Деструктивные пневмонии у детей принципы лечения

Деструктивная пневмония у детей это очаговая или сливная пневмония, вызываемая стафилококками, которая характеризуется некрозом и гнойным расплавлением ткани легкого. Острые гнойные деструктивные пневмонии составляют 10 % общего числа пневмоний у детей.

Причины деструктивной пневмонии у детей

Вирусно-микробные ассоциации, представленные вирусами гриппа и парагриппа (35-50%), стафилококками (30%), пневмококками (25%).

Патогенез деструктивной пневмонии

Возможны два механизма возникновения острых гнойных деструктивных пневмоний у детей: бронхогенный (первичный), в основе которого лежит аэрогенный или бронхиальный путь развития воспаления в легком; гематогенный (вторичный) путь инфицирования возникает вследствие септического процесса.

Наличие респираторного вирусного заболевания с угнетением местного иммунитета бронхолегочной ткани, что способствует проникновению и патогенному воздействию бактериальной инфекции.

Морфофункииональные изменения по ходу дыхательных путей, характеризующиеся отеком, гиперемией и воспалительным набуханием слизистой оболочки, обусловливают нарушение вентиляционно-дренажной функции бронхов и бронхиол (бронхообструктивный синдром).

Расстройства легочной микроциркуляции с развитием гиперкоагуляции, тромбозов и микроэмболий бронхиальных и легочных сосудов, что нарушает кровоснабжение тканей и служит предрасполагающим фактором для бактериальной деструкции.

Развитие деструктивных процессов связано с воздействием токсинов и ферментов, выделяемых микроорганизмами, на легочную ткань.

Стадии формирования деструктивного процесса в легком:

Стадия преддеструкции предшествует всем формам острой гнойной деструктивной пневмонии и характеризуется воспалительной инфильтрацией паренхимы легкого.

Стадия острого течения характеризуется ярко выраженными клиническими проявлениями гнойно-воспалительного процесса в легком.

Стадия подострого течения характеризуется стиханием проявлений гнойно-воспалительного процесса и отграничением легочного очага.

Стадия хронического течения характеризуется завершением острого гнойного процесса.

Формы острой гнойной деструктивной пневмонии у детей

Легочные формы

— инфильтративно-деструктивная форма деструктивной пневмонии у детей соответствует полисегментарной пневмонии, при которой возможно расплавление ткани легкого с формированием небольшие абсцессов;

— гнойный лобит характеризуется тотальной гнойной инфильтрацией паренхимы доли легкого с очагом деструкции в центре;

— абсцесс легкого образуется в участке воспалительной инфильтрации из-за расплавления легочной ткани. В очаги деструкции легочной ткани проникает воздух, формируя внутрилегочные воздушные полости, ограниченные фибринозным валом. При разрушении фибринозного барьера стафилококками подвергается деструкции окружающая легочная ткань, и полость заполняется продуктами распада и воспалительным экссудатом. Абсцессы при острых гнойных деструктивных пневмониях не содержат капсулы, характерной для классических абсцессов легких, поэтому на ранних стадиях формирования склонны к спонтанному прорыву в бронх или плевральную полость;

— буллезная форма представляет собой воздушные полости с тонкой стенкой, способные менять форму и размеры. Характер полости будет зависеть от тяжести, выраженности и распространенности деструктивного процесса. Если в участке воспаления возникают небольшие по размеру воздушные полости, то это свидетельствует о благоприятном течении процесса и самоликвидации воздушных булл при наличии клапанного механизма воздушные полости могут вызывать синдром внутрилегочного напряжения или вскрываться в плевральную полость, создавая синдром внутриплеврального напряжения.

Легочно-плевральные формы деструктивной пневмонии у детей

— пиоторакс характеризуется скоплением гнойного экссудата в плевральной полости, всегда носит вторичный характер, основной причиной является инфильтративно-деструктивная форма заболевания:

— пиопневмоторакс характеризуется скоплением воздуха и гноя в плевральной полости, является результатом разрыва очага гнойной деструкции легкого, наличие клапанного механизма вызывает развитие напряженного пиопневмоторакса, его отсутствие — простого;

— пневмоторакс — результат разрыва буллы и поступления воздуха в плевральную полость. Наличие клапанного механизма обусловливает развитие напряженного пневмоторакса, его отсутствие — простого пневмоторакса.

Симптомы деструктивной пневмонии у детей

Инфильтративно-деструктивная форма характеризуется острым началом на фоне респираторно-вирусной инфекции с преобладанием гнойно-септического синдрома, нарастанием гипертермии, тахикардии, одышки, цианоза носогубного треугольника. Аускультация — ослабление дыхания; перкуссия — укорочение перкуторного звука. Рентген: умеренная инфильтрация легочной ткани без четких границ с множественными мелкоячеистыми просветлениями.

Гнойный лобит характеризуется крайне тяжелым течением, гнойно-септическим синдромом и острой дыхательной недостаточностью. Ухудшение состояния, нарастание одышки, цианоза. Отставание в акте дыхания половины грудной клетки. Аускультация — резкое ослабление дыхания; перкуссия — укорочение перкуторного звука. Рентген: тотальное затенение доли легкого с выпуклыми контурами и проявлениями реактивного плеврита.

Абсцесс легкого характеризуется гипертермией с ознобом, выраженными проявлениями интоксикации и дыхательной недостаточности. Аускультация — ослабление дыхания. Перкуссия — укорочение перкуторного звука. При сообщении абсцесса с бронхом — тимпанит нал воздушным пузырем в полости абсцесса. Рентгенологически: очаг затенения округлой формы с четкими краями. При сообщении с бронхом — уровень жидкости и воздушный пузырь над ним.

Буллезная форма не сопровождается клиническими проявлениями, представляет собой вариант благоприятного течения и свидетельствует о разрешении пневмонии. Рентгенологически характеризуется наличием тонкостенных воздушных полостей различного диаметра с четкими контурами на фоне нормальной легочной ткани.

Современные представления о диагностике и лечении острых гнойных деструктивных пневмоний у детей, осложненных плевритом.

Особенностью острых гнойных деструктивных пневмоний у детей бывает раннее вовлечение плевры в патологический процесс с формированием парапневмонического плеврита.

Стадии парапневмонического плеврита:

— экссудативная стадия характеризуется ранней реакцией плевры на воспаление с образованием жидкого экссудата, содержащего небольшое количество клеточных элементов:

— гнойно-фиброзная стадия характеризуется скоплением гноя в задних и боковых отделах плевральной полости с большим содержанием лейкоцитов и фибрина. Начинается процесс осумкования и образования множественных гнойных полостей, разделенных между собой фибринозными перегородками. Легкое коллабируется:

— стадия организации или хронизации связана с интенсивным ростом фибробластов в экссудате и обеих листках плевры, образуя соединительнотканные наслоения с формированием фибриноторакса, который удерживает легкое в коллабированном состоянии. Формируется хроническая эмпиема плевры.

Патофизиология плеврита. В норме плевральная полость содержит объем жидкости, равный 0.3 мл/кг массы тела. Отмечается непрерывный процесс циркуляции плевральной жидкости, которая дренируется лимфатическими сосудами. Нарушение баланса между образованием плевральной жидкости и ее дренированием лимфатической системой будет приводить к формириванию экссудативного плеврита. В норме плевральная жидкость содержит небольшое количество клеток и низкую концентрацию белка.

Воспаление в плевральной полости сопровождается следующими проявлениями:

— повышается сосудистая проницаемость, что способствует миграции нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов в плевральную полость:

— высвобождается большое количество цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов) мезотелиальными клетками плевры;

— формируется экссудативная стадия парапневмонического плеврита, затем гнойно-фибринозная стадия за счет инвазии микроорганизмов через пораженный респираторный эпителий.

Диагностика деструктивной пневмонии у детей

Физикальное исследование позволяет определить отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки, тупость при перкуссии грудной клетки, ослабление дыхания при аускультации, Деформация грудной клетки (сколиоз).

Рентгенисследование грудной клетки при деструктивной пневмонии позволяет обнаружить следующие патогномоничные признаки: отсутствие дифференциации купола диафрагмы и синуса плевры за счет наслоения экссудата, гомогенное затенение в соответствующей половине грудной клетки различной степени протяженности, отсутствие легочного рисунка, смещение сердца в противоположную сторону, спадение легкого, сколиоз.

УЗИ плевральной полости позволяет определить наличие жидкости, ее количество, расположение жидкости в случаях ее осумкования. Ценность УЗИ повышается, если оно используется для выбора анатомической области дренирования плевральной полости.

Исследование плевральной жидкости проводят для определения клеточного состава (цитология), определения характера микрофлоры (бактериология) и биохимического исследования: концентрация белка, лактагдегидрогеназа, концентрация глюкозы, pH экссудата.

Лечение деструктивной пневмонии у детей

Антибиотики широкого спектра действия, внутривенный путь введения, максимально возрастные дозы, с учетом чувствительности микрофлоры и достаточной продолжительности (в зависимости от тяжести заболевания до 4 недели).

Дренирование плевральной полости осуществляется по средней аксиллярной линии над диафрагмой (шестое-седьмое межреберье). Диаметр дренажной трубки должен соответствовать характеру плеврального экссудата (в зависимости от стадии плеврита). После установления дренажной трубки в плевральной полости рекомендуется выполнить рентгенологическое исследование для контроля правильности положения дренажа.

Внутриплевральный фибринолиз проводится во второй стадии плеврита путем введения стрептокиназы или урокиназы. Урокиназа вводится 2 раза в сутки, ежедневно, на протяжении 3 суток в дозе 40000 ед в 40 мл физиологического раствора.

Видеоассистированное торакоскопическое лечение деструктивной у детей проводится в случае неэффективности дренирования плевральной полости и фибринолитической терапии. Преимущества такого лечения состоят в следующем: эффективное очищение плевральной полости от гноя и фибрина под визуальным контролем, низкая травматичность манипуляции, ускоряются сроки лечения, снижается продолжительность госпитализации, укорачивается курс антибактериальной терапии.

Исходы и прогноз деструктивной пневмонии у детей

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —

здесь

Прогноз у детей с эмпиемой плевры хороший. Наблюдения показывают полное восстановление анатомии и функции легких и плевры. Рентгенологическое исследование свидетельствует о нормализации процесса через 3 месяца.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник

Деструктивное воспаление легких характеризуется началом, схожим с ОРВИ. Поэтому даже к незначительным симптомам недомогания следует присмотреться, если ребенок находится в группе риска.
Болезни, как правило, подвержены малыши с родовыми травмами или врожденными пороками. При адекватном лечении прогноз благоприятный. Однако хирургическое вмешательство неизбежно, если заболевание прогрессирует или требуются инструментальные методы подтверждения диагноза. Подробнее об этом расскажем в статье.

Причины

Фото 3 Деструктивная пневмония у детей – опасное, а порой и смертельное заболевание, характеризующееся отмиранием тканей и гнойным воспалением легкого.

Болезнь свойственна недоношенным детям и новорожденным малышам и связана с незрелостью иммунитета. Встречается в 10% случаях всех детских заболеваний легких.

Острая форма данной пневмонии вызывается палочкой золотистого стафилококка и многих других патогенных микроорганизмов. Заболевание может быть спровоцировано:

вирусом гриппа,
пневмококковой инфекцией,
хламидиями,
микоплазмами,
грибковыми бактериями.

Заболеванию подвержены новорожденные дети со следующими факторами риска:

рождение раньше срока с незрелыми легкими;
внутриутробное заглатывание малышом околоплодных вод. Часто встречается, если беременная женщина «перенашивает» ребенка;
критическая масса тела, дефицит веса;
врожденные пороки сердечно-сосудистой системы;
внутриутробное инфицирование вирусом иммунодефицита от больной матери;
травмы, полученные во время родов;
перед тем, как была диагностирована деструктивная пневмония, малыш переболел острым респираторным заболеванием;
некорректное лечение антибиотиками, приведшее к осложнениям в виде деструктивной пневмонии;
плохие условия проживания.

Вирусы, вызывающие недуг, работают как один: например, стафилококк вызывает начало болезни, а затем к нему присоединяются другие болезнетворные микробы, усугубляющие картину болезни.

Симптомы

Симптомы болезни зависят от тяжести протекания. При этом заболевание всегда начинается внезапно и требует срочной госпитализации.

При средней степени тяжести, называемой инфильтративно-деструктивная пневмония, у малыша наблюдаются симптомы, похожие на ОРВИ. Он жалуется на головную боль, температура повышается до 40 градусов, резко появляется одышка, учащенное сердцебиение.
Родителей должен насторожить синюшный цвет кожных покровов и области вокруг рта. Кашель из сухого быстро переходит в слизисто-гнойный. Ребенка может тошнить и рвать.
При деструктивной пневмонии, отягощенной гнойным воспалением легкого, симптомы будут нарастать в геометрической прогрессии:
- тяжелая одышка,
- синий оттенок лица и кончиков пальцев,
- начинается мгновенное нарастание интоксикации в тяжелой форме,
- потеря сознания.
Абсцесс легкого – самая тяжелая форма, характеризующаяся прорывом гнойных скоплений в бронхи или плевральную полость. Если у ребенка гнойная форма пневмонии, симптоматика ее будет зависеть от степени процесса.
Перед прорывом у ребенка наблюдаются:
- лихорадка, сопровождающаяся сильным ознобом,
- боли в грудной клетке,
- одышка,
- тахикардия.
После прорыва состояние малыша либо улучшается, либо становится тяжелым. Последнее происходит, если гной прорвался в плевральную полость. При этом ребенок чувствует острую внезапную боль там, где произошел прорыв. В случае, когда прорыв был направлен в бронх, ребенок чувствует облегчение, снижается температура.

Дети довольно тяжело переносят это заболевание, и даже при благополучном и успешном лечении в дальнейшем болезнь может дать серьезные осложнения.

Фото 1

Лечение

Лечение деструктивной пневмонии в любом ее проявлении и форме проводится только в стационаре в отделении интенсивной терапии.

Медикаментозная терапия

Главная роль в лечении отводится антибактериальной терапии. Медикамент подбирается индивидуально каждому маленькому пациенту в зависимости от:

возраста,
тяжести заболевания,
обширности поражения легочных тканей.

Кроме того, во внимание берется природа заболевания, какими патогенным организмом оно возбуждено, насколько силен иммунитет ребенка. Антибиотики вводят перорально, то есть через рот, либо вводятся внутримышечно.

На заметку! Перед назначением медикамента в обязательном порядке на исследование берется мокрота для бактериологического посева. Это нужно для точного определения возбудителя.

До момента прихода результатов ребенку назначаются «универсальные» антибиотики, подходящие для борьбы с большинством патогенных организмов:

Амоксиклав, Амоксициллин,
Кларитромицин, Кларомин, Клоцид,
Цефтриаксон.

Антибактериальная терапия требует обязательного применения препаратов, улучшающих микрофлору кишечника. Это могут быть:

Линекс,
Аципол,
Бифидумбактерин.

Фото 4 Сразу после получения результатов бакпосева и выявления микроба-возбудителя начинается корректировка назначенного ранее лечения.

Так, если возбудителем пневмонии стал грибок, к антибиотикам прибавляются противогрибковые препараты. В случае отсутствия улучшений в течение 3-4 дней необходима корректировка лечения.

Еще один метод лечения деструктивной пневмонии основывается на выведении отравляющих веществ из организма ребенка – дезинтоксикация. Для этого используется лечение:

солевыми растворами,
растворами глюкозы,
диуретиками, сохраняющими кальций.

В сочетании с вышеперечисленными препаратами назначаются антигистаминные медикаменты. Кроме этого терапия деструктивной пневмонии требует назначения отхаркивающих, муколитических препаратов:

Лазолван,
Бромгексин,
Мукалтин.

При гнойной пневмонии ребенку может быть назначена таблетированная или инъекционная форма Эуфиллина. Препарат улучшает кровообращение и вентиляцию легких. Больному ребенку в условиях стационара проводится специальный массаж, помогающий распрямить грудную клетку и открыть паренхиму.

В среднем лечение антибиотика продолжается около 7 дней. Если после смягчения основных симптомов и улучшения состояния пациента при рентгенологическом обследовании на легких обнаружены небольшие гнойники, терапия продолжается до полного выздоровления.

Народные средства

Применение народных средств при деструктивном воспалении легких возможно только, когда острый период болезни позади, а малыш находится в стадии восстановления. Дать разрешение на применение народных средств вам может только лечащий врач.

В период восстановления можно принимать:

порошок из корня валерианы. Достаточно 1-2 грамм за один прием 3-4 раза в день;
настой из травы медуницы. 10 грамм травы залить стаканом кипятка и дать настояться 30-40 минут. Принимать следует по 1/2 столовой ложки 3 раза в день.

Народная медицина также рекомендует компрессы. Необходимо взять кочан капусты, отделить от него 3-4 самых крупных и сочных листа, на 5 минут опустить их в кипяток, но не кипятить. Затем сделать из листов кашицу, и, предварительно проверив температуру (она должна быть достаточно теплой, но не горячей) положить на грудную клетку, сверху прикрыв хлопчатобумажным полотенцем. Держать листы следует до их полного остывания.

Детская хирургия

Фото 2 Острая фаза заболевания чаще всего требует вмешательства хирургов. В зависимости от степени тяжести пневмонии врачи могут:

взять пункцию,
поставить дренаж,
удалить полностью очаг воспаления и нагноения.

Пункция. Процедура выполняется специальной иглой, ставится дренаж, а через оставленное отверстие отсасывают гной. Промывают рану раствором Фурацилина. Маленькие гнойники такой процедуры не требуют, а большие поражения восстановиться самостоятельно не смогут.

Удаление. Крупные абсцессы, которые постоянно расширяются и мешают ребенку нормально дышать, за счет чего появляется дыхательная недостаточность, удаляются операционно путем отнимания части легкого.

Возможные осложнения

В большинстве случаев деструктивная форма пневмонии протекает с благополучным исходом для маленького пациента. Функция легких и плевры полностью восстанавливается.

Среди возможных осложнений выделяются следующие:

абсцесс легкого, что требует незамедлительной госпитализации и хирургического лечения,
пиоторакс и пиопневмоторакс – тяжелые воспалительные процессы, которые поражают плевральные клетки. В них скапливается гной и начинаются необратимые патологические процессы.

Заключение

Терапия деструктивной пневмонии направлена на уничтожение возбудителя. Ребенку назначается императивное лечение антибиотиками, которое корректируется после получения результатов бакпосева. Лечение проводится в стационаре.
Хирургическое вмешательство обязательно при тяжелом течении болезни. Однако прогноз заболевания благоприятный. После выздоровление желательно соблюдение щадящего режима и санаторно-курортное лечение.

Источник