Деформация легочного рисунка при пневмонии
Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)
Рентгенография: Изменения легочного рисунка
|
27-11-2018, 18:42
|
Рентген легкихВ норме рентгенологическая картина легочного рисунка представляет собой изображение преимущественно кровеносных сосудов, которые разветвляются в воздухоносных тканях легких. в нормальном состоянии калибр (диаметр) сосудистых теней уменьшается в направлении от корней к периферии легочного поля, контуры сосудов четкие, ровные, с правильными разветвлениями.
Перпендикулярно или косо расположенная тень сосуда по отношению к пленке выглядит как овал или кружок. В прикорневых отделах легких возле крупных сосудистых теней могут определяться бронхи в поперечном или продольном сечении, соответственно в виде кольцевидной тени или двух тонких параллельных полосок. На рентгенограмме толщина стенок бронхов в норме не превышает 1 мм. Патологические изменения легочного рисунка могут быть обусловлены многими состояниями и заболеваниями – воспалениями, нарушением кровообращения, пневмосклерозом, неопластическими состояниями.
Усиление легочного рисунка
Рентгенологическая картина усиления легочного рисунка характеризуется увеличением количества элементов легочного рисунка в единице площади легочного поля. В качестве «единицы» площади легочного поля принято считать ромбовидный участок, который ограничивается пересекающимися тенями соседних передних и задних отрезков ребер. При этом отмечается количество «нормальных» сосудистых элементов легочного рисунка и их делений, их диаметр. Усиление легочного рисунка может вызывать образование «новых» элементов рисунка, обусловленное патологическими изменениями интерстициальной ткани легких (соединительнотканной стромой легких) – это, как правило, линейные и ретикулярные (сетчатые) тени. То есть, усиление легочного рисунка может происходить за счет сосудистого или интерстициального компонента.
Интерстициальный компонент легочного рисунка включает линии Керли (дополнительные линейные тени, шириной 1-2 мм, с определенным расположением легких), которые возникают при утолщении междолевых перегородок при разных патологических процессах – воспалениях (пневмония, вирусная инфекция и др), отеках при сердечной недостаточности, неопластических процессах (например, при лимфогенном карциноматозе).
Линии Керли могут быть нескольких типов (рисунок 1):
- Линии Керли типа A – определяются радиально от корней легких по направлению к верним долям; длина – до 5 см.
- Линии Керли типа B – определяются в нижне-наружных отделах легочных полей, над реберно-диафрагмальными синусами, субплеврально и направлены перпендикулярно плевре; длина – до 2 см.
- Линии Керли типа C – определяются в виде «многоугольников» или «сетки» в прикорневых отделах и нижних долях легких.
Рисунок 1. Линии Керли разных типов (схематическое изображение)
Сгущение легочного рисунка
При сгущении легочного рисунка на рентгенограмме отмечается сближение сосудистых элементов между собой. Фактически, сгущение легочного рисунка считается разновидностью усиления легочного рисунка. Это явление возникает в случае уменьшения объема легкого или его части (сегмента, доли). Также сгущение легочного рисунка может возникать при гиповентиляции, выпотом в плевральной полости или сдавлением легкого высоко расположенным куполом диафрагмы.
Деформация легочного рисунка
Деформация легочного рисунка – нарушение нормальной рентгенологической картины с правильным ветвлением сосудистых теней, характеризующаяся нарушением прямолинейного хода сосудистых теней, резким изменением хода их направления, из-за чего изображение тени сосуда может резко «обрываться». Контуры сосудов становятся неровными. Картина деформации легочного рисунка часто обнаруживается при пневмосклерозе (рисунок 2). Деформация легочного рисунка также может быть обусловлена образованием ретикулярных (сетчатых) теней, возникающих при патологическом изменении интерстициальной ткани легких.
Пневмосклероз
Рисунок 2. Пневмосклероз. Фрагмент рентгенограммы левого легочного поля в прямой проекции. На снимке отмечается усиление интерстициального компонента легочного рисунка, обусловленное образованием ретикулярных (сетчатых) теней, образующих мелкосетчатую картину. Изменения больше выражены в прикорневой зоне, также отмечается деформация сосудистого рисунка
Обеднение легочного рисунка
Обеднение легочного рисунка характеризуется уменьшением количества элементов легочного рисунка в единице площади легочного поля, при этом на рентгенограмме отмечается повышение прозрачности легочного поля. Картина обеднения легочного рисунка обусловлена разрушением легочной ткани в участках эмфиземы и буллах (тонкостенных полостях легкого). Локальное (местное) обеднение легочного рисунка встречается редко и может быть ранним признаком тромбоэмболии легочной артерии.
Патологии с изменением легочного рисунка
Ниже рассмотрены некоторые наиболее важные болезни и состояния, при которых происходит изменение легочного рисунка.
Одностороннее усиление сосудистого рисунка
Одностороннее усиление сосудистого рисунка на протяжении всего легочного поля может определяться при компенсаторных изменениях в случае отсутствия второго легкого, а также при сильном сдавлении противоположного легкого воздухом в плевральной полости или плевральным выпотом. Если определяется локальное (в пределах нескольких сегментов) усиление сосудистого легочного рисунка, это может быть признаком развития воспалительного процесса. Также локальное усиление легочного рисунка может возникать при неоднородной воспалительной инфильтрации (см статью «Рентгенография: Пневмония», рисунок 6, 7).
Нарушения кровообращения в легких
Нарушения легочного кровообращения характеризуются диффузными двусторонними изменениями легочного рисунка, обусловленного нарушением сократительной способности миокарда, в результате чего развивается застойная сердечная недостаточность (на рентгенограмме сначала определяется венозный застой в малом круге кровообращения, а в случае прогрессирования возникают признаки интерстициального отека легких). Венозный застой на рентгенограмме определяется как усиление рисунка за счет сосудистого компонента. В нормальном состоянии калибр сосудов нижних долей легких больше калибра сосудов верхних долей, что обусловлено действием силы гравитации. Венозный застой сначала вызывает так называемое перераспределение кровотока в пользу верхних долей легкого, что на рентгенограмме определяется сначала одинаковым калибром сосудов верхних и нижних долей, а потом – увеличением калибра сосудов верхних долей легких в отношении калибра сосудов нижних долей. Также отмечаются «ветвистые», расширенные верхние легочные вены в прикорневых отделах верхних долей. По мере прогрессирования патологии расширение вен отмечается в нижних отделах легочных полей – определяется больше сосудистых теней с горизонтальным ходом. Отметим, что вены в нижних отделах легочных полей, в отличие от артерий, имеют более горизонтальный ход. Кроме этого, может определяться количество расширенных сосудов, видимых в ортопроекции.
В случае развития интерстициального отека легких, кроме признаков венозного застоя в малом круге кровообращения, отмечаются линии Керли, которые относятся к интерстициальному компоненту легочного рисунка и представляют собой утолщенные и отечные междольковые перегородки. Часто обнаруживают линии Керли типа B, реже – типа A и C. Отметим, что при сердечной недостаточности линии Керли сочетаются с усилением сосудистого рисунка (из-за венозного застоя в малом круге кровообращения), увеличением размеров сердечной тени (не во всех случаях) и с плевральным выпотом (часто).
Лимфогенный карциноматоз
Лимфогенный карциноматоз – разновидность метастатического поражения легких, характеризующийся усилением интерстициального компонента рисунка с его деформацией – определяются ретикулярные тени, преимущественно в нижних и прикорневых отделах легочных полей. Также могут определяться линии Керли типа B. На фоне этих признаков могут визуализироваться очаговые тени. При лимфогенном карциноматозе, в отличие от кардиогенных изменений легочного рисунка, усиление сосудистого компонента рисунка не определяется, могут отмечаться ассиметричные односторонние изменения. Часто отмечаются расширенные, бесструктурные корни с неровными, «бугристыми» контурами, что обусловлено увеличением лимфатических узлов. Как правило эти изменения подтверждаются соответствующими данными анамнеза (при лимфогенном карциноматозе у больного сухой кашель, одышка, тяжелое состояние).
Пневмосклероз
Пневмосклероз развивается в исходе воспалительного процесса и определяется на рентгенограмме как усиление интерстициального компонента рисунка, его деформацией и формированием ретикулярных теней (рисунок 2).
Диффузный пневмосклероз развивается при хроническом бронхите, также причиной развития патологии может быть профессиональное пылевое заболевание легких.
Фиброзные тяжи в легких обуславливают образование на рентгенограмме полосовидных, линейных теней (рисунок 3). Эти тяжи часто располагаются по направлению от периферических отделов легкого к корню, что обусловлено перибронховаскулярным фиброзом. Отметим, что термин «пневмосклероз» принято использовать при изменениях легочного рисунка, а термином «фиброз» обозначают более «грубые» изменения в виде массивных тяжей.
Фиброзные изменения в легких
Рисунок 3. Фиброзные изменения в средней доле правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: в средней доле правого легкого визуализируются плевральные наслоения и фиброзные тяжи (см стрелки); правый кардиодиафрагмальный синус облитерирован спайками. Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: в проекции кардиодиафрагмального синуса определяется спайка (см стрелка)
Фиброзные изменения в легких часто сочетаются с наслоениями на плевре (из-за фиброзных утолщений). При грубых фиброзных изменениях в верхних долях при уменьшении их объема отмечается «подтягивание» (смещение) корней легких вверх (рисунок 4).
Фиброзные изменения в легких
Рисунок 4. Фиброзные изменения в верхней доле правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (верхняя доля справа): в верхней доле правого легкого определяются фиброзные тяжи, пролегающие по направлению от периферических отделов к корню легкого; также отмечается деформация легочного рисунка и плевральные наслоения. Корень правого легкого «подтянут» вверх за счет уменьшения объема верхней доли легкого
В некоторых случаях в легких могут появляться мелкие «плотные» (высокоинтенсивные) очаговые тени с четким контуром, которые обусловлены пневмосклерозом. Такие фиброзные очаговые изменения могут образовываться при разрешении туберкулезного процесса (в этом случае они часто расположены в верхних отделах легочных полей в сочетании с апикальными плевральными наслоениями и кальцинатами). Иногда участки фиброза могут чередоваться с участками эмфиземы (в участках эмфиземы отмечается обедненный легочный рисунок).
Отметим, что важным признаком пневмосклероза и фиброза является отсутствие динамики рентгенологических изменений на протяжение длительного отрезка времени на фоне удовлетворительного состояния пациента.
Пневмония с поражением интерстициальной ткани легких. Вирусные инфекции
При вирусных инфекционных заболеваниях и пневмонии с поражением интерстициальной ткани легких на рентгенограмме может определяться усиление интерстициального компонента легочного рисунка, характеризующихся образованием линейных теней (см статью «Рентгенография: Септическая пневмония», рисунок 6) и ретикулярных изменений в прикорневых отделах легких.
Также изменения интерстициального компонента легочного рисунка в виде ретикулярных теней могут отмечаться при многих патологиях, сопровождающихся поражением интерстициальной ткани легкого (например, идеопатическая интерстициальная пневмония, гиперчувствительный пневмонит, лекарственное поражение легких, саркоидоз, пневмококкоз и др).
Источник
Флюорографию рекомендуют проходить ежегодно для выявления и профилактики заболеваний органов дыхательных путей. Нередко врач-рентгенолог находит у пациента определенные изменения, которые описывает в медицинском заключении фразой «усиление легочного рисунка». Что значит, что легочный рисунок на снимке усилен? Это может свидетельствовать как о легком недомогании, так и о серьезном недуге. Но если врач не назначил никакого лечения, опасаться нечего.
Что такое легочный рисунок и его усиление на снимке
Легочный рисунок – это сеть сосудов, которые проходят в тканях этого органа и создают характерные тени на снимке.
Нормой является состояние, когда изображение – довольно яркое у корней легкого и расходится по мере отдаления от них. Объясняется это сужением толщины сосудистого просвета по направлению от центра. В нижней части исследуемой области располагаются крупнейшие сосуды, и рисунок отчетливо виден. Лимфоузлы и бронхи на снимке не визуализируются, а вот стенки воспаленных бронхов утолщаются и отбрасывают тень. По краю легочные поля – более прозрачные, так как сосуды здесь тонкие, а общая воздушность органа – выше. Высокоинтенсивные затемнения могут возникнуть в ходе воспаления в прослойках между долями легких.
Усиление легочного рисунка – это более интенсивный показатель равномерной четкости сосудов и корней легких на снимке во всех частях и по краю. Такой признак одинаково указывает на наследственные и приобретенные недуги. Для них характерны обильное кровенаполнение органа, воспаление стенок сосудов, лимфоузлов, тканей в бронхах (наряду с их разрастанием).
В таком состоянии бронхи и сосуды сходятся, становятся стянутыми, извивающимися, сосудистые тени то усиливаются, то обрываются. Лимфососуды представляют собой прерывистые прямолинейные тени.
Если усиление рисунка локализуется в определенном участке, это означает, что очаг формирования патологии находится именно там, где это зафиксировано. Могут быть и иные причины: жидкость в нижних отделах, повреждение грудной клетки, злокачественная опухоль.
Ситуации, когда рисунок умеренно усилен, встречаются крайне редко. Обычно, это последствие вредных привычек (курение), либо заключение рентгенолога было сделано ошибочно.
Диффузное усиление – это перемены в рисунке легких, затрагивающее полностью все легочное поле и являющееся патологией дыхательной системы.
Диффузное (диссеминированное) усиление легочного рисунка на снимке имеет три разновидности: очаговую, сетчато-узелковую, сетчатую.
Когда рентгенолог говорит, что рисунок легких деформирован, значит, тени на снимке идут в нехарактерном им направлении, то есть «ломаются».
Деформация легочного рисунка – это нарушение нормальных структуры и формы элементов легких. Изменение изображения в сочетании с его усилением появляется, когда врач ставит такие диагнозы, как хронический бронхит, туберкулез, пневмокониоз, пневмосклероз.
Легочный рисунок считается нормальным, когда отвечает следующим требованиям:
- по форме напоминает бабочку;
- тени падают от центра к краю легких и завершаются на расстоянии на треть от наружной линии грудной клетки. Это значит, что край легочных полей не имеет преобладающего объема над составляющими легочного рисунка;
- тени от сосудов должны быть относительно прямыми на участках до и после их деления на сосуды крупного и мелкого диаметра;
- ширина теней от сосудов должна постепенно уменьшаться от корня к периферии, поэтому интенсивность теней в центре выше, чем по краю;
- четкость по всем полям на рентгене должна быть одинаковой.
Когда рисунок на снимке усилен в прикорневых зонах, это говорит о возрастных изменениях, физиологических особенностях организма и не является отклонением от нормы. В этой зоне располагаются бронхи и несколько крупных сосудов, переходящих в более мелкие и исчезающих по краю. Если при этом имеются какие-либо признаки болезней дыхательных путей (кашель, заложенность в груди), то, скорее всего, имеет место воспаление бронхов.
При воспалительных процессах в бронхах усиление рисунка определяется за счет отсутствия рентгенологических различий между сосудами и бронхами, увеличения площади прикорневой области. Причиной может быть фиброз прикорневой клетчатки.
При тяжелых формах патологий дыхательных путей, например, воспалении легких, хроническом бронхите, как правило, рисунок усилен с 2-х сторон.
Одностороннее или двустороннее усиление легочного рисунка указывает на наличие воспаления легких, острого или хронического бронхита, туберкулеза, митрального стеноза, первой стадии рака.
Причины усиления легочного рисунка справа, слева и в нижних отделах
Перед тем как делается вывод о причинах усиления рисунка, всегда учитывается возраст пациента, его образ жизни и сопутствующие болезни.
Усиление легочного рисунка в нижних отделах характерно для сегментарной и нижнедолевой пневмонии.
Локальные изменения отслеживаются на начальной стадии пневмонии, когда сосуды разрастаются вокруг инфильтративного очага. Похожая картина наблюдается по краю туберкулезного конгломерата. Недостаточность нижнего отдела при эндобронхиальном образовании обладает схожими признаками, но анализировать снимок нужно внимательно, поскольку образуется сетчатое повреждение.
Усиление легочного рисунка за счет интерстициального (инфильтративного) компонента может быть нормой для конкретного пациента, и волноваться не имеет смысла. Это бывает признаком осложнения при лечении пневмонии. Если пациент курит длительное время, у него развивается хроническая обструктивная болезнь легких. У половины бывших курильщиков функция бронхов восстанавливается, а заболевание проходит. Рекомендуется сделать спирографию и записаться на прием к пульмонологу.
Когда легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, это также указывает на индивидуальные особенности физиологии человека. Возможно увеличение лимфатических узлов, но это может быть симптомом иных заболеваний.
В случае, когда смешанный тип теневого изображения усилен за счет острого воспаления при бронхите, пневмонии, раке, и отсутствуют характерные признаки, необходимо сделать повторный снимок через две недели и исключить онкологию дыхательных путей.
Структура легочной ткани может быть выражена за счет бронхиального компонента при воспалении внешней оболочки бронхов и возникает на фоне хронического бронхита.
В каких случаях стоит бить тревогу
Когда рентгенолог ставит заключение «усиление легочных контуров», не нужно отчаиваться. Флюорография считается необъективным способом диагностики болезней легких, где все зависит от квалификации и опыта специалиста. Поэтому нередки ошибки. Но в случае, если указано конкретное заболевание, например, пневмония, туберкулез, не стоит тянуть с терапией.
Когда на снимке наблюдается усиление рисунка прикорневого отдела легких, это говорит о воспалительном процессе в бронхах при простуде и острых вирусных заболеваниях. При диффузном усилении корни уплотнены, местами – тяжистые.
Флюорография помогает предупредить развитие серьезных легочных заболеваний при выявлении симптомов на ранних стадиях. Если доктор направил на дополнительное обследование, нельзя отказываться и пренебрегать лечением – это чревато осложнениями. Нормой для взрослого человека принято считать состояние, когда рисунок легких просматривается во всех долях, сосуды не расширены, нет локальных затемнений.
Усиление легочного рисунка у ребенка
Опасно ли делать рентген малышам? В отдельных случаях рентгенографию детям младше пятнадцати лет все же проводят, так как другого, настолько же информативного, способа определить состояние дыхательной системы не представляется возможным. Если дитя совсем маленькое, то присутствие взрослого обязательно. Снимок может не получиться, если маленький пациент кричал, плакал или не задерживал дыхание.
Как меняется легочный рисунок при заболеваниях
Так как в образовании теней участвуют сосуды и бронхи с окружающей их соединительной тканью, изменение контура практически всегда связано с патологиями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Сюда можно отнести следующие недуги:
- хронический бронхит – легочные контуры на снимке флюорографии по всем полям усилены, иногда тяжистые, в запущенных случаях – деформированные;
- пневмония – в начальной стадии и первое время после выздоровления легочное изображение локально усилено;
- респираторное заболевание с поражением бронхов и острый бронхит – определяется усиленное теневое изображение, особенно в прикорневой зоне;
- заболевания сердца, вызывающие застой крови в малом круге кровообращения, сердечная недостаточность – усиление и обогащение легочного рисунка формируется за счет полнокровия сосудов в нижних отделах;
- бронхиальная астма. Тоже определяются диффузное усиление, тяжистость легочного рисунка. Если развивается эмфизема легких, рисунок обедняется. Это связано с перерастяжением легких и повышением воздушности легких, корни уплотнены.
При саркоидозе
Изменения на рентгенограмме при саркоидозе легких проявляются в 90% случаев.
Саркаидоз разделяют на пять стадий:
- 0-я – симптомов нет;
- 1-я – торакальная лимфаденопатия, паренхима легких не изменена;
- 2-я – лимфаденопатия корней легких и средостения в сочетании с изменениями паренхимы легких;
- 3-я – изменена легочная паренхима, лимфаденопатия корней легких и средостения отсутствует;
- 4-я – необратимый фиброз легких.
Помимо типичных симптомов саркоидоза существуют и разрушающие формы заболевания, буллезные изменения в легких, внезапный пневмоторакс.
При эмфиземе
Характерные изменения на рентгенограмме при эмфиземе в виде повышенной воздушности тканей легких происходят по причине длительного курения, последствий бронхиальной астмы или работы во вредных условиях (вдыхание пыли).
Диафрагма опускается, ее правый купол находится на уровне шейки 10-го…11-го ребра. Происходит расширение межребий или выпячивание грудины.
В случае выраженной эмфиземы диафрагма напоминает по форме палатку, вырастают ступеньки из-за сращивания и оголения в месте крепления диафрагмы к ребрам при ее сплющивании.
При туберкулезе
При туберкулезе на рентгене наблюдается усиленный сгусток в области поражения, а контуры легкого изменяются локально. Нередко туберкулез сочетается с хроническим и обструктивным бронхитом, поэтому местные изменения проявляются наряду с диффузным усилением.
Очаговый вид туберкулеза характеризуется ограниченным распространением в легком, отсутствием осложнений и слабыми симптомами, в то время как инфильтративный туберкулез не ограничивается определенной областью легочной ткани. Это могут быть небольшие или крупные инфильтраты на целую долю, одно или два легких. Инфильтрат – это фокус воспаления, вокруг которого активно собираются лимфоциты и лейкоциты.
Источник