрессивное вещество, то необходимо быстро ее снять (разрезать).

Наилучшим и безопасным для окружающих способом является длительное (не менее 10 – 15 мин.) промывание проточной холодной водой. Этот прием следует использовать сразу же после контакта с агрессивным веществом.

После выполненного промывания в ряде случаев можно применить химическую нейтрализацию. Нельзя использовать концентрированные нейтрализирующие растворы. При ожоге концентрированными кислотами следует применять «кашицу» из пищевой соды. В случае ожога щелочью можно использовать подкисленный раствор слабой концентрации.

При поражении известью применяется 20% раствор сахара в виде примочек, который превращает гидрат окиси кальция в нейтральное вещество.

При ожогах плавиковой кислотой пораженный кожный покров обрабатывают 10 – 12% раствором аммиака в течение 1– 3 минут с последующим промыванием водой. Эту процедуру выполняют многократно в течение 30 – 40 минут. Можно наложить повязку со смесью глицерина и окиси магния.

При ожогах карболовой кислотой накладывают повязки с глицерином.

После оказания первой неотложной помощи пострадавшего следует доставить в специализированный стационар, где будет установлен точный диагноз и если необходимо будет определена тактика лечения с учетом стадий раневого процесса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Арьев Т.Я. Раны и их лечение//Руководство по хирургии. – М., 1962. – С. 641-657.
2. Арьев Т.Я. Термические поражения / Т. Я. Арьев – Л.: Медицина, 1966. – 699 с.
3. Вихриев Б.С., Ожоги: Руководство для врачей / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров — Л.: Медицина, 1986. – с. 178.
4. Карваял Х. Ожоги у детей: Пер. с англ. / Х. Карваял, Д. Паркс – М.: Медицина, 1990. – С. 47 – 52.
5. Парамонов Б.А., Ожоги: Руководство для врачей / Б.А. Парамонов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский – СПб: СпецЛит, 2000. – С. 45 – 56.

Источник