Что такое внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония история болезни
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ è ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî, åãî îáùåå ñîñòîÿíèå, îñìîòð, ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è, R-ãðóäíîé êëåòêè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà è ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ô.È.Î
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
Ïðåïîäàâàòåëü:
Êóðàòîð:
ãîðîä 2010
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 12.10
Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00
Îòäåëåíèå Ïóëüìîíîëîãèè ïàëàòà ¹511
Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»
Ô.È.Î:
×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 14.10.1980 âîçðàñò 28ëåò
Ãðàæäàíñòâî: Ìåñòî ðàáîòû: ñòðîèòåëü
Ìåñòî æèòåëüñòâà:
Íàïðàâëåí: Îáëàñòíîé áîëüíèöåé ã.Æèòîìèðà
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ
Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: Óòî÷íåíèå äèàãíîçà è êîððåêöèÿ ëå÷åíèÿ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
Æàëîáû
Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESISMORBI)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 1 ìåñÿö íàçàä ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà, îçíîá, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò.
Áûë îñìîòðåí â îáëàñòíîé áîëüíèöå. Ïðèíèìàë îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Íà ñíÿòîé Rãð ÎÒÊ ñî ñëîâ ïðàâîñòîðîííèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò.
Íàïðàâëåí â ÍÖÊÈÒ íà óòî÷íåíèå Äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESISVITAE)
1) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: ñòðîèòåëü
3) Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
4) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Íàñâàé, êóðèò 2ìåñÿöà
5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïîïóëÿöèÿ «À»
8) Íàñëåäñòâåííîñòü: Íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî
(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.
2. Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
3. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
4. Òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêîå,
5. Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.9
6. Âåñ 103êã, ðîñò 181ñì
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Îñìîòð:
— Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé
— Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ.
— Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.
— Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.
— Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
— Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.
— ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 20
— Ðèòì ïðàâèëüíûé
Ïàëüïàöèÿ:
— Áåçáîëåçíåííàÿ.
— Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
— Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
-Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | 7 øåéíûé ïîçâîíîê |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
2 | Ïî ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
7 | Ïî êîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 |
Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåííîå ñïðàâà. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé
ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Ãðàíèöû | Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Àáñîëþòíîé òóïîñòè |
Ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå 0.5 — 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå) |
Âåðõíÿÿ | Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå | 4 ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: — ðèòìè÷íûå
-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 68 óä/ìèí
-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 140/100 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîëîñòü ðòà:
· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.
· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.
· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
· Îáû÷íîé ôîðìû
· Ñèììåòðè÷åí.
· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.
· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)
Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà — Ñòðàæåñêî:
· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.
· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.
Ïàëüïàöèÿ:
· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.
· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.
· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîì íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè, âûñòàâëÿåòñÿ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè, Îáùèé àíàëèç ìî÷è
R ãðóäíîé êëåòêè (êîíòðîëüíûé)
ÝÊÃ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
· Hb = 178ã/ë
· Ýðèòðîöèòû = 5,1*1012/ë
· Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=1,0
· Ëåéêîöèòû = 6,6*109/ë
Íåéòðîôèëû
· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=3%
· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%
· Ýîçèíîôèëû=4%
· Ìîíîöèòû=5%
· Ëèìôîöèòû=30%
· ÑÎÝ = 3ìì/÷
 ñâÿçè ñ ïðîæèâàíèå áîëüíîãî â ãîðíîé ìåñòíîñòè ã.Íàðûí ïîêàçàòåëè Hb áóäóò ñîñòàâëÿòü íîðìó. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè òîæå â íîðìå
ÝÊà ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 62 óä/ìèí
R ãðóäíîé êëåòêè îò 28.11.08
 ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ — ñïðàâà âûïîò â ëàòåðàëüíîì ñèíóñå è ñçàäè ïðèñòåíî÷íî îñóìêîâàííîãî õàðàêòåðà
 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.
Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%
Àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.
Èç àíàìíåçà: 1ìåñÿö íàçàä ïåðåîõëàæäåíèå.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: Âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû íèæå óãëà ëîïàòêè ñïðàâà. Äûõàíèå îñëàáëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà.
Èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ: R ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà âûïîò â ëàòåðàëüíîì ñèíóñå è ñçàäè ïðèñòåíî÷íî îñóìêîâàííîãî õàðàêòåðà.
 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.
Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%
Âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
-Öåôîðîêñ 1,0ã ïîñëå êîæíîé ïðîáû 2,0ã 1 ðàç â äåíü
-Êâèíòîð 500ìã ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
-Áðîìãåêñèí 8ìã ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Äíåâíèê
1äåíü
×ÑÑ- 65, ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,8°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.
Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè
Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.
5äåíü
×ÑÑ- 62 ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,7°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
10äåíü
×ÑÑ- 62, ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,6°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé Ô.È,Î
1980.14.10 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ . ïî . ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:
Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.
Àíàìíåç: Ñî ñëîâ áîëüíîãî ïðîñòóäèëñÿ ìåñÿö íàçàä. Ïèë îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ,ÝÊÃ, R ãðóäíîé êëåòêè .
Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
-Öåôîðîêñ 1,0ã ïîñëå êîæíîé ïðîáû 2,0ã 1 ðàç/äåíü
-Êâèíòîð 500ìã ïî 1 òàá. 3 ðàçà/äåíü
-Áðîìãåêñèí 8ìã ïî 1 òàá. 3 ðàçà/äåíü
Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé
(íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).
Ïðîâåäåíà áåñåäà ïî ïðîãðàììå ÇÎÆ
Ðåêîìåíäàöèè:
1) Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
2) Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.
 çäîðîâûé ïåðèîä äåëàòü óïðàæíåíèÿ ïî çàêàëèâàíèþ îðãàíèçìà.
3) Íå óïîòðåáëÿòü ñèãàðåòû
Источник
Èññëåäîâàíèå æàëîá áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â áîëüíèöó. Èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà. Ðàññìîòðåíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà áîëüíîãî. Õàðàêòåðèñòèêà âûïèñíîãî ýïèêðèçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Êàôåäðà Ôàêóëüòåòñêîé Òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî, ñð. ñò. òÿæåñòè. ÄÍ I ñò.
Èðêóòñê 2013 ã.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 30.06.2013ã.
Äèàãíîç íàïðàâèòåëüíîãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé — Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò. òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî — Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
ëå÷åíèå êëèíè÷åñêèé ýïèêðèç
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ õîðîøî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
2. Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àâãóñòà ìåñÿöà ýòîãî ãîäà, êîãäà çàáîëåëî ãîðëî, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 Ñ, ïîÿâèëñÿ êàøåëü, íàñìîðê, ñëàáîñòü. Îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë âûñòàâëåí äèàãíîç — áðîíõèò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (àìáóëàòîðíî): àìîêñèêëàâ, ëàçîëâàí, ãðóäíîé ñáîð. Ðåíòãåíîãðàôèþ ãðóäíîé êëåòêè íå ïðîâîäèëè. Ïîñëå ëå÷åíèÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå ïîñëåäîâàëî. 4 ñåíòÿáðÿ áûë íàïðàâëåí íà êîíñóëüòàöèþ ê ïóëüìîíîëîãó è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
3. Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ 25.03.1951ã., â ã. Ìèðíûé . Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â äåòñòâå áûëè óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Çàêîí÷èë 9 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Ñëóæèë â àðìèè â ïîãðàíè÷íûõ âîéñêàõ (2 ãîäà). Ñ 15 ëåò ðàáîòàåò âîäèòåëåì.
Æåíàò, 2 äåòåé.
Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå, íåïîëíîöåííîå. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò ñ æåíîé. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, êóðèò â òå÷åíèå 30 ëåò ïî 1 ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà). Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòìå÷àåò.
4. Status praesens objectives
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíèê. Ðîñò 178 ñì, âåñ 78 êã. ÈÌÒ = 24. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íîé îêðàñêè. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ñóõèå, òóðãîð êîæè íîðìàëüíûé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. ßçûê ðîçîâûé, ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äåñíû ãëàäêèå, ðîçîâûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî, òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 1,5 ñì. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Êîíòðàêòóðà ïÿñòíî-ôàëàíãîâîãî ñóñòàâà 5 ïàëüöà íà îáåèõ ðóêàõ.
Íà êîæå ïðåäïëå÷èé èìååòñÿ øðàì îò îæîãà. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ.
5. Îñìîòð ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, ãîëîñ ñëåãêà õðèïëîâàòûé. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàïðàâëåíèå ðåáåð êîñîå, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1-1,5 ñì. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 20 â ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðè ïàëüïàöèè ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêîâ ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè è ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé íåò, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè ñïðàâà è ñëåâà íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû. Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ëèíèÿ | Dexter | Sinister |
l. parasternalis | V ì/ð | IV ì/ð |
l. medioclavicularis | VI ì/ð | VI ì/ð |
l. axillaris anterior | VII ì/ð | VII ì/ð |
l. axillaris media | VIII ì/ð | VIII ì/ð |
l. axillaris posterior | IX ì/ð | IX ì/ð |
l. scapularis | X ì/ð | X ì/ð |
l. paravertebralis | Íà óðîâíå XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì ñëåâà è ñïðàâà: 4 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà âíåøíå íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèçóàëèçèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå ïÿòîãî ìåæðåáåðüÿ ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, ðåçèñòåíòíûé.
Ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ, ïóëüñ ðèòìè÷íûé è ñîñòàâëÿåò 78 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå:
Íà ëåâîé ðóêå: 125/70 ìì.ðò.ñò.
Íà ïðàâîé ðóêå: 125/70 ìì.ðò.ñò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ãðàíèöà | Ìåñòîíàõîæäåíèå |
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ì/ð |
Ëåâàÿ | V ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | III ì/ð ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ïðàâàÿ | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ì/ð |
Ëåâàÿ | Íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè |
Âåðõíÿÿ | Â IV ì/ð ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû âî II ì/ð.
Ðàçìåðû ñåðäöà:
Äëèííèê = 15 ñì
Ïîïåðå÷íèê = 14 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñîõðàíåíî: I òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåå íà âåðõóøêå; II òîí íà îñíîâàíèè. ×ÑÑ — 78 â ìèíóòó.
Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå. ßçûê ïðàâèëüíîé ôîðìû è âåëè÷èíû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Æèâîò: ôîðìà æèâîòà îáû÷íàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà â îáëàñòè æèâîòà íå èçìåíåíû. Íàáóõàíèÿ âåí ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà, âçäóòèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè êèøå÷íèê, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò.
Ãðàíèöû ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå V ì/ð ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Íèæíÿÿ — íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
1 âåðòèêàëüíûé = 9 ñì
2 âåðòèêàëüíûé = 8 ñì
3 êîñîé = 7 ñì
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà â IX ì/ð, íèæíÿÿ â XI ì/ð ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè ëèöà íåò.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íå íàéäåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Îáëàñòü ïîÿñíèöû íå èçìåíåíà. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Îáëàñòü ùèòîâèäíîé æåëåçû íå èçìåíåíà. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ íåò, ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòû óìåðåííî. Íàðóøåíèÿ ðîñòà âîëîñ íåò. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ:
Ëèöî ñèììåòðè÷íîå. Çðåíèå â íîðìå, çðà÷êè íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íåò. Çðà÷êè ðåàãèðóþò íà ñâåò îäèíàêîâî. Íàðóøåíèå ñî ñòîðîíû ñëóõà è îáîíÿíèÿ íåò. Îáúåì è ñèëà äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ â íîðìå. Ãèïåðêèíåçîâ, ñóäîðîã íåò. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè. Îòíîøåíèå ê áîëåçíè àäåêâàòíîå. Ñîí è ïàìÿòü íå íàðóøåíû. Áîëüíîé îòìå÷àåò îáùóþ ñëàáîñòü.
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè îáùèé
Àíàëèç ìî÷è îáùèé
Àíàëèç ìîêðîòû îáùèé
Ïîñåâ ìîêðîòû íà îïðåäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ôëîðû ê à/á
Á/õ àíàëèç êðîâè: (ñàõàð, ÑÐÁ, áèëèðóáèí îáùèé è ïðÿìîé, îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ëèïèäîãðàììà)
ÝÊÃ
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè (â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèè)
Ñïèðîãðàôèÿ-ÁÌÒ ñ áðîíõîëèòèêîì
ÔÁÑ
10.Ýõî-ÊÃ
7. Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ñòîë ÎÂÄ
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
Cefotaximi 0,001 — â/ì 2 ðàçà â äåíü
Ambroxoli 0,002 — ÷åðåç íåáóëàéçåð, 2 ðàçà â äåíü
Diclofenaci 0,0003 — â/ì (ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû)
8. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè: 01.07.13ã.
Ýðèòðîöèòû | 4, 9*10 ë |
Ãåìîãëîáèí | 147 ã/ë |
Ãåìàòîêðèò | 45,8% |
Òðîìáîöèòû | 292*10 ë |
Ëåéêîöèòû | 6,3*10 ë |
Áàçîôèëû | 1,8% |
Ýîçèíîôèëû | 4,2% |
Ëèìôîöèòû | 31,1% |
Ìîíîöèòû | 6,9 |
ÑÎÝ | 20 ìì/÷ |
Á/õ àíàëèç êðîâè îò 01.07.13ã. Ãëþêîçà êðîâè — 3,66 ììîëüë Áèëèðóáèí êðîâè — 12,8 5 ìêìîëüë Õîëåñòåðèí — 4,7 ììîëüë Êðåàòèíèí ñûâîðîòêè — 0,096 ììîëüë |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: îò 01.07.13ã. Êîëè÷åñòâî — 120 ìë Öâåò — æåëòûé Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1,020 Áåëîê — íåò Ýïèòåëèé — åäèíè÷íûå êëåòêè Ëåéêîöèòû — 1 â ïîëå çðåíèÿ Ýðèòðîöèòû — 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ Öèëèíäðû — íåò Ñëèçü — íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî |
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10 |
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå: 02.07.13 ã.
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì, ×ÑÑ=75 óäàðîâ â ìèíóòó. Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ýë.îñè.
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè 02.07.13 ã.
Ëåãî÷íûå ïîëÿ ýìôèçåìàòîçíûå, ñ äåôîðìèðóþùèì ëåãî÷íûì ðèñóíêîì. Íà ýòîì ôîíå â ïðîåêöèè íèæíåé äîëè ñïðàâà — ïåðèáðîíõèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîãî ðèñóíêà áåç ñóùåñòâåííîé äèíàìèêè ìåæäó 2-ìÿ ðåíòãåíîãðàììàìè. Êîðíè ëåãêîãî óïëîòíåíû, ïðàâûé çíà÷èòåëüíî ïåðåêðûò òåíüþ ïîçâîíî÷íèêà. Ñåðäå÷íàÿ òåíü íå ðàñøèðåíà, íå ñìåùàåòñÿ.
Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ñåðäöå: àîðòà â íîðìå.
Ñïèðîãðàôèÿ 02.07.13ã.
ÎÔÂ — 91%
ÔÆÅË — 117%
ÏÑÂ — 91%
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ: 03.07.13ã
Çàêëþ÷åíèå: Áåç ýõîñòðóêòóðíîé ïàòîëîãèè.
Ôèáðîëàðèíãîòðàõåîáðîíõîñêîïèÿ: 03.07.13ã.
Ñëèçèñòàÿ ÒÁÄ äèôôóçíî ãèïåðåìèðîâàííà è îòå÷íà íåçíà÷èòåëüíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñïðàâà — ñëèçèñòàÿ óñòüÿ âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ïî ìåäèàëüíîé ñòåíêå íåðîâíà, äåôîðìèðîâàííàÿ, íî îáû÷íîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ êðîâîòî÷èò óìåðåííî.
Çàêëþ÷åíèå: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
Ýõîñîíîãðàôèÿ: 03.07.13ã.
Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, êîíòóð ðîâíûé. Æåë÷íûå ïðîòîêè â íîðìå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ýõîãåííîñòü íîðìàëüíàÿ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íåò.
Ñåëåçåíêà — ðàçìåð â íîðìå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñòåíêà ïîä÷åðêíóòà, óòîëùåíà äî 0,3ñì. Ïðîñâåò ïóçûðÿ ãîìîãåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà â íîðìå.
Ïî÷êè â íîðìå, êîíòóðû ðîâíûå, ñ áåçáîëåçíåííûìè ãèïåðýõîãåííûìè âêëþ÷åíèÿìè.
Çàêëþ÷åíèå: íåñïåöèôè÷åñêîå èçìåíåíèå ïî÷åê.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèå: —
10. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà.
Èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10
ÔÁÑ: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
12. Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
Äàòà | Äíåâíèê | Íàçíà÷åíèÿ |
01.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 125/80, ïóëüñ 78 óä/ìèí. ×ÄÄ 20 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 37,0 0Ñ. Ñîõðàíåíèå îäûøêè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, êàøåëü, ñ ëåãêî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé. Ïåðêóòîðíî — îñëàáëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ïðàâîé ñòîðîíå, àóñêóëüòàòèâíî — îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû . Òîíû ñåðäöà ÿñíûå . Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè — áåçáîëåçíåííîå. Ñóñòàâû, ëèìôîóçëû áåçáîëåçíåííûå, îòå÷íîñòè íåò. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. | ÎÂÄ Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé Öåôîòàêñèì 10ìã. â/ì 2 ð/ä. Àìáðîêñîë 20ìã. ÷åðåç íåáóëàéçåð. Äèêëîôåíàê 3,0 â/ì. |
02.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîõðàíÿþòñÿ æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, êàøåëü, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó. ×ÄÄ — 19 â ìèíóòó, ×ÑÑ — 76, ÀÄ — 120/70ìì.ðò.ñò. Ò — 36,6 Ñ. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. | -||- |
03.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 120/70, ïóëüñ 78 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,8 0Ñ. Ñàìî÷óâñòâèå áåç èçìåíåíèé, êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû. Ñîõðàíåíèå îäûøêè. Àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû ñïðàâà. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
04.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 125/80, ïóëüñ 72 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,7 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, óìåíüøåíèå êàøëÿ, ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà îòäåëÿåìîé ìîêðîòû. Ñîõðàíåíèå îäûøêè,. Àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå îñëàáëåííîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ñòóë äèóðåç â íîðìå. | -||- |
05.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 120/70, ïóëüñ 58 óä/ìèí. ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,5 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, óìåíüøåíèå êàøëÿ, èñ÷åçíîâåíèå ìîêðîòû. Óìåíüøåíèå îäûøêè. Àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïûõ. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
06.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. ßçûê ñóõîé, âëàæíûé. ÀÄ 120/80, ïóëüñ 61 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,6 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, êàøåëü è îäûøêà íå áåñïîêîÿò. Àóñêóëüòàòèâíî -âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
13. Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé Âüþêîâ Âàëåðèé Ïåòðîâè÷ íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ÐÁ-2 ÖÝÌÏ ñ 30.06.2013 ãîäà ñ äèàãíîçîì — âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè, ÄÍ 1ñò.
Æàëîâàëñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ õîðîøî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àâãóñòà ìåñÿöà ýòîãî ?
