Что значит пневмония в стадии обратного развития

Медицинская тема с утра до вечера. Всюду. И лавина советов «знатоков» — как лечить коронавирус, чем лечить, где лечить… В тень ушли проблемы инфарктов и инсультов, опухолей и диабета. Главенствует пневмония. Не коронавирус страшен. Страшна порожденная им пневмония. А как на самом деле? Об этом обозреватель «РГ» беседует с главным пульмонологом Минздрава РФ, членом-корреспондентом РАН Сергеем Авдеевым.

Сергей Николаевич, вы главный пульмонолог России, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского медицинского университета, автор фундаментальных трудов по легочным проблемам. Чем нынешняя пневмония, порожденная коронавирусом, отличается от известной нам обычной пневмонии?

Сергей Авдеев: Нынешняя атипичная пневмония, она же вирусная пневмония, действительно отличается от внебольничной пневмонии, с которой мы имели дело раньше. Хотя вирусные пневмонии известны нам достаточно давно. Вспомните пандемию гриппа H1N1. Но пневмония, связанная с новым коронавирусом, протекает необычно. Это связано с тем, что у пациентов с COVID-19 мы наблюдаем самые разные степени повреждения легких с абсолютно разными клиническими проявлениями. Например, появились пациенты, у которых подтвержден новый коронавирус лабораторными тестами.

Но у которых нет абсолютно никаких жалоб, симптомов и признаков болезни. Нет ни лихорадки, ни кашля, ни одышки. При этом при проведении компьютерной томографии у пациентов обнаруживаются признаки пневмонии. Приведу в пример историю с круизным лайнером «Diamond Princess». Как вы помните, на борту этого судна была высокая заболеваемость коронавирусной инфекцией. Некоторые пациенты проходили обследование с помощью компьютерной томографии легких. Обнаружилось, что у 73% больных с лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией не было абсолютно никаких симптомов. Среди этих же бессимптомных пациентов на компьютерной томографии легких были изменения, говорящие о наличии пневмонии. Они были выявлены у 54% больных. То есть у подавляющего большинства. Это значит, что мы сегодня столкнулись с фактом возможности развития абсолютно бессимптомных форм пневмоний.

Основная причина госпитализации у большинства наших больных — как раз развитие вирусной пневмонии. У пациентов, госпитализированных в стационар, мы практически в 95-100% случаев видим изменения, соответствующие пневмонии. Изменения разные, в том числе и очень тяжелые. Одна из особенностей вирусной пневмонии — быстрое прогрессирование, вплоть до развития острого респираторного дистресс-синдрома. Это тяжелое состояние, характеризующееся острой дыхательной недостаточностью, требующее перевода пациентов на респираторную поддержку. В том числе и на искусственную вентиляцию легких. Примерно 10% больных от госпитализированных нуждаются в такой процедуре.

Нужны ли особые методы диагностики при ведении пациентов с вирусной пневмонией?

Сергей Авдеев: Да, безусловно. Сегодня большой акцент делается на компьютерной томографии легких. Этот метод относится к имидж-диагностике, как и рентгенография. Но компьютерная томография — более точная и специфичная методика выявления изменений в ткани легких по сравнению с обычной рентгенографией. Большинству пациентов с COVID-19 как раз и требуется такая методика. Компьютерную томографию я бы поставил сегодня на первое место среди всех имеющихся методов для подтверждения диагноза. По своей чувствительности она даже превосходит лабораторную диагностику для подтверждения вирусной инфекции. Чувствительность компьютерной томографии превышает 90%.

В то же время у 2-30% больных COVID-19 возможны отрицательные результаты лабораторной диагностики. Это связано не с качеством реагентов или тестов. Просто существуют определенные условия, которые накладывают отпечаток на результаты. Это время возникновения инфекции, место забора биологического материала, качество забора и так далее. И получается, что с помощью компьютерной томографии сам случай коронавирусной инфекции иногда виден раньше, чем при использовании лабораторных тестов.

Отличается ли снимок компьютерной томографии у пациента с коронавирусной пневмонией и обычной пневмонией?

Сергей Авдеев: Да, отличия существенные. При COVID-19 практически всегда пневмония двусторонняя, расположена по периферии легких (под плевральной оболочкой). На начальных этапах она имеет вид, как говорят рентгенологи, «матового стекла». При прогрессировании изменения становятся более плотными и распространенными. А затем происходит фаза обратного развития — уменьшение размера и плотности легочных инфильтратов.

Как лечите новую пневмонию?

Сергей Авдеев: В основном мы применяем лекарственную терапию, направленную на борьбу с вирусной инфекцией. К сожалению, мы столкнулись с ситуацией, когда настоящих антивирусных препаратов, специально созданных против этого коронавируса, у нас, по сути, и нет. Основаниями для назначения существующих лекарств являются доклинические исследования. А также небольшие работы, изучавшие эти препараты у пациентов с похожими коронавирусными инфекциями (SARS — тяжелый острый респираторный синдром, появившийся в Китае в 2002-2003 гг., и MERS — ближневосточный респираторный синдром, зафиксированный в Саудовской Аравии в 2012 г.). То есть настоящей доказательной базы пока нет.

Спектр лекарственных препаратов, которые назначаются при коронавирусе, включает в себя те, которые раньше использовались для терапии ревматических заболеваний, ВИЧ-инфекции, рассеянного склероза. Мы их используем у наиболее тяжелых пациентов. В ряде случаев мы видим определенную эффективность данных препаратов. Хотя трудно говорить о том, что эта лекарственная терапия эффективна для всех без исключения больных. И конечно, сейчас во многих странах проводятся десятки исследований, направленных на поиск эффективного лекарства.

Другая важная часть лечения — поддерживающая терапия, и особенно респираторная поддержка. Я имею в виду кислородотерапию, инвазивную вентиляцию легких, искусственную вентиляцию легких. Это те мероприятия, которые проводятся, когда у пациента есть проблемы с обеспечением кислородом органов и тканей. Основная причина дыхательной недостаточности — та же самая пневмония. Чем больше область поражения, тем больше риск развития гипоксемии — недостатка кислорода.

Само по себе наличие вирусной инфекции обуславливает абсолютно особые условия подхода с точки зрения медицинского персонала…

Сергей Авдеев: Вы, наверное, сами видели, что все врачи и медсестры одеты в средства индивидуальной защиты: маски, респираторы, очки, перчатки, бахилы, комбинезоны. К сожалению, в этом обмундировании врачи, медсестры, младший медицинский персонал вынуждены работать часами, практически на протяжении целого рабочего дня. Мягко говоря, это весьма и весьма сложно. Работа медиков в современных условиях может вызывать только восхищение!

Сергей Николаевич, всегда ли нужно пациентов с коронавирусной инфекцией лечить в больнице? Дома можно?

Сергей Авдеев: Так как у большинства заболевших инфекция протекает в легкой форме, то можно сказать, что большинству госпитализация не требуется. В стационар направляют самых тяжелых. Сегодня у врачей есть очень четкие критерии, сигнализирующие о тяжести болезни: одышка, снижение показателей кислорода и другие.

А споры о пользе или, напротив, о вреде сигареты, рюмки водки? Они уберегут от заражения или ухудшат ситуацию? Имеет ли значение для новой вирусной инфекции курение и прием алкоголя?

Сергей Авдеев: Безусловно! По данным опыта китайских врачей, среди курящих перевод в реанимацию выше на 30-40%. Возможно, именно курение и объясняет тот факт, что пока среди заболевших большинство — мужчины. Что касается алкоголя, здесь все проще: чрезмерное увлечение приводит к ослаблению естественных факторов защиты, которые необходимы для противостояния вирусным инфекциям.

Эпидемия рано или поздно закончится. Какие могут быть последствия после перенесенной коронавирусной инфекции?

Сергей Авдеев: Последствия зависят от тяжести перенесенного заболевания. Если речь идет о тяжелой пневмонии, могут быть остаточные явления в виде локального фиброза. Сегодня тема фиброза легких поднимается часто. Но говоря о таковых доказательствах, о подтвержденных данных, их сегодня не так много. Мы, конечно, понимаем, что последствия тяжелой пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома могут привести к остаточным явлениям в легких. Коронавирусная пневмония здесь не является исключением. Но пока срок наблюдения за выздоровевшими пациентами небольшой. И преждевременно делать выводы о том, какая доля пациентов будет иметь фиброз, какой тяжести, какие будут применяться препараты, я не решусь. Должно пройти определенное время.

Как «корона» отразилась на вашей работе? Изменится ли что-то после того, как мы справимся с коронавирусной инфекцией?

Сергей Авдеев: Если сказать, что у нас много работы, — не сказать ничего! Мы на передовой борьбы с новой вирусной инфекцией. В моей клинике сейчас на лечении 300 пациентов с COVID-19! Практически у всех — вирусная пневмония. Многие нуждаются в терапии кислородом, неинвазивной вентиляции легких и искусственной вентиляции легких. На базе Сеченовского университета формируется крупнейший в России коронавирусный стационар на 2000 коек, развернутый в университетских клиниках вуза.

По поводу изменений… Надеюсь, они будут. Особенно учитывая все те позитивные изменения, которые происходят сегодня. Приходит, наконец, понимание, что медицина — это не область услуг, а стратегически важная область, нуждающаяся в развитии и финансировании.

Отношение к врачам изменилось в очень положительную сторону. Труд врача становится уважаемым, медики начинают получать то, что заслуживают. На моей памяти врачи практически впервые ощущают всестороннюю поддержку нашего общества!

Приходит, наконец, понимание, что медицина — это не область услуг, а стратегически важная область, нуждающаяся в развитии и финансировании. 

Заметьте, как много внимания сегодня уделяется специальностям, про которые многие обыватели даже не слышали. Пульмонолог — врач, который занимается лечением болезней легких. Эта область обычно не была на слуху. Хотя мы все понимаем, что болезни органов дыхания достаточно распространенные, взять те же бронхит или бронхиальную астму. Но парадокс заключался в том, что в стационарах было невыгодно иметь отделения пульмонологии. Потому что оплата за пульмонологический случай не очень высока. Выгоднее иметь отделения хирургического профиля, которые зарабатывают больше денег. И специалистов в области пульмонологии осталось немного. Будем надеяться, что сложившаяся ситуация даст импульс к развитию нашей специальности. То же самое можно сказать и про реаниматологию, инфекционные болезни, вирусологию, многие другие. Как оказалось, второстепенных врачебных специальностей не бывает…