Что такое пневмония в фазе обратного развития

Что такое пневмония в фазе обратного развития thumbnail

Анонимный пользователь

1033 просмотра

25 февраля 2019

Расшифруйте пожалуйста это заключение флюрографии! Что означает стадия обратного развития? И почему я за два месяца второй раз заболела пневмонией? Во второй раз температуры вообще не было, только зеленая мокрота!

Уважаемые посетители сайта СпросиВрача! Если Вас беспокоят проблемы с легкими или есть дискомфорт в области дыхательных путей — рекомендуем ознакомиться, что лечит врач пульмонолог и получить консультацию врача в режиме онлайн — анонимно, бесплатно и без регистрации.

Что такое пневмония в фазе обратного развития

Пульмонолог, Терапевт

скорее всего рентгенологи имели ввиду стадию разрешения. Частые пневмонии всегда нуждаются в дообследовании, а именно исключения бронхоэктазов,лучше КТ ОГП.

Что такое пневмония в фазе обратного развития

Диетолог, Терапевт, Пульмонолог

Здравствуйте. Стадия разрешения или обратного развития по рентгену означает, что динамика положительная, но не всё ушло, след виден. Пропейте Бронхомунал 1 к по 10 дней в месяц, 3 месяца, Вобэнзим в таблетках 1 месяц. В спокойном состоянии сделайте прививку от пневмонии- Пневмо 23, защита на 5 лет.

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовал 1 человек,

средняя оценка 5

Дыхание

4 декабря 2016

Лариса, Херсон

Вопрос закрыт

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник

Медицинская тема с утра до вечера. Всюду. И лавина советов «знатоков» — как лечить коронавирус, чем лечить, где лечить… В тень ушли проблемы инфарктов и инсультов, опухолей и диабета. Главенствует пневмония. Не коронавирус страшен. Страшна порожденная им пневмония. А как на самом деле? Об этом обозреватель «РГ» беседует с главным пульмонологом Минздрава РФ, членом-корреспондентом РАН Сергеем Авдеевым.

Сергей Николаевич, вы главный пульмонолог России, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского медицинского университета, автор фундаментальных трудов по легочным проблемам. Чем нынешняя пневмония, порожденная коронавирусом, отличается от известной нам обычной пневмонии?

Сергей Авдеев: Нынешняя атипичная пневмония, она же вирусная пневмония, действительно отличается от внебольничной пневмонии, с которой мы имели дело раньше. Хотя вирусные пневмонии известны нам достаточно давно. Вспомните пандемию гриппа H1N1. Но пневмония, связанная с новым коронавирусом, протекает необычно. Это связано с тем, что у пациентов с COVID-19 мы наблюдаем самые разные степени повреждения легких с абсолютно разными клиническими проявлениями. Например, появились пациенты, у которых подтвержден новый коронавирус лабораторными тестами.

Но у которых нет абсолютно никаких жалоб, симптомов и признаков болезни. Нет ни лихорадки, ни кашля, ни одышки. При этом при проведении компьютерной томографии у пациентов обнаруживаются признаки пневмонии. Приведу в пример историю с круизным лайнером «Diamond Princess». Как вы помните, на борту этого судна была высокая заболеваемость коронавирусной инфекцией. Некоторые пациенты проходили обследование с помощью компьютерной томографии легких. Обнаружилось, что у 73% больных с лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией не было абсолютно никаких симптомов. Среди этих же бессимптомных пациентов на компьютерной томографии легких были изменения, говорящие о наличии пневмонии. Они были выявлены у 54% больных. То есть у подавляющего большинства. Это значит, что мы сегодня столкнулись с фактом возможности развития абсолютно бессимптомных форм пневмоний.

Основная причина госпитализации у большинства наших больных — как раз развитие вирусной пневмонии. У пациентов, госпитализированных в стационар, мы практически в 95-100% случаев видим изменения, соответствующие пневмонии. Изменения разные, в том числе и очень тяжелые. Одна из особенностей вирусной пневмонии — быстрое прогрессирование, вплоть до развития острого респираторного дистресс-синдрома. Это тяжелое состояние, характеризующееся острой дыхательной недостаточностью, требующее перевода пациентов на респираторную поддержку. В том числе и на искусственную вентиляцию легких. Примерно 10% больных от госпитализированных нуждаются в такой процедуре.

Нужны ли особые методы диагностики при ведении пациентов с вирусной пневмонией?

Сергей Авдеев: Да, безусловно. Сегодня большой акцент делается на компьютерной томографии легких. Этот метод относится к имидж-диагностике, как и рентгенография. Но компьютерная томография — более точная и специфичная методика выявления изменений в ткани легких по сравнению с обычной рентгенографией. Большинству пациентов с COVID-19 как раз и требуется такая методика. Компьютерную томографию я бы поставил сегодня на первое место среди всех имеющихся методов для подтверждения диагноза. По своей чувствительности она даже превосходит лабораторную диагностику для подтверждения вирусной инфекции. Чувствительность компьютерной томографии превышает 90%.

В то же время у 2-30% больных COVID-19 возможны отрицательные результаты лабораторной диагностики. Это связано не с качеством реагентов или тестов. Просто существуют определенные условия, которые накладывают отпечаток на результаты. Это время возникновения инфекции, место забора биологического материала, качество забора и так далее. И получается, что с помощью компьютерной томографии сам случай коронавирусной инфекции иногда виден раньше, чем при использовании лабораторных тестов.

Отличается ли снимок компьютерной томографии у пациента с коронавирусной пневмонией и обычной пневмонией?

Сергей Авдеев: Да, отличия существенные. При COVID-19 практически всегда пневмония двусторонняя, расположена по периферии легких (под плевральной оболочкой). На начальных этапах она имеет вид, как говорят рентгенологи, «матового стекла». При прогрессировании изменения становятся более плотными и распространенными. А затем происходит фаза обратного развития — уменьшение размера и плотности легочных инфильтратов.

Как лечите новую пневмонию?

Сергей Авдеев: В основном мы применяем лекарственную терапию, направленную на борьбу с вирусной инфекцией. К сожалению, мы столкнулись с ситуацией, когда настоящих антивирусных препаратов, специально созданных против этого коронавируса, у нас, по сути, и нет. Основаниями для назначения существующих лекарств являются доклинические исследования. А также небольшие работы, изучавшие эти препараты у пациентов с похожими коронавирусными инфекциями (SARS — тяжелый острый респираторный синдром, появившийся в Китае в 2002-2003 гг., и MERS — ближневосточный респираторный синдром, зафиксированный в Саудовской Аравии в 2012 г.). То есть настоящей доказательной базы пока нет.

Спектр лекарственных препаратов, которые назначаются при коронавирусе, включает в себя те, которые раньше использовались для терапии ревматических заболеваний, ВИЧ-инфекции, рассеянного склероза. Мы их используем у наиболее тяжелых пациентов. В ряде случаев мы видим определенную эффективность данных препаратов. Хотя трудно говорить о том, что эта лекарственная терапия эффективна для всех без исключения больных. И конечно, сейчас во многих странах проводятся десятки исследований, направленных на поиск эффективного лекарства.

Другая важная часть лечения — поддерживающая терапия, и особенно респираторная поддержка. Я имею в виду кислородотерапию, инвазивную вентиляцию легких, искусственную вентиляцию легких. Это те мероприятия, которые проводятся, когда у пациента есть проблемы с обеспечением кислородом органов и тканей. Основная причина дыхательной недостаточности — та же самая пневмония. Чем больше область поражения, тем больше риск развития гипоксемии — недостатка кислорода.

Само по себе наличие вирусной инфекции обуславливает абсолютно особые условия подхода с точки зрения медицинского персонала…

Сергей Авдеев: Вы, наверное, сами видели, что все врачи и медсестры одеты в средства индивидуальной защиты: маски, респираторы, очки, перчатки, бахилы, комбинезоны. К сожалению, в этом обмундировании врачи, медсестры, младший медицинский персонал вынуждены работать часами, практически на протяжении целого рабочего дня. Мягко говоря, это весьма и весьма сложно. Работа медиков в современных условиях может вызывать только восхищение!

Сергей Николаевич, всегда ли нужно пациентов с коронавирусной инфекцией лечить в больнице? Дома можно?

Сергей Авдеев: Так как у большинства заболевших инфекция протекает в легкой форме, то можно сказать, что большинству госпитализация не требуется. В стационар направляют самых тяжелых. Сегодня у врачей есть очень четкие критерии, сигнализирующие о тяжести болезни: одышка, снижение показателей кислорода и другие.

А споры о пользе или, напротив, о вреде сигареты, рюмки водки? Они уберегут от заражения или ухудшат ситуацию? Имеет ли значение для новой вирусной инфекции курение и прием алкоголя?

Сергей Авдеев: Безусловно! По данным опыта китайских врачей, среди курящих перевод в реанимацию выше на 30-40%. Возможно, именно курение и объясняет тот факт, что пока среди заболевших большинство — мужчины. Что касается алкоголя, здесь все проще: чрезмерное увлечение приводит к ослаблению естественных факторов защиты, которые необходимы для противостояния вирусным инфекциям.

Эпидемия рано или поздно закончится. Какие могут быть последствия после перенесенной коронавирусной инфекции?

Сергей Авдеев: Последствия зависят от тяжести перенесенного заболевания. Если речь идет о тяжелой пневмонии, могут быть остаточные явления в виде локального фиброза. Сегодня тема фиброза легких поднимается часто. Но говоря о таковых доказательствах, о подтвержденных данных, их сегодня не так много. Мы, конечно, понимаем, что последствия тяжелой пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома могут привести к остаточным явлениям в легких. Коронавирусная пневмония здесь не является исключением. Но пока срок наблюдения за выздоровевшими пациентами небольшой. И преждевременно делать выводы о том, какая доля пациентов будет иметь фиброз, какой тяжести, какие будут применяться препараты, я не решусь. Должно пройти определенное время.

Как «корона» отразилась на вашей работе? Изменится ли что-то после того, как мы справимся с коронавирусной инфекцией?

Сергей Авдеев: Если сказать, что у нас много работы, — не сказать ничего! Мы на передовой борьбы с новой вирусной инфекцией. В моей клинике сейчас на лечении 300 пациентов с COVID-19! Практически у всех — вирусная пневмония. Многие нуждаются в терапии кислородом, неинвазивной вентиляции легких и искусственной вентиляции легких. На базе Сеченовского университета формируется крупнейший в России коронавирусный стационар на 2000 коек, развернутый в университетских клиниках вуза.

По поводу изменений… Надеюсь, они будут. Особенно учитывая все те позитивные изменения, которые происходят сегодня. Приходит, наконец, понимание, что медицина — это не область услуг, а стратегически важная область, нуждающаяся в развитии и финансировании.

Отношение к врачам изменилось в очень положительную сторону. Труд врача становится уважаемым, медики начинают получать то, что заслуживают. На моей памяти врачи практически впервые ощущают всестороннюю поддержку нашего общества!

Приходит, наконец, понимание, что медицина — это не область услуг, а стратегически важная область, нуждающаяся в развитии и финансировании. 

Заметьте, как много внимания сегодня уделяется специальностям, про которые многие обыватели даже не слышали. Пульмонолог — врач, который занимается лечением болезней легких. Эта область обычно не была на слуху. Хотя мы все понимаем, что болезни органов дыхания достаточно распространенные, взять те же бронхит или бронхиальную астму. Но парадокс заключался в том, что в стационарах было невыгодно иметь отделения пульмонологии. Потому что оплата за пульмонологический случай не очень высока. Выгоднее иметь отделения хирургического профиля, которые зарабатывают больше денег. И специалистов в области пульмонологии осталось немного. Будем надеяться, что сложившаяся ситуация даст импульс к развитию нашей специальности. То же самое можно сказать и про реаниматологию, инфекционные болезни, вирусологию, многие другие. Как оказалось, второстепенных врачебных специальностей не бывает…

Источник

  ПНЕВМОНИИ

  Острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.

  Этиология

— пневмонии во всех случаях вызываются инфек­ционным агентом;

— заболевания легких, вызываемые физическими, химическими факторами, а также имеющие сосудис­тое или аллергическое происхождение, из числа пнев­моний исключаются;

— исключаются также пневмонии, вызываемые вы­сококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, брюшной тиф, краснуха, грипп и др. (табл. 13)).

Таблица 13

Основные возбудители пневмонии

Микроорганизмы

Распространен­ные пневмонии

Госпитальные (нозокомиаль­ные) пневмонии

Грамоположительные

Str. pneumonia

30-95%

5-10%

Str. spp.

15-30%

2-3%

Haem. Influenzae

10-15%

5-7%

Staf. Aureus

0,3-0,5%

10-15%

грамотрицательные

Pseudomonas aurg.

0-0,1%

10-20%

Klebsiella pneum.

0,1-0,2%

8-15%

Enterobact. spp.

5-10%

Esher, coli

4-8%

Proteus spp.

2-5%

Serratia spp.

3-6%

Chlamydia pneum.

2-18%

Mycoplasma pneum.

15-25%

  При иммунодефицитных пневмониях встречаются также Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Herpes simplex, грибы.

  При аспирационных пневмониях выявляются ана­эробные микроорганизмы.

  Патогенез

  При распространенных (внеболъничных) пнев­мониях:

— воздушно-капельный путь проникновения — вды­хание мелких капель или аспирация секрета верхних дыхательных путей, содержащих микроорганизмы;

— повреждение эндотелия трахеобронхиального дерева с нарушением мукоцилиарного клиренса и мукоцилиарного барьера;

— нарушение функционирования макрофагов, сек­реции лизоцима и интерферона.

  При нозокомиальных пневмониях:

— подавление кашлевого рефлекса;

— непосредственное повреждение слизистой тра­хеобронхиального дерева во время оперативного вме­шательства и искусственной вентиляции легких;

— резкое снижение общей и местной иммунной защиты на фоне иммуносупрессивной терапии.

  Классификация

  Согласно МКБ-10 пневмонии классифицируются строго по этиологическому принципу. Они входят во 2-ю группу «Грипп и пневмония» X класса «Болез­ни органов дыхания».

  Всероссийским научным обществом пульмонологов (2002) разработаны рекомендации диагностики, лече­ния и профилактики внебольничных пневмоний у взрослых. В классификации учитываются условия, в которых развилось заболевание, особенности инфици­рования легочной ткани, состояние иммунологичес­кой реактивности организма больного.

  Пневмонии разделяются:

1) по виду:

— внебольничная (приобретенная вне больничного учреждения) (синонимы: домашняя, амбулаторная);

— нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреж­дении) (синонимы: госпитальная, внутрибольничная);

— аспирационная;

— у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врож­денный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

2) по степени тяжести течения:

— легкая степень: слабая интоксикация (сознание ясное, лихорадка до 38° С, тахикардия до 90 ударов в минуту, АД нормальное), небольшая одышка при на­грузке, в покое нет, на рентгенограмме — очаг пора­жения невелик;

— средняя степень: умеренно выраженная интокси­кация (сознание ясное, легкая эйфория, потливость, слабость, лихорадка до 39 °С, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренное снижение АД), одышка в покое (число дыханий до 30 в минуту), на рентгенограмме — выраженная инфильтрация легочной ткани;

— тяжелая степень: выраженная интоксикация (температура до 39—40 °С, адинамия, затемнение со­знания, бред, тахикардия больше 100 ударов в мину­ту, коллапс), одышка в покое (30-40 в минуту), циа­ноз, обширная инфильтрация на рентгенограмме, ча­сты осложнения пневмонии.

3) по распространенности:

— долевая;

— сегментарная;

— правосторонняя;

— левосторонняя.

4) по осложнениям заболевания.

  Клиника

  Основные синдромы:

— интоксикационный (слабость);

— лихорадочный (воспалительные изменения брон­хов, гиперкриния);

— бронхиальной обструкции (кашель с трудно от­деляемой мокротой);

— астеновегетативный;

— очагового уплотнения легочной ткани (наличие в легких воспалительного очага);

— дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, тахипноэ, тахикардия).

  Стадия прилива:

— острое начало (часы): озноб, головная боль, боль в грудной клетке при дыхании, повышение темпера­туры, сухой кашель, позже появляется «ржавая» мок­рота;

— Herpes labialis (nasalis), гиперемия щеки на сто­роне поражения, раздувание крыльев носа;

— отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки;

— перкуторно: легочный звук с тимпаническим оттенком;

— аускультативно: ослабление везикулярного ды­хания, нежная начальная крепитация — крепитация «indux», шум трения плевры.

  Стадия уплотнения:

— кашель с гнойной мокротой, постоянная лихо­радка, одышка, боли в груди при дыхании и кашле, психическое возбуждение вплоть до психозов;

— Herpes, гиперемия щеки, иктеричность кожи, склер;

— усиление голосового дрожания, бронхофония;

— перкуторно: тупой звук;

— аускультативно: бронхиальное дыхание, шум трения плевры.

  Стадия разрешения:

— появление продуктивного кашля, большое ко­личество мокроты, падение температуры тела;

— Herpes в стадии обратного развития;

— перкуторно: притупление с тимпаническим от­тенком;

— аускультативно: жесткое дыхание, грубая кре­питация

— крепитация «redux», звучные влажные хрипы.

  Нетипичные проявления:

— остролихорадочное начало, боли в груди могут отсутствовать у ослабленных больных и у лиц пожи­лого возраста;

— в возрасте старше 65 лет лихорадка может отсут­ствовать, а лейкоцитоз отмечаться в 50—70% случаев;

— утомляемость, слабость, тошнота, анорексия, боли в животе, нарушения сознания.

  Лабораторно-диагностическое исследование:

— исследование общего анализа крови (лейкоци­тоз, увеличение СОЭ): лейкоцитоз более 10—12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, более 25х109/л и лейкопения ниже Зх109/л являются неблагоприятными диагностическими при­знаками;

— биохимическое исследование крови (диспротеи­немия);

— определение газов артериальной крови (гипоксемия со снижением 02 ниже 60 мм рт. ст. является прогностически неблагоприятным признаком);

— микробиологическое исследование мокроты (бак­териоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком откашливании);

— определение антигенов (иммуноферментный тест с определением в моче суммарного растворимого ан­тигена Legionella pneumonia, иммунохроматографический тест с определением пневмококка в моче);

— полимеразная цепная реакция (метод перспек­тивный, но не может быть рекомендован для широ­кой практики);

— исследование плевральной жидкости (при на­личии плеврального выпота — подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение pH, активно­сти ЛДГ, содержания белка, мазок по Граму, посев на аэробы, анаэробы, микобактерии);

— фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности (для исключения тубер­кулеза легких);

— рентгенография грудной клетки.

  Критериями диагноза считаются:

— рентгенологически подтвержденная очаговая ин­фильтрация легочной ткани в сочетании с наличием не менее 2 клинических признаков;

— остролихорадочное начало заболевания (темпе­ратура выше 38 °С);

— кашель с мокротой;

— физические признаки (наличие крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого, бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука);

— лейкоцитоз более 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

  Показания для госпитализации:

— возраст — старше 60—65 лет;

— наличие сопутствующих заболеваний (хроничес­кий бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая по­чечная недостаточность, застойная сердечная недоста­точность, хронический алкоголизм, наркомания, ка­хексия, цереброваскулярные заболевания);

— госпитализации в течение последних 12 месяцев;

— данные физического обследования (по одному показателю): частота дыхания 30 и выше в минуту, диастолическое АД 60 мм рт. ст. и ниже, систоличес­кое АД ниже 90 мм рт. ст., частота сердечных сокра­щений — 125 и более в минуту, температура тела менее 35 или 40 0 С и выше, нарушения сознания;

— лабораторные и рентгенологические данные (по одному показателю): лейкоцитов ниже 4х109/л или выше 30х109/л, SaO2 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 ниже 60 и/или выше 50 мм рт. ст., креатинин крови выше 176,7 мкмоль/л или азот мочеви­ны выше 7,0 ммоль/л, пневмоническая инфильтра­ция, более чем в одной доле, наличие полости распа­да, плевральный выпот, увеличение размеров инфиль­трата более чем на 50% в течение ближайших 2 суток; гематокрит ниже 30% или гемоглобин ниже 90 г/л, внелегочные очаги инфекции, сепсис или полиорганная недостаточность;

— невозможность адекватного ухода;

— по желанию пациента и/или членов семьи;

— при тяжелом течении пневмонии неотложная госпитализация показана в отделение интенсивной терапии.

  Осложнения:

1) легочные:

— плевральный выпот;

— эмпиема плевры;

— деструкция (абсцедирование) легочной ткани;

— острый респираторный дистресс-синдром;

— острая дыхательная недостаточность;

2) внелегочные:

— инфекционно-токсический шок;

— вторичная бактиеремия, сепсис;

— перикардит, миокардит;

— нефрит.

  Отдельные виды, легочных осложнений:

—  при стрептококковой пневмонии — образова­ние экссудата, плеврит;

—  при фридлендеровской пневмонии — абсцеди­рование, эмпиема плевры;

— при «сине-зеленой» пневмонии (развивается у ос­лабленных больных) абсцедирование, пиопневмоторакс;

— при стафилококковой пневмонии — образова­ние полостей;

— при грамотрицательных аэробах, кишечной группе, анаэробах — деструкции легочной ткани;

— при микоплазменной пневмонии — ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах лег­ких.

  Течение

— острое, затяжное, хроническое;

— пневмонии должны разрешаться за 3—4 недели;

— пневмония, не разрешающаяся в течение более 4 недель и заканчивающаяся выздоровлением, отно­сится к затяжной (Н.В. Путов, 1984);

— длительно поддерживающийся, свыше 8 недель, хронический воспалительный процесс в склеротичес­ки измененной и/или карнификационной легочной ткани со сформированными необратимыми измене­ниями в бронхиальном дереве по типу локального хро­нического бронхита и клиническими проявлениями рецидивов воспаления в одной и той же пораженной части легкого относится к хронической пневмонии (Н.В. Путов, 1984).

  Дифференциальная диагностика:

— тромбоэмболия в системе легочной артерии;

— экссудативный плеврит;

— очаговый туберкулез;

— острый живот;

— острый инфаркт миокарда.

Таблица 14

Неразрешающиеся (медленно разрешающиеся) пневмонии

Наличие факторов риска затяжного течения

Да

Нет

Контрольное рентгенологическое обследование через 4 недели

Ф

Ф

Разрешение пневмонической ин­фильтрации

Дополнительное обследование (компьютерная томография, фибробронхоскопия и др.)

Да

Нет

Больной в дополнительном обсле­довании не нуждается

  Лечение

— активное и раннее воздействие на возбудителя;

— применение рациональной антибактериальной терапии;

— проведение противовоспалительного лечения путем комплексного применения физиотерапевтичес­кого лечения и медикаментозных препаратов (НПВС);

— ликвидация токсемии;

— коррекция нарушений функций легких и дру­гих систем (реабилитация);

— патогенетическая и симптоматическая терапия: бронхолитики в сочетании с муколитиками — для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхо- обструкции — бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал);

— ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсут­ствии нарушений гемодинамики);

— физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии про­тивопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, по­дозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии);

— назначение НВПС по окончании курса антибак­териальной терапии, при отсутствии противопоказа­ний со стороны желудочно-кишечного тракта;

— лечение осложнений (дыхательные аналептики, вазопрессанты при коллапсе).

Длительность антибактериальной терапии:

— при нетяжелой пневмонии может быть завер­шена по достижении стойкой нормализации темпера­туры (в течение 3—4 дней); длительность лечения обыч­но 7—10 дней;

— при микоплазменной и хламидиозной пневмо­ниях — до 14 дней;

— при стафилококковой или грамотрицательной пневмониях — от 14 до 21 дня;

— при легионеллезной пневмонии — 21 день.

  Критерии достаточности антибактериальной терапии:

— температура тела ниже 37,5° С;

— отсутствие интоксикации;

— отсутствие дыхательной недостаточности;

— отсутствие гнойной мокроты;

— нормализация показателей крови: лейкоциты ниже 10х109/л, нейтрофилы ниже 80%, юные ниже 6%;

— отсутствие отрицательной динамики на рентге­нограмме.

Таблица 15

Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков в лечении пневмоний

Антибактериальные

препараты

Средние разовые дозы и путь введения

Кратность в течение суток

Пенициллины

бензилпенициллин

300-500 тыс. ед в/м

6

ампициллин (расциллин)

0,5-1,0 г в/м или внутрь

4

ампициллин + сублактам (сулациллин)

0,75-1,5 г в/м или в/в

3-4

оксациллин (кпобекс, простафлин)

0,5-1,0 г в/м

6-4

ампиокс

0,5-1,0 г в/м или в/в

4

амоксициллин (тайсил)

0,5-1,0 г в/м или внутрь

2-3

амоксициллин + клавулановая кислота

0,375-0,625 г внутрь,

3

(аугментин, кпавоцин)

1,2 г в/м

3-4

тикарциллин + клавулановая кислота

3,1 г в/в

6-4

тементин

1,2 г в/м

4

карбенициллин

200-400 мг/кг/сут в/в

4

секуропен

100-200 мг/кг в сутки в/в

2-3

Аминогликозиды

исепацин

8-15 мг/кг в/м или в/в

1

нетромицин

4-6 мг/кг в/м или в/в

1

гентамицин (гарамицин)

800 мг в/м или в/в

2-3

амикацин (селемицин)

10-15 мг/кг в/м или в/в

2-3

тобрамицин (небцин)

3-5 мг/кг в/м или в/в

3

Ванкомицин (ванкоцин)

500 мг в/в

4

Макролиды

эритромицин

0,3-0,5 г внутрь

4

азитромицин (суммамед)

0,5 г внутрь в первый день

1

спирамицин (ровамицин)

3 млн ЕД внутрь

2-3

Цефалоспорины

а) 1-го поколения

цефалексин (споридекс, кефлекс)

0,5 внутрь

3

цефалотин (кефлин)

0,5-2,0 г в/м или в/в

4-6

цефазолин (рефлин, кефзол)

0,5-2,0 г в/м или в/в

3

6) 2-го поколения

цефокситин

1-2 г в/м или в/в

3

цефаклор (верцеф, цеклор, цефлор)

250-500 мг внутрь

3

цефуроксим (зинапцеф,

750 мг в/м или в/м,

3-4

аксетин, зиннат)

500 мг внутрь

2

цефамондол (мандол)

0,5-1,0 г в/м или в/в

3-6

в) 3-го поколения

цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф)

1-2 г в/м или в/в

1

цефотаксин (кпофаран)

1-2 г в/м или в/в

2-4

цефаперазон (цефобид, цифран, медоцеф)

1-2 г в/в или в/м

2-3

цефтибутен (цедекс)

0,4 г внутрь

2

цефтазидим (кефадим, Фортум, тазицеф)

0,5-1,0 в/м или в/в

2-3

цефодизим (модивид)

1-2 г в/м или в/в

2

Фторхинолоны

офлоксацин (таривид, заноцин)

200 мг внутрь или в/в

2

пефлоксацин (пефлацин)

400 мг внутрь или в/в

2

ципрофлоксацин (цифран, неофлоксин)

500 мг внутрь

2

ципробай, квинтор

200—400 мг в/в

2

Тетрациклин

тетрациклин

0,3 внутрь

4

доксициклин

200 мг в первый день внутрь

1

Меропенем (меронем)

1,0 г в/в

3

Метронидазол (флагил, филмет)

1-1,5 г внутрь или в/в

2-3

Имипинем + ципастин натрия (тиенам)

500 мг в/м

3-4

Линкомицин

0,5-1,0 внутрь; 0,6 в/м или в/в

3-4; 2-4

Азтреонам (азактам)

1,0-2,0 г в/в

2-3

Рифампицин

0,3 г внутрь

2-4

Сульфаметрол + триметоприм (лидаприл)

250 мл в/в

3

Этиотропная терапия пневмоний

Возбудитель

Антибактериальные препараты

1-го ряда

2-го ряда

Пневмококки

Пенициллин

Макролиды (эритромицин, сумамед, ровамицин), сулациллин, аугментин, амок­сициллин, лидаприм

Стрептококки В и Д (энтеро­кокки)

Ампициллин,

амоксициллин

Эритромицин, сумамед, ровамицин, су­лациллин, аугментин, лидаприм

Стафилококки

Оксациллин,

метициллин

гентамицин

Ванкомицин, цефалоспорины, Клиндамицин, азтреонам, линкомицин, рифампицин, тиенам, офлоксацин, ципрофлоксацин, меронем, лидаприм, тиментин

Клебсиелла

Аминогликозиды (исепацин, нетромицин, гентамицин, амикацин)

Цефалоспорины (цефтриаксон, цефуроксим, цефаперазон), фторхинолоны (ципрофлоксациллин, офлоксацин, перфлоксацин), меронем, лидаприм, тимен­тин

Протей

Исепацин, не­тромицин, ами­кацин, ампи­циллин

Аугментин, цефаперазон, цефуроксим, цефтриаксон, меронем, пефлацин, су­лациллин, азактам, тиментин

Кишечная

палочка

Амоксициллин, исепацин, аугментин

Фторхинолоны, тиенам, цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, меронем, азактам, лидаприм, тиментим

Синегнойная

палочка

Карбинициллин, пиперациллин, карбенициллин + амикацин, исе­пацин, нетро­мицин

Секуропен, цефтазидим, аугментин, тие­нам, фторхинолоны (пефлацин, ципробай, таривид), меронем, тиментим

Палочка

инфлюенции

Ампициллин,

амоксициллин

Аугментин, сумамед, моксалатам, сула­циллин, лидаприм

Анаэробные

бактерии

Пенициллин,

метронидазол

(флагил)

Карбенициллин, секуропен, кпинда