Дезинтоксикационная терапия препараты при пневмонии

Воспаление лёгких (пневмония) характеризуется среднетяжелым, реже умеренным течением. В отдельных случаях — у детей и людей старшего возраста, при сопутствующей патологии и состоянии иммунодефицита, появляются симптомы интоксикации при пневмонии в виде нарушения сознания и проблем с дыханием, вплоть до развития острой дыхательной недостаточности.

В основе оказания неотложной помощи больному при пневмонии предусматривается проведение дезинтоксикационной терапии.

Симптомы интоксикации при пневмонии

Синдром интоксикации при пневмонии возникает в ответ на воспалительный процесс в лёгких и сопровождается реакцией основных систем и органов — иммунной, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной. Тяжесть проявлений, как правило, зависит от масштабов и величины основного патологического процесса (воспаления) и сопутствующих заболеваний.

Проявления умеренной интоксикации при пневмонии:

• отсутствие жизненных сил, слабость и быстрое нарастание усталости;
• температура тела повышена (лихорадка или субфебрилитет) и наличие потливости;
• отсутствие или снижение аппетита и потеря веса.

При среднетяжелой интоксикации, кроме перечисленных признаков, возможно, присоединение следующих симптомов:

• тошнота и довольно часто рвота;
• головная боль;
• кашель и существенная одышка, интенсивность которой превышает физические усилия.

Такие больные имеют измученный вид с бледной или сероватой кожей. При длительной интоксикации развивается анемия.

В случае тяжёлой интоксикации при пневмонии лихорадка достигает фебрильных цифр (выше 38 °C), протекает в совокупности с болью головы, тошнотой и рвотой. При отсутствии медицинской помощи и нарастании состояния возникают судороги и проявления бреда, что свидетельствует об интоксикационном психозе.

Симптомы интоксикации при пневмонии у детей

Дети относятся к группе повышенного риска по возникновению токсикоза при воспалении лёгких. Для них характерно стадийное развитие процесса с такими проявлениями:

• стадия общего возбуждения — работа всех систем и органов в организме ребёнка повышена — психологически он возбуждён и неспокоен, отмечается частое сердцебиение (тахикардия), ускорение функции пищевого тракта (рвота, частое опорожнение кишечника, стул жидкий);
• стадия подавления — снижение функции организма — преобладает патологическое спокойствие и безразличие ребёнка к окружающему миру, возможно, нарушение состояния до развития ступора;
• стадия нарушения и потери сознания.

Интоксикация организма при пневмонии у детей имеет особенности по типу внутреннего токсикоза. Величина поражения зависит от степени обезвоживания:

• I степень проявляется умеренным чувством жажды на фоне незначительной сухости слизистых оболочек с общей потерей веса до 5%;
• II степень характеризуется нарастанием сухости кожи и слизистых оболочек в сочетании с впалостью родничка и снижением тургора (упругости) тканей, падение артериального давления и компенсаторная тахикардия, частый — более 10 раз за сутки стул и рвота, потеря веса находится в пределах от 5 до 10%;
• III степень сопровождается серьёзными признаками — сухие слизистые и дряблая кожа, заострённые черты лица, глухие тоны сердца и одышка, нарушение работы почек и кишечника, дефицит веса более 10%.

Нарастание опасных для жизни пациента проявлений служит показанием к немедленной госпитализации и проведению адекватного комплекса медицинских мероприятий.

Основные составные элементы стационарного лечения пневмонии

1. Этиотропное лечение — направлено на борьбу с причиной заболевания (возбудителя) — при вирусных пневмониях назначают противовирусные препараты, в случае бактериальной причины болезни — антибиотики.
2. Дезинтоксикационная терапия при пневмонии осуществляется с помощью инфузионной терапии или подключения гемодиализа в сложных ситуациях, когда организм пациента неспособен самостоятельно справится с интоксикационной нагрузкой вследствие болезни.
3. Средства, направленные на противодействие развития острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Дезинтоксикационная терапия

Терапию отравления при пневмонии наиболее благоприятно проводить в условиях стационара из-за:

• обеспечения в стационаре соответствующего постельного режима и питания;
• доступности парентерального (внутривенного и внутримышечного) введения препаратов;
• осуществления необходимых объёмов дезинтоксикационной терапии под круглосуточным контролем медицинского персонала.

Цели и средства дезинтоксикационной терапии

Дезинтоксикационная терапия проводится для решения таких задач:

• выведение и очищение организма больного от токсических соединений (возбудителей инфекции и продуктов их жизнедеятельности, наколенных собственных отравляющих веществ — эндо и экзотоксинов);
• нормализации и восстановления водно-солевого и электролитного обменов;
• пополнения дефицита воды (обезвоживания) и разжижение крови (гемодилюция);
• восстановление микроциркуляции крови и возобновления функционирование органов, ликвидация гипоксии тканей.

Методы дезинтоксикации

Во время дезинтоксикационной терапии задействуют кристаллоидные (изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Трисоль, Ацесоль и другие) и коллоидные (Стабизол, желатины, декстраны — Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман) растворы и средства для парентерального питания.

Кристаллоиды применяют для компенсации дефицита внутриклеточной жидкости и восстановления водно-электролитного равновесия. Коллоиды нормализуют количество циркулирующей крови и микроциркуляцию, обеспечивают потребности тканей в кислороде и питательных элементах, налаживают обменные процессы, работу лёгких и почек.

Для парентерального питания используют растворы витаминов, аминокислот, микроэлементов и жиров, а также их комбинации для компенсации чрезмерных энергетических расходов и потери веса.

Контролируют проведение этой процедуры измерением величины пульса и давления, частоты дыхания и сердечного ритма. Важным показателем служит соотношения вводимой и количества выводимой жидкости для предотвращения гиперволемии (увеличения количества циркулирующей крови) и отёка лёгких.

В экстренных случаях, особенно у детей в ургентном порядке, применяют:

• плазмаферез (очищение крови методом удаления жидкой части — плазмы вместе с токсическими соединениями);
• гемосорбцию (кровь очищают на сорбентах вне организма);
• гемодиализ (кровь проходит через гемодиализную мембрану и методом диффузии очищается, кроме того, из неё удаляется лишняя вода).

Назначение энтеросорбентов и гепатопротекторов внутрь характеризуется положительным действием и способствует выздоровлению.

Таким образом, при выявлении симптомов интоксикации из-за пневмонии необходимо обратиться за квалифицированной медицинской помощью в условиях стационара.

Своевременно проведённая инфузионная дезинтоксикационная терапия предотвратит тяжёлые последствия — поражения почек, печени и центральной нервной системы.

Пневмония (П) вызывается инфекционными агентами и представляяет собой острый экксудативный воспалительный процесс, локализующийся в паренхиме и интерстициальной ткани легкого. Самыми частыми возбудителями внебольничных П являются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и внутриклеточные агенты: микоплазма, хламидия, легионелла, вирусы. П, вызванные клебсиеллой нередко развиваются у алкоголиков (аспирация рвотных масс). Внутрибольничные П чаще вызываются стафилококками и энтеробактериями, особенно тяжело протекают П, вызванные полирезистентной синегнойной палочкой. По патогенезу пневмонии могут быть первичными, развившимися у исходно здоровых людей, и вторичными, возникшими на фоне серьезных заболеваний. В настоящее время выделяют следующие основные пути поступления возбудителей в легкие: 1. Воздушно–капельный (вирусы, легионелла, микоплазма, хламидии). 2. Микроаспирация из носо– и ротоглотки (пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки, оральные анаэробы). 3. Контактный (пневмококки, хламидии, стрептококки, микобактерии, синегнойная палочка). 4. Аспирация желудочного содержимого (грамотрицательные палочки, анаэробы). 5. Гематогенный (стафилококки, грамотрицательные палочки). При первичных пневмониях возбудитель попадает в дыхательные пути ингаляционно, путем микроаспирации бактерий резидентов ротоглотки, иногда контактно–бытовым путем. Патогенез вторичных пневмоний более разнообразен. Это циркуляторные расстройства (застойная сердечная недостаточность, ТЭЛА), обострение хронического бронхита, аспирация желудочного содержимого, сдавление бронха опухолью, травмы грудной клетки, длительная гипокинезия, гематогенный путь при сепсисе и инфицированных катетерах, длительная интубация, контакт с инфицированным оборудованием при проведении инвазивных исследований и ИВЛ. В патогенезе пневмоний ведущее значение имеют проблемы инфекции, иммунитета, воспаления, нарушения функций. Из осложнений П наиболее частыми являются плевриты, острая дыхательная недостаточность, синдром бронхиальной обструкции, трахео–бронхиальная дискинезия. Более редкими осложнениями могут быть эмпиема плевры, острое легочное сердце, острая сосудистая недостаточность, кровохарканье, перикардит, медиастинит, эндокардит, менингит, энцефалит, миокардит, острая почечная недостаточность, бактериемия, инфекционно–токсический шок, дистресс–синдром, ДВС–синдром, полиорганная недостаточность. В течении П и тактике патогенетической терапии можно выделить острый период болезни и период выздоровления. В остром периоде болезни основными задачами лечения являются [1,2,3,6,7] подавление инфекции, дезинтоксикационная терапия, лечение дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза и (при необходимости) иммунитета. В случаях, когда П развилась на фоне серьезных предшествующих заболеваний, требующих систематического лечения, естественно, это лечение должно быть продолжено или даже усилено. Нередко необходима симптоматическая терапия. В период выздоровления необходимости в антибактериальной терапии нет. В этот период важно проводить противовоспалительную терапию и обеспечивать восстановление нарушенных функций легочной вентиляции и капиллярного кровотока. Проведение реабилитационных программ и лечение сопутствующих заболеваний существенно способствуют полному выздоровлению. Общие принципы патогенетической терапии пневмоний приведены в таблице 1. В их основу положены клинические наблюдения за 300–350 больными ежегодно на протяжении 30 лет. Лечение пневмоний начинается с антибактериальной терапии, которая должна применяться в кратчайшие сроки после установления диагноза. Этиология заболевания в этот момент неизвестна и врач ориентируется на клиническую картину, рентгенологические данные, собственный опыт, аллергологический анамнез и знание спектра действия антибактериальных средств. Фактически выбор антибиотика осуществляется эмпирически. На этапе выбора антибиотика врачу может помочь анализ клинической и эпидемиологической ситуации. Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. В то же время единственной задачей химиотерапии является подавление инфекционного агента. При амбулаторном лечении пневмоний предпочтение следует отдавать антибиотикам, подавляющим пневмококки, гемофильные палочки, микоплазму и хламидии. Это могут быть амоксициллин, макролиды (например, Азитрал), респираторные фторхинолоны. Лучше использовать препараты, дозируемые 1–2 раза в сутки. В нашей стране основная часть больных пневмониями госпитализируется и в стационаре может использоваться распространенная во всем мире схема [8], при которой внебольничные пневмонии лечатся ? –лактамными антибиотиками или их сочетанием с макролидами при подозрении на возможность инфицирования внутриклеточными агентами. Сочетания ? –лактамных антибиотиков и макролидов также используются при тяжелом течении заболевания. Возможно применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Сочетания бета–лактамных антибиотиков с аминогликозидами и/или фторхинолонами используются при абсцедировании. При подозрении на аспирацию назначаются препараты, активные в отношении грамотрицательной флоры и анаэробов. Антибактериальная терапия внутрибольничных пневмоний обычно проводится препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины 3–4 генераций, амоксициллин/клавуланат) или целенаправленно против резистентных внутрибольничных штаммов стафилококков (ванкомицин, линезолид) и полирезистентной грамотрицательной флоры (сочетания ? –лактамных препаратов новейших генераций с фторхинолонами или аминогликозидами). Начальный период П характеризуется максимальной агрессией инфекции, при этом местные механизмы иммунной защиты несостоятельны, а гуморальный иммунитет недостаточен. В острый период болезни при тяжелом, угрожающем жизни течении П показана иммунозаместительная терапия в виде внутривенных вливаний иммуноглобулина в дозе 100–200 мг/кг в сутки однократно или свежезамороженной плазмы в объеме до 1000–2000 мл за трое суток. Из общего числа госпитализированных обычно 15–20% нуждается в инфузионной терапии с использованием различных растворов, обеспечивающих дезинтоксикацию и коррекцию электролитного баланса. При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия гемодезом по 400,0 мл в сутки в течение 1–3 дней, внутривенные введения солевых растворов (физиологический, Рингера и т.д.) до 1000–1500 мл в сутки и 5% раствора глюкозы до 400–800 мл в сутки. Для лечения сосудистой недостаточности внутривенно вводятся глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов) и/или прессорные амины (допамин). Продолжительная нестабильная гемодинамика увеличивает риск развития полиорганных нарушений и ухудшает прогноз. На начальном этапе лечения большинство больных нуждается в оксигенотерапии, а при крайне тяжелой дыхательной недостаточности – в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Продолжительность ИВЛ зависит от тяжести течения пневмонии, и в первую очередь – от степени вентиляционных и перфузионных расстройств. В нашей практике у лиц пожилого возраста, излеченных от пневмонии, длительность ИВЛ составляла от 2 до 50 (!) суток. В случаях, когда дыхательная недостаточность является рестриктивной и обусловлена массивным плевральным экссудатом – показана плевральная пункция и эвакуация жидкости. При П нередко развиваются нарушения микроциркуляции, а при многодолевом поражении, бактериемии, нагноительных осложнениях – ДВС–синдром. Это определяет показания к применению гепарина и свежезамороженной плазмы. Гепарин назначается по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно, а если используется инфузомат для непрерывных внутривенных капельных инфузий, то по 1000 ЕД в час (24 000 ЕД в сутки). Возможно также использование фраксипарина по 0,3–0,6 каждые 12 часов подкожно. В острый период болезни патогенетическая терапия дополняется назначением отхаркивающих средств, из которых в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств [5] включены амброксол и ацетилцистеин. Амброксол уменьшает вязкость мокроты, ускоряет мукоцилиарный транспорт, повышает содержание сурфактанта в легких. Препарат при одновременном применении положительно взаимодействует с рядом антибиотиков, увеличивая концентрацию в легочной паренхиме амоксициллина, доксициклина, цефуроксима, эритромицина. Амброксол назначается перорально по 30 мг три раза в сутки. Ацетилцистеин (АЦЦ) обладает муколитическим, отхаркивающим, гепатопротективным, дезинтоксикационным и противовоспалительным действием. Взаимодействует с рядом препаратов, применяемых при лечении пневмоний, повышая эффект бронхорасширяющих средств, но уменьшая всасываемость пероральных ? –лактамных антибиотиков (аминопенициллины, цефалоспорины) и тетрациклинов. Поэтому при одновременном назначении перечисленных пероральных антибиотиков и ацетилцистеина интервал между их приемами должен составлять не менее двух часов. Суточная доза ацетилцистеина (400–600 мг) принимается в 2–3 приема. Возможно применение 600 мг один раз в сутки. В случаях, когда П развилась на фоне бронхиальной астмы или хронического бронхита, при лечении ацетилцистеином возможно усиление бронхообструктивного синдрома. Кроме амброксола и ацетилцистеина, эффективно применение комплексного растительного сиропа « Суприма– Бронхо ». Оптимальная комбинация трав, включающая адатоду васику, солодку, куркуму, базилик священный, имбирь настоящий, паслен желтоплодный, перец длинный и кардамон, обеспечивает выраженное муколитическое, отхаркивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Наличие кардамона обеспечивает вирусостатическое и бронхолитическое действие, что существенно у пациентов с П и сопутствующим бронхоспазмом. Препарат хорошо зарекомендовал себя как у детей, так и у взрослых. При приеме «Суприма–Бронхо» происходит быстрая трансформация сухого кашля во влажный с легкоотделяемой мокротой, что облегчает дренаж трахеобронхиального дерева. Дозировки у взрослых и детей старше 14 лет: 1–2 чайные ложки 3 раза в сутки. У детей 3–6 лет: 1/2 чайной ложки 3 раза в день; 6–14 лет – 1/2–1 чайная ложка 3 раза в день. При использовании отхаркивающих средств не следует применять противокашлевые препараты, так как это может примести к задержке мокроты в бронхах и усилению обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. П микоплазменной и хламидийной природы нередко протекают без отделения мокроты с мучительным сухим пароксизмальным коклюшеподобным кашлем. В таких клинических ситуациях целесообразно применять не отхаркивающие, а напротив, противокашлевые препараты. При П, осложненных плевритом, в клинической картине может доминировать плевральный болевой синдром, особенно выраженный в начале заболевания, в стадии фибринозного плеврита. В таких случаях показана симптоматическая терапия анальгетиками (диклофенак, ибупрофен), хотя для купирования болевого синдрома могут применяться и другие препараты. Если П развилась на фоне обструктивных заболеваний легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит) или пневмония протекает с бронхообструктивным синдромом, то лечение бронхиальной обструкции у больных П проводится с самого начала терапии. В условиях стационара чаще всего используется раствор теофиллина 2,4% по 10,0 мл внутривенно или в виде капельной инфузии. Продолжительность эффекта теофиллина 4–6 часов. Многократное в течение суток введение теофиллина используется редко и чревато в первую очередь побочными эффектами в виде аритмий. Возможно пероральное применение теофиллинов или назначение ингаляционных симпатомиметиков (сальбутамол, формотерол) или холинолитиков (ипратропия бромид). Медикаментозная противовоспалительная терапия обычно начинается после завершения курса антибактериальной терапии. Она показана при замедленном рентгенологическом разрешении П. Основными противовоспалительными препаратами являются нестероидные противовоспалительные средства, применение которых в лихорадочный период может привести к неправильным оценкам эффективности антибиотиков за счет их антипиретических свойств. Противовоспалительная лекарственная терапия показана не всем больным, решение обычно принимается после оценки рентгенологических данных в динамике и, таким образом, это происходит в период выздоровления – на 7–14 день от начала лечения. Противовоспалительные средства могут назначаться лишь после успешного завершения антибактериальной терапии при условии, что П протекает без нагноительных осложнений (абсцесс легкого, эмпиема плевры). Могут назначаться ацетилсалициловая кислота (которая одновременно улучшает микроциркуляцию за счет антиагрегантных свойств), диклофенак, ибупрофен. При затяжном течении П, сохраняющемся бронхоспастическом синдроме, при появлении эозинофилии в качестве противоспалительных средств используют глюкокортикостероиды. Они обычно применяются коротким курсом (7–10 дней), в небольших дозах, эквивалентных 15–20 мг/сутки преднизолона [7]. Глюкокортикостероиды нельзя применять при П, протекающих с бактериемией или с нагноительными осложнениями (абсцессы легких, эмпиема плевры). Кроме лекарственной терапии по поводу собственно П и ее осложнений, лица старших возрастных групп обычно нуждаются [4] в приеме медикаментов по поводу сердечно–сосудистых заболеваний, патологии желудочно–кишечного тракта, агрипнического синдрома. Наиболее часто пациенты постоянно получают коронароактивные и антиаритмические средства, гипотензивные и мочегонные препараты, антациды и снотворные, сердечные гликозиды. Необходимость проведения сочетанной терапии определяется нередким обострением фоновых заболеваний вследствие острого инфекционного заболевания, которым по существу является П. Кроме лекарственных средств, патогенетическая терапия П включает в себя и методы немедикаментозной терапии: лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, применение которых начинают после нормализации температуры тела. Лечебную физкультуру начинают со статических упражнений для увеличения вдоха и выдоха и постепенно наращивают объем физических нагрузок. Показаны различные методики массажа грудной клетки. Физиотерапию не следует назначать при тяжелом состоянии больного, лихорадке, выраженной интоксикации, кровохарканье. Применяются ингаляции содовых и солевых растворов, бронхолитиков, муколитиков. Изложенная программа патогенетического лечения пневмоний обеспечивает высокую эффективность, если правильно осуществлен выбор антибактериальных препаратов.

Литература
1. Замотаев И.П.. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания (Ру-
ководство для врачей под ред. Н.Р.Палеева).– М..– Медицина. – том
2.– с. 17–102
2. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре //
Русский медицинский журнал.– 2001.= том 9.– № 21 (140).– с. 923–929
3. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний // CONSILIUM medicum.– 2001.–№ 12.– с.569–574
4. Ноников В.Е. Диагностика и лечение пневмоний у лиц старше 60 лет
// Клиническая геронтология.– 2002.– том 8.– № 10.– с. 3–11
5. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств
// Распоряжение Правительства РФ № 1344–р от 21 октября 2004 г.
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания (Руководство для практикующих врачей под ред А.Г.Чучалина).– М.– «Литера».–2004.– 873
7. Сильвестров В.П., Федотов П.И. Пневмония.–М.– Медицина.– 247 с.
8. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections //
Lippincott Williams & Wilkins.– 2001.– 277 p.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях