Чучалин нозокомиальная пневмония у взрослых

Классификация клинического воспаления легких

Нозокомиальная пневмония подразделяется на:

• раннюю – возникает в первые пять суток после госпитализации, протекает в легкой или средней степени тяжести, чаще инициирована метициллиночувствительным золотистым стафилококком (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
• позднюю – развивается по прошествии пяти суток от момента госпитализации, инициирована внутрибольничными, высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, в связи с чем имеет более тяжелое течение.

По причинам развития выделяют:

• ассоциированную с искусственной вентиляцией легких (не ранее 48 часов);
• аспирационную;
• цитостатическую;
• послеоперационную (реципиенты донорских органов);
• смешанную – встречается чаще всего, вследствие комбинации вышеперечисленных факторов.

Причины возникновения

Факторы риска

Факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и анамнезом пациента, но чаще всего обусловлены нарушением требований санитарно-эпидемиологического режима, что неминуемо ведет к высокой распространенности полирезистентных штаммов в отделениях.

Среди факторов, способствующих возникновению стационарной пневмонии, различают:

• искусственную вентиляцию легких;
• прием антибиотиков на протяжении предшествующих 3 месяцев до госпитализации;
• высокий уровень обсемененности вдыхаемого воздуха микроорганизмами;
• оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости;
• прием лекарств, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики);
• нерациональная антибиотикотерапия;
• длительное прибывание в стационаре;
• пожилой возраст;
• респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, которые приводят к обструкции дыхательных путей;
• травмы грудной клетки;
• аспирация желудочного содержимого;
• снижение клиренса секрета бронхиального древа, дыхательного объема могут уменьшать защитные функции легких.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил при оказании медицинской помощи пациенту, отсутствие должной обработки предметов ухода, инструментария являются наиболее актуальными факторами развития госпитальной формы пневмонии.

Одной из ведущих причин формирования НКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии считается недостаточная обработка емкостей увлажнителей системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и допущение многоразового применения дыхательных контуров.

Важно! Микробиологические свойства бактерий и вирусов, в частности, способность к быстрым мутациям (вирусы гриппа, синегнойная палочка, метициллинорезистентные стафилококки) способствуют формированию внутрибольничных форм инфекций.

Этиология

Наиболее распространенными госпитальными штаммами бактерий, являющимися возбудителями НКП, считают:

• Staphylococcus aureus (бактериальные формы с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• Proteus mirabilis;
• Haemophilus influenzae;
• Enterobacter;
• Serratia;
• Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (атипичные пневмонии).

Этиологическим фактором госпитальной формы воспаления легких может стать вирус гриппа с развитием тяжелой интерстициальной пневмонии.

Основной особенностью НКП считается более тяжелое течение заболевания по сравнению с внебольничной формой. Данный феномен обусловлен несколькими факторами:

• нахождение пациента в коме, так как длительное положение “лежа” способствует нарушению вентиляции нижних долей легких;
• частая смена дыхательного контура у пациентов на ИВЛ;
• повторные интубации трахеи;
• искусственная вентиляция легких, продолжающаяся более 2 суток;
• наличие желудочного зонда;
• транспортировка больного по различным отделениям стационара;
• большие объемы переливаемой крови.

Существенная роль в развитии госпитальных пневмоний и других ятрогенных инфекций принадлежит игнорированию использования средств индивидуальной защиты, отсутствию соблюдения правил гигиенической антисептики рук медицинским персоналом, нарушению методик дезинфекции, стерилизации, текущих уборок помещений. Микроорганизмы на поверхностях и оборудовании под воздействием дезинфицирующих растворов приобретают к ним множественную устойчивость.

Персонал с признаками бактериальных и вирусных заболеваний различной локализации становится источником инфекции для больного. Носители среди медицинских работников представляют особую опасность в формировании госпитальных штаммов.

Симптомы

Различают определенные симптоматические критерии для верификации НКП:

• снижение температуры тела ниже 36°C или лихорадка со значениями более 38°C;
• гнойная мокрота;
• положительные результаты бактериологического посева мокроты в части роста патогенной флоры;
• снижение уровня лейкоцитов менее 3,5*10⁹ или рост более 12*10⁹ в литре, определение в формуле крови сдвига влево за счет интенсивной продукции нейтрофилов (увеличение палочкоядерных форм вплоть до юных).

На рентгенограмме определяют новый или прогрессирующий инфильтрат в сочетании с вышеуказанными признаками.

У пожилого человека первым признаком госпитальной пневмонии могут быть психические изменения или замешательство. Другие симптомы могут включать:

• кашель;
• лихорадку и озноб;
• общий дискомфорт, беспокойство;
• потерю аппетита;
• тошноту и рвоту;
• нарушение ритма дыхания;
• учащение пульса;
• острую боль в груди, которая склонна к усилению при глубоком вдохе или кашле (означает появление плеврита);
• снижение кровяного давления.

Клинические проявления НКП неспецифичны и нет патогномоничных признаков или симптомов, которые являются уникальными для этого состояния. Симптомы: лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, образование мокроты, гипоксия и лейкоцитоз, которые составляют клинические проявления НКП, могут быть следствием и других патологических состояний, таких как эмболия артерий легких, застойная сердечная недостаточность и ARDS.

Рентгенограмма грудной клетки для подтверждения наличия легочного инфильтрата может не обеспечить окончательной идентификации НКП. Потому что в первые сутки изменения легочного рисунка могут не определяться. Признаки легочной консолидации на рентгенограмме грудной клетки могут быть наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, ОНМК, эмболии, кровоизлиянии в легких и ARDS. Кроме того, нет специфической рентгенологической картины, характерной для конкретного микроорганизма.

Лабораторные исследования также могут не показывать специфических признаков, связанных с НКП. Многочисленные клинические состояния приводят к возникновению лейкоцитоза и гипоксии.

Присутствие микроорганизмов, макрофагов и нейтрофилов гноя в респираторных выделениях в сочетании с вышеуказанными симптомами, может свидетельствовать о наличии НКП, но не во всех случаях. Сочетание наличия бактерий в мокроте и отсутствия легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки имеет низкую специфичность для диагностики.

Это может означать только колонизацию респираторных путей или трахеобронхит, а не легочную инфекцию. Диагностика нозокомиальной пневмонии часто сопровождается МРТ и КТ, пункцией легкого, эндоскопическими методами.

Важно! Каждая форма внутрибольничной пневмонии имеет свои специфические признаки.

Лечение

Лечение начинается с выбора тактики антибиотикотерапии, а определяется она ранней или поздней НКП:

1. При ранней, неосложненной форме назначают цефалоспорины 3 поколения, защищенные амоксициллины, фторхинолоны и аминогликозиды. Могут сочетать 2 антибиотика.
2. При поздней НКП – цефалоспорины 4 поколения или фторхинолоны в сочетании с аминогликозидами, Меронем или Ванкомицин.

Факторами, которые необходимо учитывать при лечении, являются недавняя антибактериальная терапия (из-за возможного развития резистентности), носительство MRSA или наличие бронхоэктаза (предрасполагающий фактор к Pseudomonas aeruginosa), операции, длительная ИВЛ, перенесенный грипп.

Рекомендуется антибактериальную терапию начинать в течение 24 часов (или ранее) после минимального набора диагностических мероприятий, включающих микроскопию мокроты, рентген. На третий день проводится микробиологическая и клиническая оценка результатов лечения, при необходимости антибактериальную схему меняют.

Следует использовать комбинированную терапию для лечения НКП, вызванной P. aeruginosa, на протяжении минимум 14 дней.

Профилактика

Основные моменты рекомендаций по профилактике и снижению риска развития НКП:

1. Уменьшение срока пребывания в стационаре.
2. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, правил дезинфекции и стерилизации, личной гигиены персоналом.
3. Применение только одноразовых дыхательных контуров.
4. Использование кроватей, позволяющих приподнимать головной конец на 30-45°.
5. Качественный туалет ротовой полости, отсасывание слизи из дыхательных путей.
6. Минимизация интубации, сокращение пребывания на ИВЛ.
7. Избирательная деконтаминация кишечника с помощью антибиотиков.
8. Рациональная антибиотикотерапия.

Внимание! Немаловажным считается проведение профилактической вакцинации против гриппа и пневомкокковой инфекции.

Суть национальных рекомендаций

Для профилактики внутрибольничной пневмонии “Российская федерация анестезиологов и реаниматологов” рекомендует:

1. Проводить эпидемиологический надзор путем внедрения системы инфекционного контроля.
2. Сокращать пред- и послеоперационный период нахождения пациента в стационаре.
3. Санировать очаги инфекции в организме.
4. Соблюдать правила асептики и антисептики.
5. Своевременно изолировать больных с инфекционными заболеваниями.
6. Ограничивать применение миорелаксантов.

Клинические рекомендации для скачивания

Заключение

Нозокомиальная пневмония – это заболевание, развивающееся через 48-72 часа после госпитализации. Она имеет тяжелое течение, так как чаще всего вызвана высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. Данное заболевание легче предотвратить, чем лечить. Грамотное проведенная профилактическая работа позволит снизить заболеваемость до минимальных цифр, а своевременная диагностика и лечение – избежать тяжелых осложнений и летальных исходов.