Что такое после травматическая пневмония
Согласно данным медицинской статистики, травмы и ушибы находятся на втором месте, а пневмонии – на третьем месте по распространенности среди населения.
Посттравматическая пневмония – это воспаление легких, возникновение которого связано с полученной пациентом травмой грудной клетки.
Частота ее возникновения при травмах в области легких составляет до 5-7%. Опасность посттравматических пневмоний заключается в их тяжелом течении и высокой летальности (до 20%).
Причины и механизм развития посттравматической пневмонии
Среди возбудителей, которые чаще всего вызывают посттравматическую пневмонию, выделяют:
-
Грамположительную флору (пневмококк, стрептококк, стафилококк); - Грамотрицательную флору (синегнойную палочку, клебсиеллу);
- Вирусы (гриппа, аденовирусы).
Этиология недуга в основном зависит от места пребывания пациента после травмы, имеющейся бронхолегочной патологии и исходного состояния иммунитета:
- при пребывании больного после ранения в условиях стационара возбудителями пневмонии вероятнее всего будут синегнойная или кишечная палочка;
- при нахождении пациента на искусственной вентиляции легких – энтеробактер, гемофильная палочка;
- при наличии у больного до травмы бронхолегочной патологии — энтерококки, синегнойная палочка.
При имеющемся иммунодефицитном состоянии причинами посттравматической пневмонии часто становятся пневмоцисты и цитомегаловирусы.
Развитию посттравматической пневмонии и усугублению ее течения способствуют многие факторы риска:
- открытые ранения грудной клетки;
- ушиб, ателектаз, отек легкого;
-
заполнение плевральной полости воздухом или кровью (пневмо- или гемоторакс); - политравмы;
- жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения (при травмах крупных трубчатых костей);
- травмирование сердца;
- органная недостаточность (сердечная, почечная, печеночная);
- многократные переливания цельной крови (микротромбоэмболии легочных сосудов);
- поздняя госпитализация пациента (более 6 часов после травмы);
- имеющаяся бронхолегочная патология.
В механизме развития посттравматической пневмонии главную роль играет ограничение амплитуды дыхательных движений. В результате того, что больной щадит себя, он не может полноценно откашлять мокроту, которая скапливается в легких и бронхиолах. Вследствие этого в альвеолах накапливается секрет и нарушается дыхательная функция легких.
Очень важна в развитии посттравматической пневмонии тяжесть самой травмы. Если больным получено открытое ранение грудной клетки или двусторонние переломы ребер, это отягощает течение воспаления легких.
В первые сутки место травмы грудной клетки претерпевает определенные изменения:
-
наполняются кровью сосуды, расположенные близко к месту максимального повреждения тканей; - в результате переполнения кровью мелких сосудов (капилляров и венул) происходит выпотевание плазмы и выход форменных клеток крови из сосудов – диапедезное кровоизлияние;
- нарастает отек тканей в месте травмы: стенки альвеол при этом утолщаются за счет интерстициального отека, а их просвет заполняется слизью, содержащей много лейкоцитов, макрофагов и эритроцитов.
Несмотря на происходящие в легких процессы, появление первых клинических признаков посттравматической пневмонии происходит спустя 2-3 суток, поэтому при закрытых травмах пациенты (особенно юноши и молодые люди) поздно обращаются в медицинские учреждения. Таким образом, теряется драгоценное время для диагностики и лечения, что ухудшает течение заболевания и прогноз.
к оглавлению ↑
Клиническая картина и диагностика заболевания
Чаще всего посттравматические пневмонии развиваются в течение первых 3-5 суток после травмы (ранние), намного реже – на шестые сутки и позже (поздние). Если травма грудной клетки сопровождается большой кровопотерей и шоком, посттравматические пневмонии возникают в 95% случаев.
В клинике посттравматической пневмонии выделяют три стадии:
- Начальная стадия (гиперемии, прилива, отека).
- Уплотнения легочной ткани (заполнение альвеол экссудатом).
- Разрешения.
Важно своевременно разграничить признаки воспаления легочной ткани от симптомов собственно травматического повреждения тканей. К клиническим симптомам посттравматической пневмонии относятся:
- кашель (в начальной стадии – сухой, позже – с отхождением мокроты);
- выделение мокроты (слизисто-гнойной, с прожилками крови);
- одышкой (развивается на стадии уплотнения легочной ткани, когда значительная часть легких «выключается» из дыхательного процесса). Больные с травмами грудной клетки часто жалуются на невозможность сделать глубокий вдох;
- болями в грудной клетке и месте травмы;
- повышение температуры тела (до 38,5-39°С и выше);
- озноб, потливость;
- интоксикационный синдром (отсутствие аппетита, головные боли, слабость).
Если в патологический процесс вовлечена плевра, пациенты жалуются на сильные боли, ограничивающие дыхание.
В плевральной полости могут накапливаться воздух, экссудат или кровь. При их значительном скоплении в плевральной полости наблюдается ателектаз (спадение) легкого и смещение внутренних органов.
Посттравматическая пневмония объективно определяется:
- При перкуссии (выстукивании) легких – притуплением перкуторного звука над областью воспаления;
- При аускультации (выслушивании) над легкими: в начальной стадии – крепитацией (потрескиванием) на вдохе, в стадии уплотнения – бронхофонией (усилением звука голоса пациента, слышимым через стенку грудной клетки), бронхиальным дыханием, шумом трения плевры, в стадии разрешения – крепитацией на вдохе.
На фоне травматического поражения и выраженной посттравматической пневмонии без адекватного лечения быстро нарастают симптомы недостаточности внутренних органов (дыхательной, сердечной, почечной, полиорганной).
Симптомами острой дыхательной недостаточности при посттравматической пневмонии являются:
- усиление одышки (частота дыхания увеличивается до 30 и более в минуту);
- включением вспомогательных дыхательных мышц в процесс дыхания (мышц плечевого пояса и шеи);
- нарушение ритма дыхания (учащенное дыхание сменяется замедленным или временной остановкой);
- выраженный цианоз кожных покровов (сначала носогубного треугольника, дистальных фаланг пальцев рук и ног);
- учащение сердечного ритма, аритмии;
- выраженные головные боли, не купирующиеся обезболивающими препаратами, но уменьшающиеся после кислородных ингаляций.
к оглавлению ↑
Диагностика заболевания
При поступлении пациента с травмами грудной клетки всегда должна иметь место настороженность врачей по поводу посттравматической пневмонии. Для постановки диагноза посттравматической пневмонии требуется проведение дополнительных методов диагностики, лабораторных и инструментальных:
- общего анализа крови;
-
биохимического анализа крови; - анализа мочи;
- микроскопии мокроты;
- бактериологического анализа мокроты;
- серологических и иммунологических анализов крови (при необходимости);
- рентгенографии грудной клетки;
- бронхоскопии (при необходимости);
- УЗИ плевральной полости.
Ультразвуковая диагностика органов грудной клетки при ее травмировании является обязательным исследованием, поскольку помогает выявить скопление воздуха, экссудата или сгустков крови в плевральной полости, а также показать степень смещения органов при наличии такого скопления.
к оглавлению ↑
Лечение посттравматической пневмонии
Основной задачей терапии посттравматической пневмонии является восстановление дыхательной функции:
-
если дыхательные движения ограничены из-за болевого синдрома, больному назначаются обезболивающие препараты; - если в крови больного определяется умеренная гипоксемия (сниженный уровень кислорода) и гиперкапния (повышенный уровень углекислого газа в крови), ему проводят кислородные ингаляции;
- в случае необходимости пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
До получения результатов бактериологической диагностики мокроты больному назначают эмпирическую антибактериальную терапию, которая зависит от предполагаемого возбудителя пневмонии. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия или их комбинации для максимального охвата разных видов микроорганизмов:
Если пневмония возникла вне стационара, то могут быть назначены:
- антибиотики пенициллинового ряда (Бензилпенициллин, Ампициллин, Амоксиклав);
- цефалоспорины (Цефуроксим, Цефтриаксон);
- фторхиноллоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин);
- комбинации антибиотиков (Цефотаксим + Эритромицин, Цефтриаксон + Левофлоксацин).
Если пневмония развилась во время нахождения больного в медицинском учреждении, то назначаются:
- Цефепим + Ципрофлоксацин.
- Цефоперазон + Левофлоксацин.
- Имипенем + Линезолид.
- Амикацин + Ванкомицин.
При возникновении посттравматической пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц, антибактериальная терапия должна обязательно включать Бактрим (Бисептол) или Пентамидин.
Лечение антибактериальными препаратами должно длиться в течение всего лихорадочного периода до нормализации температуры в течение не менее 3-4 дней подряд.
При отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его необходимо обязательно заменить. Лучше это делать, учитывая результаты бактериологического посева мокроты с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
При длительной антибактериальной терапии у пациентов может возникать дефицит витаминов группы В, которые синтезируются микрофлорой кишечника. Поэтому при назначении долгого курса лечения антибиотиками в комплексную терапию пневмонии необходимо включать витамины группы В или комплексные поливитаминные комплексы.
Патогенетическая терапия при посттравматической пневмонии должна включать:
- бронхолитические препараты (Мукалтин, Бромгексин);
-
бронхоскопическую санацию (при необходимости); - дезинтоксикационную терапию (инфузионные растворы, плазмаферез, оксигенацию);
- иммуномодулирующую терапию (Бронхомунал, Бронхипрет);
- коррекцию дыхательной, сердечной, полиорганной недостаточности;
- лечение травм (хирургическое, консервативное).
На стадии разрешения посттравматической пневмонии пациентам назначаются физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапию, лекарственный электрофорез, ингаляции), лечебную физкультуру, массажи.
При неэффективном лечении посттравматических пневмоний у пациентов могут возникать осложнения, среди которых различают легочные и внелегочные:
- затяжная или хроническая пневмония;
- абсцессы легких;
- плевриты;
-
эмпиема плевры; - ателектаз легких;
- обструктивные заболевания бронхолегочной системы;
- пневмосклероз.
- сердечно-сосудистые заболевания (миокардит, эндокардит, легочное сердце);
- гепатит;
- инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
- угнетение кроветворной функции;
- инфекционно-токсический шок;
- септицемия, сепсис.
От своевременности и правильности диагноза и лечения зависит прогноз посттравматической пневмонии. Это означает, что в случае получения любой травмы грудной, даже если она кажется незначительной, необходимо посетить врача и исключить посттравматическое воспаление легких. Это очень коварное заболевание легких, которое без адекватного лечения может привести к летальному исходу.
Бондаренко Татьяна
Эксперт проекта OPnevmonii.ru
Статья помогла вам?
Дайте нам об этом знать — поставьте оценку
Загрузка…
Adblock
detector
Источник
Ранения разного рода вследствие дорожно-транспортного происшествия, падения с высоты приводят к переломам ребер, ушибам грудной клетки. Наибольшие органы данной области — легкие. Поэтому именно они находятся в группе риска при травмах груди.
Частым исходом повреждений легочной ткани является посттравматическая пневмония. Именно о ней и пойдет речь в статье.
Факторы риска возникновения болезни
Ушибы и ранения происходят очень часто. Но далеко не у всех пострадавших развивается посттравматическая пневмония. Чтобы возникло это заболевание, необходимо воздействие дополнительных факторов. Основные из них перечислены ниже:
- закрытое повреждение грудной клетки в виде двустороннего перелома ребер;
- перенесенные заболевания легких в прошлом;
- политравма — множественные травмы по всему телу;
- тяжелое состояние пострадавшего с развитием полиорганной недостаточности;
- попадание жирового эмбола (пузырька жира) в сосуды легких, что является частым осложнением переломов крупных костей;
- состояние больного, требующее многократного переливания крови;
- сопутствующее ранение сердца;
- накопление воздуха или крови в плевральной полости (пространстве, окружающем легкие), что получило название пневмоторакса и гидроторакса соответственно;
- некачественно предоставленная первая помощь: неадекватное обезболивание, нарушение правил антисептики;
- несвоевременная госпитализация в стационар (позже, чем через 6 часов после травмы).
Код посттравматической пневмонии по МКБ-10 – J18. Причем в классификации этот диагноз звучит как «Пневмония без уточнения возбудителя».
Механизм развития патологии
Воспалению легочной ткани после травмы предшествует ушиб легкого. Это закрытое повреждение органа, которое не проявляется существенным изменением его структуры, но нарушается снабжение кровью ушибленного участка органа. Ткань легкого на месте травмы становится полнокровной, капилляры расширяются, возникают мелкие кровоизлияния в паренхиму.
Возникает застой крови в органе, ее жидкая часть выходит из сосуда в окружающую ткань. Развивается отек легкого. Когда жидкость накопилась в большом количестве, она начинает проникать в дыхательные мешочки — альвеолы.
Слизь, которая собирается в альвеолах, нарушает поступление кислорода в организм и выведение из него углекислого газа. Также она является хорошей средой для размножения микроорганизмов. Бактерии и вирусы собираются в альвеолах и приводят к развитию воспалительного процесса. Так проявляется посттравматическаяой пневмония (код по МКБ-10 – J18).
Причины болезни
В МКБ посттравматическая пневмония подразумевает под собой заболевание, которое может быть вызвано такими микроорганизмами:
- грамположительными бактериями — стрептококк, стафилококк, пневмококк;
- грамотрицательными бактериями — синегнойная палочка, клебсиелла;
- вирусами — аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа.
Можно предположить этиологию заболевания в зависимости от состояния иммунитета пострадавшего, а также места его пребывания во время инфицирования. Так, если больной заболел пневмонией во время нахождения в больнице, вероятней всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии. Пребывание больного в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких говорит о вероятном заражении гемофильной палочкой. Если пострадавший заболел дома, возбудителями такой пневмонии скорее всего являются грамположительные микроорганизмы.
Если у больного подтверждено иммунодефицитное состояние, с наибольшей вероятностью возбудитель имеет грибковое происхождение (пневмоциста) или вирусное (цитомегаловирус).
Такое деление посттравматической пневмонии в МКБ-10 по возбудителям позволяет подобрать максимально эффективную антибактериальную терапию еще до результатов посева.
Стадии течения болезни
Чаще всего первые симптомы заболевания появляются через несколько дней после эпизода травмы. Тогда их называют ранними. Намного реже болезнь дает о себе знать более, чем через 5 дней после травмы. Такую пневмонию называют поздней.
Симптомы посттравматической пневмонии ничем не отличаются от проявлений обычного воспаления. В ее течении выделяют три фазы:
- начальная — увеличение наполнения легкого кровью, отек;
- уплотнение легочной ткани — накопление воспалительной жидкости в альвеолах;
- разрешение — выздоровление больного.
Клинические проявления
Важно понимать, что симптомы собственно пневмонии отличны от тех, что возникают из-за травматического повреждения легкого. Наиболее характерны следующие проявления болезни:
- Кашель — сначала сухой, на этапе выздоровления начинает отходить мокрота.
- Выделение мокроты в фазе разрешения, которая имеет примеси гноя и прожилки крови.
- Одышка — возникает, когда альвеолы наполняются воспалительной жидкостью. Есть как в покое, так и при физической нагрузке.
- Боль в грудной клетке — развивается, если воспалительный процесс переходит на плевру либо связана непосредственно с травмой.
- Нарушение общего состояния: высокая температура тела, потливость, слабость, озноб, снижение аппетита, потеря массы тела.
Если травма была тяжелой, на первое место у больных выступает боль в грудной клетке, которая усиливается при вдохе. Это связано с тем, что на фазе вдоха легкие расправляются и грудная клетка расширяется.
Симптомы дыхательной недостаточности
Если вовремя не провести лечение посттравматической пневмонии возникает тяжелое осложнение — острая дыхательная недостаточность. Это состояние, при котором легкие не могут обеспечить организм необходимым количеством кислорода.
Признаками острой дыхательной недостаточности являются:
- прогрессирование одышки (частоты дыхания более 30 за минуту при норме 16-18);
- участие мышц плечевого пояса и шеи в дыхании, что свидетельствует о необходимости приложить больше усилий для вдоха;
- изменение цвета кожных покровов до синюшного;
- учащение сердечного ритма (тахикардия) с последующим его сбоем (аритмия);
- учащенное дыхание в последующем замедляется, как и частота сердечных сокращений.
Данные объективного обследования
Чтобы поставить точный диагноз, после беседы с больным и сбора жалоб врач переходит к объективному обследованию. Оно включает в себя два основных элемента: перкуссию (простукивание) и аускультацию (выслушивание).
При перкуссии определяется притупление звука над областью воспаления. Это связано с уплотнением легочной ткани и накоплением эксудата. А, как известно, жидкость хуже проводит звук, чем воздух.
При аускультации на начальных стадиях выслушиваются влажные хрипы и крепитации. Это звуки, которые появляются на выдохе при расправлении альвеол с эксудатом (воспалительной жидкостью). В запущенных стадиях определяется ослабление дыхания над пораженным участком легкого или полное его отсутствие.
Дополнительные методы диагностики
Чтобы поставить точный диагноз посттравматической пневмонии, врач назначает такие дополнительные методы обследования:
- общий и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- бактериологическое обследование мокроты или промывных вод бронхов;
- обзорная рентгенография органов грудной клетки;
- бронхоскопия;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография.
В общем и биохимическом анализе крови определяются признаки острого воспалительного процесса:
- повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) за счет нейтрофилов (нейтрофилез),
- увеличение скорости оседания эритроцитов,
- повышение уровня С-реактивного белка.
При бактериологическом обследовании мокроты проводится ее посев на питательную среду. В дальнейшем определяют, какие бактерии выросли на этой среде. Данное обследование позволяет точно определить возбудителя заболевания и назначить эффективную антибактериальную терапию.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки проводится в двух проекциях: прямой и боковой. Это необходимо для точного определения локализации воспаления, так как в прямой проекции часть легкого прикрыта тенью сердца. Посттравматическая пневмония на рентгене отображается как затемнение с нечеткими контурами и неоднородной структурой. При накоплении жидкости в плевральной полости визуализируется однородное затемнение с косой границей сверху.
Бронхоскопия не является обязательным методом диагностики пневмонии. Она может проводится как с диагностической целью при подозрении нарушения структуры бронхов, так и с лечебной. Во втором случае ее делают с целью эвакуации вязкой мокроты, которую больному тяжело откашлять.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография делаются в крайних случаях, когда остаются неясности после перечисленных выше методов обследования.
Симптомы и лечение посттравматической пневмонии невозможно сопоставить без проведения лабораторной и инструментальной диагностики. Обязательные методы — анализы крови, рентгенография грудной полости и посев мокроты.
Основные задачи лечения
Так как отдельного кода в МКБ у посттравматической пневмонии нет, ее лечение проводится согласно протоколам для обычной пневмонии.
Основными задачами в терапии заболевания являются:
- угнетение размножения возбудителя;
- улучшение дыхательной функции;
- снижение болевых ощущений;
- улучшение общего состояния больного.
Выбор способа восстановления дыхательной функции больного зависит от причины нарушения дыхания. Если пациенту тяжело дышать из-за болевого синдрома, ему назначаются обезболивающие препараты. Если в крови снижен уровень кислорода, используется оксигенотерапия. При тяжелом нарушении функции дыхания больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
Особенности антибактериальной терапии
Результаты посева мокроты приходят только через несколько дней. Но антибактериальную терапию необходимо начинать как можно раньше. Поэтому до получения результатов посева назначаются антибиотики широкого спектра. Они подбираются в зависимости от предполагаемого возбудителя согласно принципам, описанным в соответствующем разделе статьи. Такая терапия получила название эмпирической.
Если пневмония возникла в домашних условиях, выбирают антибиотик из следующих групп:
- пенициллины синтетические – «Амоксициллин», защищенные клавулановой кислотой – «Амоксиклав»;
- цефалоспорины третьего — четвертого поколений – «Цефтриаксон», «Цефуроксим»;
- фторхинолоны – «Офлоксацин», «Левофлоксацин».
Если симптомы воспаления легких появились во время пребывания в лечебном учреждении, антибиотиками выбора будут препараты из следующих групп:
- цефалоспорины;
- фторхинолоны;
- карбапенемы — «Имипенем», «Меропенем»;
- аминогликозиды — «Амикацин»;
- трициклические гликопептиды — «Ванкомицин».
Так как возбудители, которые встречаются в стационаре, устойчивы ко многим антибиотикам, целесообразно назначать несколько препаратов одновременно. Например, «Цефепим» и «Левофлоксацин», «Амикацин» и «Ванкомицин».
Если пневмония возникла у человека с синдромом иммунодефицита, обязательным является назначение «Бисептола» и «Пентамидина».
Симптоматическая терапия
Симптомы и лечение посттравматической пневмонии у взрослых находятся в прямой зависимости. Терапия, направленная на облегчение клинических проявления болезни, называется симптоматической. Для лечения посттравматической пневмонии назначают такие препараты:
- муколитики — «Мукалтин», «Амброксол»;
- дезинотксикационная терапия — инфузии солевых растворов;
- оксигенотерапия;
- препараты для повышения иммуного ответа — «Бронхомунал»;
- обезболивающие — противовспалительные средства, ненаркотические и наркотические анальгетики.
Отдельно проводится хирургическое или медикаментозное лечение травматического повреждения грудной клетки.
Восстановительный период
Прогноз и длительность восстановления после травматического воспаления легких зависит от своевременности обращения за помощью и правильности лечения. Чем раньше больной обратился в стационар, тем короче восстановительный период.
Согласно статистическим данным, средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с неосложненной пневмонией составляет 9 суток, осложненной — 14 суток.
Статистика выздоровления при посттравматической пневмонии без осложнений составила 99 %, с осложнениями — 94 %. Причем все умершие больные поступают в стационар в тяжелом состоянии, с выраженным расстройством дыхания.
Источник
