Что такое пневмония обратного развития

Сразу после начала пандемии врачи и СМИ стали говорить о том, что COVID-19 чаще, чем другие вирусы, вызывает легочные осложнения, в том числе пневмонию. В интернете начали публиковать многочисленные снимки легких с эффектом «матового стекла», который называли характерным признаком коронавирусной пневмонии.

Мы поговорили с врачом-инфекционистом, заведующей отделением № 1 Пермской краевой инфекционной больницы Мариной Зерниной и пульмонологом, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры госпитальной терапии пермского медуниверситета Оксаной Обуховой, чтобы узнать, всегда ли при коронавирусе развивается пневмония, бывает ли она бессимптомной, правда ли, что коронавирусная пневмония тяжелее, чем остальные, и что такое эффект «матового стекла».

Что такое пневмония?

— Пневмония — это группа различных по причинам возникновения острых инфекционных заболеваний. Их отличительная особенность — поражение нижних дыхательных путей, участвующих в газообмене. Именно этим пневмония отличается от других воспалительных заболеваний: бронхита, трахеита и так далее, — объясняет пульмонолог Оксана Обухова. — Пневмония — это более серьезное заболевание. При ней поражаются альвеолы и терминальные бронхиолы — так называемые дыхательные трубочки и мешочки. Благодаря им кровь насыщается кислородом.

Сначала, по словам Оксаны Обуховой, поражения видны только на микроскопическом уровне, а потом они становятся заметны и на рентгенологических снимках. Из-за воспалительных процессов, которые происходят в легких при пневмонии, может нарушиться газообмен — тогда снижается концентрация кислорода в крови.

— При тяжелых пневмониях легкие начинают хуже работать, человек испытывает разные проявления дыхательной недостаточности. Например, одышку, ощущение нехватки воздуха, — рассказывает доцент ПГМУ.

Что может вызывать пневмонию?

По словам Оксаны Обуховой, основные возбудители пневмонии — это бактерии. Это может быть пневмококк, гемофильная палочка и другие микроорганизмы. Чуть реже, но тоже довольно часто пневмонию вызывают вирусы. Это может быть вирус гриппа, коронавирус и другие.

— В целом любая вирусная инфекция имеет право осложниться пневмонией, — комментирует кандидат медицинских наук. — Вирусы и бактерии, вызывающие пневмонию, могут попасть в легкие воздушно-капельным путем, то есть при вдыхании. Также бактерии могут «спуститься» из верхних дыхательных путей, которые они уже заселили. Такая миграция может произойти, когда иммунитет оказался нарушен из-за стресса, травмы, сопутствующих заболеваний и других причин.

Какая пневмония самая тяжелая?

По мнению Оксаны Обуховой, утверждать, что один возбудитель вызывает только тяжелую пневмонию, а другой — только легкую, нельзя.

— Степень тяжести пневмонии зависит не только от возбудителя, его агрессивности и заразности, но и от состояния здоровья человека, — считает доцент. — Есть группы пациентов, у которых мы ожидаем более тяжелого течения пневмонии. Это лица пожилого и старческого возраста, дети до пяти лет, пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания и другими проблемами со здоровьем — сахарным диабетом, сердечной недостаточностью. Также в группе риска онкобольные и люди, которые принимают препараты, угнетающие работу иммунной системы.

Тем не менее, по словам заведующей отделением краевой инфекционной больницы Марины Зерниной, судя по мировому опыту, при коронавирусной пневмонии кислородная терапия требуется чаще, чем при пневмониях, вызванных другими возбудителями.

Тяжело ли болеют те, у кого коронавирусная пневмония?

— Пневмонию обнаруживают у 80–90% госпитализированных пациентов с коронавирусом. По последним данным, примерно 10% пациентов больниц нуждаются в кислородотерапии, — говорит заведующая инфекционным отделением Марина Зернина. — Но пневмония развивается далеко не у всех людей с коронавирусом. Около 80% людей переносят коронавирусную инфекцию в легкой форме.

Бывает ли бессимптомная пневмония при коронавирусе?

— При коронавирусной инфекции пневмония может протекать бессимптомно, — подтверждает инфекционист Марина Зернина. — Если же симптомы все-таки появляются, то развитию пневмонии может предшествовать легкое начало — небольшая температура до 38 °С, боли в горле, сухой кашель, утрата обоняния, головные боли, слабость, разбитость. Далее следует температурный скачок, нарастание интоксикации, повышается потливость, появляется одышка, боли в грудной клетке при дыхании и кашле. Кашель чаще сухой или со скудной мокротой. Одышка, заложенность в груди, ограничение глубины вдоха отличает осложненное пневмонией течение коронавирусной инфекции от легкой формы заболевания, поэтому прислушиваться к ощущениям очень важно.

По мнению эксперта ПГМУ Оксаны Обуховой, люди могут принимать за бессимптомную пневмонию ту, что на самом деле имеет симптомы.

— Бывает, что симптомы пневмонии «маскируются» под симптомы других сопутствующих заболеваний, и пациент не связывает ухудшение состояния с инфекцией, — сообщила Оксана Обухова. — Например, появление одышки могут списывать на обострение сердечно-сосудистых заболеваний.

Всегда ли врач «слышит» в легких пневмонию?

Мы попросили Оксану Обухову объяснить, можно ли не заметить пневмонию при прослушивании легких фонендоскопом.

— Сначала человек заражается вирусом, а потом на поврежденный дыхательный эпителий приходят бактерии. Если осложнения в виде пневмонии еще не возникли, значит, и определить их при помощи фонендоскопа нельзя, — объясняет кандидат наук. — Бывают ситуации, когда пневмония уже есть, но область воспалительного процесса очень маленькая. Например, в самом начале заболевания. В таком случае пневмонию можно и не «услышать», особенно если очаг расположен в сегменте легких, не прилегающем к грудной клетке. Но за 48 часов очаг, как правило, развивается в большую пневмонию, которую уже слышно.

Потеря способности чувствовать вкусы и запахи — это симптом коронавируса или коронавирусной пневмонии?

По словам инфекциониста, многие пациенты с коронавирусом отмечают потерю возможности чувствовать запахи и вкусы или говорят о том, что привычные ощущения изменились. Марина Зернина отмечает, что это — отличительные особенности коронавирусной инфекции в целом, но не симптомы конкретно пневмонии.

— При коронавирусе есть два механизма, в связи с которыми может пропадать запах и вкус, — говорит пульмонолог Оксана Обухова. — Первый — это поражение центральной нервной системы коронавирусом, проникшим через лабиринт решетчатой кости (она находится в черепе и имеет ячеистое строение. — Прим. автора). Этот вариант специфичен для коронавирусной инфекции. Второй вариант — снижение обоняния и притупление вкусовых ощущений за счет отека полости носа. Он характерен и для многих других вирусных инфекций.

Можно ли перенести коронавирусную пневмонию, не зная о ней?

— Если человек молод, не имеет сопутствующих заболеваний, степень поражения легких небольшая, то шанс поправиться самостоятельно достаточно велик, — сообщила инфекционист Марина Зернина.

Правда ли, что в легких нет нервных окончаний, поэтому они не болят при пневмонии?

— Легкие снабжены рецепторами не хуже, чем кожные покровы, но они совсем другие. Например, в легких есть рецепторы, которые передают информацию в дыхательный центр о количестве кислорода и углекислого газа в крови, — объяснила эксперт из медуниверситета. — Если концентрация кислорода снижается, дыхательный центр заставляет нас дышать чаще. Также в легких есть рецепторы, которые реагируют на растяжение, изменение объема легких. Кашлевые рецепторы реагируют на пыльный, холодный, горячий воздух, большое скопление слизи. Болевые рецепторы есть только в плевре — тонком слое, который покрывает снаружи все легкие и внутреннюю поверхность грудной стенки. Если очаг пневмонии близко к плевре, можно почувствовать боль в грудной клетке, но в остальных случаях боль маловероятна.

Что такое эффект «матового стекла» в легких? Он возникает только при коронавирусной пневмонии?

По словам заведующей отделением № 1 Пермской краевой инфекционной больницы Марины Зерниной, эффект «матового стекла», который можно увидеть на компьютерной томографии, бывает не только при коронавирусной пневмонии, но и при других вирусных пневмониях, а также при других заболеваниях легких.

— Эффект «матового стекла» — это неспецифический симптом, — утверждает Марина Зернина. — При коронавирусной инфекции пневмония, как правило, двусторонняя, расположена в периферических отделах легких. На начальных этапах она имеет эффект «матового стекла». При прогрессировании изменения становятся более плотными и распространенными. Затем наступает фаза обратного развития — уменьшение размера и плотности легочных инфильтратов (скоплений в тканях клеточных элементов с примесью крови и лимфы, характерных для воспалений. — Прим. автора).

Марина Зернина объясняет: эффект «матового стекла» развивается в результате снижения воздушности легочных полей. В норме рентгенолог видит темное поле с высоким содержанием воздуха, но при пневмонии перегородки между альвеолами (дыхательными пузырьками) утолщаются и воспаляются, а сами альвеолы заполняются жидкостью. Из-за этого появляются участки просветления различной интенсивности.

Пневмония — это самое тяжелое осложнение коронавируса?

Пульмонолог Оксана Обухова говорит, что большинство летальных исходов среди пациентов с коронавирусом связано с пневмонией и дыхательной недостаточностью. Также во многих случаях смерть наступает из-за сопутствующих заболеваний.

— Пневмония может дополнительно осложниться острым респираторным дистресс-синдромом, сепсисом. Это самые тяжелые ситуации при любой пневмонии, не только при коронавирусе, — уточняет эксперт из медуниверситета.

Как нам удалось понять из объяснения инфекциониста ПККИБ, острый дистресс-синдром — это состояние, при котором дыхательная недостаточность проявляется максимально сильно, газообменная функция легких оказывается критически снижена, а организму остро не хватает кислорода. При дистресс-синдроме у пациентов возникает одышка, учащается сердцебиение, наблюдается кашель и цианоз (синюшность кожных покровов).

Также, по словам Марины Зерниной, при коронавирусе могут развиваться полиорганная недостаточность и тромбоэмболические осложнения. Существуют и отсроченные последствия пневмонии, например фиброз легких.

— Фиброз — это замещение легочной ткани соединительной с развитием хронической дыхательной недостаточности, — объяснила инфекционист. — Сегодня тема фиброза легких поднимается очень часто, но исследований на эту тему пока провели не очень много, срок наблюдения за выздоровевшими пациентами небольшой. Поэтому преждевременно делать вывод о том, какая доля пациентов имеет фиброз после пневмонии и насколько он тяжел.

Как отмечает Оксана Обухова, также в мировой практике после коронавируса выявляют случаи аутоиммунного заболевания васкулита (воспаление сосудистой стенки).

Что такое кислородная терапия и чем она отличается от искусственной вентиляции легких?

По словам эксперта из медицинского университета, кислородную поддержку могут оказывать несколькими способами. Например, подключая пациента к кислородной разводке в палате при помощи носовых катетеров (тоненьких трубочек, которые вставляются в нос) или маски. Также могут использовать кислородные концентраторы — аппараты для выделения молекул кислорода из окружающей атмосферы, их концентрации и выдачи в виде потока чистого кислорода. Такие приборы можно использовать в любом помещении, кислородная разводка не нужна.

— Кислородную поддержку применяют у пациентов с нетяжелой дыхательной недостаточностью. Они находятся в состоянии средней тяжести, пребывают в сознании, могут дышать самостоятельно, могут обслуживать себя, но испытывают затруднения дыхания, одышку при физической нагрузке, — комментирует Оксана Обухова. — Процент кислорода в смеси не очень высокий, при ее доставке есть потери, но при нетяжелой дыхательной недостаточности этого хватает, чтобы поддерживать нормальный уровень кислорода в организме.

Если поддержку не давать, то возникает гипоксия, а это стресс для организма. Из-за гипоксии, говорит доцент, увеличивается частота сердцебиения, надпочечники начинают усиленно вырабатывать противострессовые гормоны, нарушается работа нервной системы и так далее.

Когда болезнь протекает тяжело или кислородная поддержка помогает недостаточно, применяют искусственную вентиляцию легких. В этом случае специальный аппарат подает в легкие обогащенную кислородом смесь через трубку, которую вставляют в трахею. При таком варианте, говорит Оксана Обухова, потерь кислорода нет.

— При поддержке человек сам вдыхает воздушную смесь, для этого нужно приложить усилия. При ИВЛ можно настроить много параметров: процент кислорода в смеси, скорость подачи, уровень давления. Современные аппараты ИВЛ могут работать в разных режимах и позволяют совсем выключить дыхательное усилие или синхронизировать подачу смеси с актами вдоха-выдоха.

Можно ли защитить себя от пневмонии?

По словам Оксаны Обуховой, способы профилактики пневмонии есть, но они актуальны для заболеваний, вызванных только частью возбудителей. Например, защититься от пневмоний, вызванных пневмококком и синегнойной палочкой, можно с помощью вакцинации. Снизить шансы на заражение гриппом, а значит, и на развитие такого осложнения, как пневмония, может прививка от гриппа. Вакцины от коронавируса на данный момент не существует.

Как сообщила кандидат медицинских наук, чтобы не допустить развития пневмонии у людей с коронавирусом, им назначают лечение.

— Препаратов, которые бьют точно в цель, точно в коронавирус, сейчас нет. Поэтому используют препараты опосредованного действия, — сообщила Оксана Обухова. — Это могут быть лекарства, которые, к примеру, препятствуют слиянию вируса с клеткой, иммуномодулирующие препараты. Их прием не гарантирует отсутствия осложнений, но накопленный опыт по лечению других коронавирусных инфекций показывает, что их применение может оказать положительное влияние на течение болезни и не дать ей перейти в более тяжелую форму.

Станут ли пермяки реже болеть коронавирусом и коронавирусной пневмонией летом?

—По опыту других острых респираторных вирусных инфекций могу сказать, что количество заболеваний в весенне-летний период снижается. Вирусы очень чувствительны к ультрафиолетовому излучению, продолжительность жизни при нем вне организма человека ниже, чем без него, — говорит Оксана Обухова. — Также летом, когда температура стабильно положительная, складываются более комфортные условия для дыхательной системы. Это важно даже для людей со здоровыми легкими. Поэтому, я думаю, количество случаев коронавирусной инфекции и пневмонии летом тоже пойдет на спад.