Диагностика и лечение пневмонии курсовая работа

Ι. Введение

Первые упоминания
о воспалении в респираторных 
отделах дыхательного тракта приводились
Цельсом, в дальнейшем, за счет накопления
клинического опыта с подробным описанием
Виллисом 1684 году приблизило врачей к
пониманию пневмонии как самостоятельного
заболевания. Выделение Рокитанским (1842г.)
двух морфологических вариантов пневмонии:
долевой и бронхопневмонии, затем открытие
Рентгеном (1895) возможности лучевой диагностики
создало основы классификации и диагностики
пневмонии, которыми пользуются и современные
клиницисты. Проблема диагностики и лечения
пневмонии являются одной из самых актуальных
в современной терапевтической практике.

В России ежегодно
более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами
с данным заболеванием, из них 20% в связи
с тяжестью состояния госпитализируются.
В России по официальной статистике ежегодно
регистрируется не менее 400 тысяч новых
случаев. В развитых странах заболеваемость
пневмонии составляет от 3,6 – 16 на 1000 человек,
а по статистическим данным ДМП №1 8%. Среди
больных пневмонией преобладают мужчины.
Они составляют от 52 до 56% больных, женщины
от 44 до 48%.

ΙΙ.Классификация
пневмоний.

Пневмония – 
острое инфекционное заболевание с 
очаговым поражением респираторных 
отделов легких и внутриальвеолярной
экссудацией, выявляемое при объективном
и рентгенологическом обследовании, протекающее
с выраженными в различной степени лихорадкой
и интоксикацией.

Факторы риска 
развития пневмонии:

– возраст (дети
и пожилые люди);

– курение (табачный
дым снижает механизм защиты органов
дыхания);

– хронические 
заболевания легких, сердца, почек;

– иммунодефицитные
состояния;

– сердечная 
недостаточность.

Факторы риска 
развития госпитальных пневмоний:

– тяжесть заболевания;

– длительная госпитализация;

– длительное нахождение
в блоке интенсивной терапии;

– пожилой возраст;

– антибактериальная 
терапия;

– эндотрахеальная 
интубация;

– трахеостомия;

– антацидная терапия;

– хирургичекие
вмешательства;

– уремия.

1. По 
этиологии:

– бактериальная;

– вирусная;

– риккетсиозная 
или микоплазменная;

– обусловленная
патогенными грибами;

-обусловленная 
физическими или химическими 
факторами;

-аллергическая;

– смешанная.

2. По 
клинико — морфологическим признакам:

– крупозная;

– очаговая;

– интерстициальная.

3. По 
локализации:

– правое легкое;

– левое легкое;

-двусторонняя.

4. По
тяжести:

– крайне тяжелые;

– тяжелые;

– средней тяжести;

– легкие.

5. По 
течению:

–острая;

– затяжная;

-рецидивирующая.

6. По 
патогенезу:

-первичная;

-вторичная.

7. В 
зависимости от условий, в которых
развивалось заболевание:

 —  Внегоспитальная
пневмония (ВП). Синонимы: домашняя, амбулаторная,
внебольничная.

— Госпитальная
пневмония (ГП). Синонимы: нозокомиальная,
внутрибольничная, внутригоспитальная.
Диагностируется в том случае, если клинические
и рентгенологические признаки легочного
воспаления появляются спустя 48 часов
пребывания больного в стационаре.

-Аспирационная
пневмония.

— Пневмония у лиц
с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный
иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная
иммуносупрессия).

ΙΙΙ.Патогенез.

Выделяют четыре
основных патогенетических механизма 
развития пневмонии:

—  аспирация
секрета ротоглотки;

— вдыхание аэрозоля,
содержащего микроорганизмы;

— гематогенное
распространение микроорганизмов из внелегочного
очага инфекции (например, при инфекционном
эндокардите, септическом тромбофлебите);

— непосредственное
распространение инфекции из соседних
пораженных органов (например, при абсцессе
печени) или в результате инфицирования
при проникающих ранениях грудной клетки.

Основным путем 
инфицирования и важнейшим патогенетическим
механизмом развития пневмонии, как 
было установлено исследованиями последних 
лет, является аспирация содержимого 
ротоглотки. Не менее распространенным
механизмом развития пневмонии признается
активация собственной микрофлоры нижних
дыхательных путей больного, которая может
отмечаться у ослабленных лиц, на фоне
снижения иммунитета, под воздействием
факторов, повреждающих эпителий дыхательных
путей, а также при дисбактериозе (в том
числе ятрогенном).

Микроорганизм,
попадая в мелкие бронхиолы вызывает воспалительный
процесс вовлекая альвеолярную ткань.
Под влиянием микроорганизмов и их токсинов
происходит повреждение клеток, повышается
проницаемость клеточных мембран и сосудистой
стенки и возникает отек интерстициальной
ткани, что способствует образованию экссудата
в альвеолах. Отек и инфильтрация способствуют
возникновению недостаточности верхнего
дыхания, возникает одышка со сниженной
глубиной дыхания. Патоморфологические
изменения в легочной ткани при крупозной
пневмонии проходит в 4 стадии:

1.  Стадия 
прилива, которая характеризуется 
гиперемией легочной ткани, воспалительным 
отеком. Стадия длится от 1 до 3 суток;

2.  Стадия 
«красного опеченения» характеризуется 
пропотеванием в альвеолы эритроцитов.

3.  Стадия 
«серого опеченения» характеризуется 
пропотеванием в альвеолы лейкоцитов.
Продолжительность от 2 до 6 суток.

4.  Стадия 
разрешения, которая характеризуется
рассасыванием экссудата.

IV. Клинические
проявления.Осложнения.

Легочные 
проявления пневмонии:

– одышка;

– кашель;

– выделение 
мокроты (слизистая, слизисто-гнойная,
«ржавая»)

– боль при дыхании;

– локальные 
клинические признаки (притупление 
перкуторного звука, бронхиальное дыхание,
крепитирующие хрипы, шум трения
плевры);

– локальные рентгенологические
признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные
проявления пневмонии:

– лихорадка;

– ознобы и потливость;

– головная боль;

– цианоз;

– кожная сыпь,
поражения слизистых;

– изменения 
со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг
формулы влево, повышение СОЭ).

Характерно повышение
температуры тела 38- 39 С°, проявления интоксикации:
ухудшение общего состояния, головная
боль, снижение аппетита, нарушение сна,
бледность кожи, вегетативно-сосудистые
расстройства (потливость, мраморный рисунок
кожи, холодные конечности при высокой
температуре тела). Кашель чаще бывает
влажным. Выражена одышка в покое. При
вовлечении в процесс плевры возникает
«короткий» (поверхностный) кашель, боли
в боку усиливающиеся при глубоком дыхании
и кашле. Для пневмонии характерны мелкопузырчатые
и крепитирующие хрипы над очагами поражения.
Отмечаются изменения крови: лейкоцитоз,
повышения СОЭ. Быстро развивается гипоксия,
ацидоз. Присоединяются сердечно-сосудистые
нарушения: тахикардия, глухость тонов
сердца, отмечается расстройство функций
желудочно-кишечного тракта (рвота, срыгивание,
жидкий стул).

При крупозной 
пневмонии болезнь начинается остро,
появляются выраженные признаки интоксикации,
температура тела 39- 40 °C, озноб, появляется
боль в грудной клетке усиливающаяся при
дыхании. Лицо больного осунувшееся, цианотичные
губы, герпес на губах. Отставание при
дыхании пораженной половины грудной
клетки, перкуторный звук укорочен, прослушивается
крепитация. На вторые сутки болезни появляется
«ржавая» мокрота. В стадии разрешения
состояние больных постепенно улучшается,
уменьшается притупление перкуторного
звука, вновь начинает прослушиваться
крепитация, а затем дыхание становится
везикулярным. Рентгенологическое исследование:
сегментарное или долевое затемнение
легких.

При очаговой пневмонии
— начало заболевания установить не удается,
так как оно не редко развивается на фоне
бронхита. Наиболее характерными симптомами
являются: кашель, лихорадка, одышка, отмечается
отставание «больной» половины грудной
клетки в акте дыхания. При наличии крупного
очага воспаления определяется притупление
перкуторного звука, при аускультации
— жесткое дыхание, на его фоне влажные
хрипы и крепитация. Начало заболевание
не острое, постепенное повышение температуры
до 39 °C, упорный кашель со слизисто- гнойной
мокротой. Рентгенологические исследования:
затемнение, соответсвующее очагу воспаления.

Хроническая пневмония 
– признаки интоксикации чаще отсутствуют,
реже наблюдаются недомогание, утомляемость,
снижение аппетита. К основным симптомам
болезни относят кашель. Сухой кашель
чаще возникает в начале обострения болезни,
в дальнейшем становится влажным. При
обширных поражениях в фазе обострения
мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-
гнойной. При перкуссии определяется притупление
перкуторного звука, выслушивает жесткое
дыхание. При аускультации – средние и
мелкопузырчатые хрипы.

Осложнения 
пневмонии.

Легочные 
осложнения:

 – парапневмонический 
плеврит;

 – эмпиема 
плевры;

 – абсцесс 
и гангрена легкого;

 – множественная 
деструкция легкого;

 – бронхообструктивный 
синдром;

 – острая 
дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) 
в виде консолидарного варианта
(за счет массивного поражения 
легочной ткани, например при 
долевых пневмониях) и отечного (отек 
легких).

Внелегочные
осложнения:

 – острое 
легочное сердце;

 – инфекционно-токсический 
шок;

 – неспецифический 
миокардит, эндокардит, перикардит;

 – сепсис
(часто при пневмококковых пневмониях);

 – менингит,
менингоэнцефалит;

 – ДВС-синдром;

 – психозы 
(при тяжелом течении, особенно у
пожилых);

 – анемии
(гемолитические анемии при микоплазменных 
и вирусных пневмониях, железоперераспределительные 
анемии).

V. Диагностика

Основывается 
на результатах рентгенологического 
и лабораторно- инструментальных исследований.
Рентгенография позволяет оценить тяжесть
пневмонии (по объему поражения легочной
ткани, наличию осложнений), ориентировочно
предположить этиологию заболевания,
провести дифференциальную диагностику,
определить прогноз и эффективность лечения.
Рентгенологическое исследование легких
показано также при длительно сохраняющейся
лихорадке (более 5 дней) у больных с острой
респираторно-вирусной инфекцией.

Несмотря на
высокую диагностическую ценность
метода, следует помнить о существовании 
рентгеннегативных пневмоний. Последние
могут иметь место в случаях, если рентгенография
выполнена в первые часы после начала
заболевания, когда клинические признаки
пневмонии уже определяются, а рентгенологически
значимая инфильтрация в легких еще не
сформировалась. В связи с этим и во избежание
дополнительной лучевой нагрузки на больного
нецелесообразно проведение рентгенографии
легких в первые 12 — 24 ч заболевания. Рентгенологические
изменения могут не определяться или быть
невыраженными при вирусных интерстициальных
пневмониях. В таких случаях для уточнения
диагноза полезной может оказаться компьютерная
томография. По сравнению с рентгенографией
она обладает в 2 раза более высокой чувствительностью
при диагностике пневмоний и незаменима
при проведении дифференциальной диагностики
с опухолями и рядом других заболеваний.

Ведущая же роль
принадлежит микробиологическим методам.
Биологическим материалом для исследования
могут служить мокрота, кровь, плевральная 
жидкость, бронхоальвеолярная лаважная
жидкость, пунктат инфильтрата или 
абсцесса легких, ткань (биоптат) легкого.
Наиболее доступным материалом является
мокрота, но в связи с тем, что она легко
подвергается контаминации микрофлорой
верхних дыхательных путей, трактовка
результатов микробиологического исследования
не всегда однозначна. Необходимо соблюдать
следующие правила забора мокроты: до
начала антибактериальной терапии после
полоскания зева и полости рта кипяченой
водой или раствором питьевой соды свободно
откашливаемую мокроту (лучше первую утреннюю
порцию, до еды) собирают в стерильную
посуду с плотно закрывающейся крышкой.
Для улучшения отхождения мокроты пациенту
натощак дают отхаркивающие средства,
проводят ингаляцию ультразвуком солевого
раствора. Сроки доставки мокроты в лабораторию
не должны превышать 1,5 — 2 ч с момента
ее получения (допускается хранение в
холодильнике не более 6 ч).

Пневмония – это острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х (1992) пересмотра пневмония четко обособлена от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфек-ционного происхождения. Так, из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими («бензиновая пневмония») факторами, а также имеющие аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого) происхождение. Воспаление легких, вызванное облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматривается в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, грипп и др.), которые также исключены из рубрики «Пневмония».

Эпидемиология и актуальность диагностики пневмоний

Пневмония, как и прежде, остается одним из распространенных заболеваний. В последнее десятилетие в России отмечается рост заболеваемости и смертности от пневмонии и ее осложнений. Ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами по поводу пневмонии. Важную клиническую и медико-социальную проблему представляет собой пневмонии у пожилых. Летальность у больных пожилого и старческого возраста в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 70% при госпитальных пневмониях. Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей: терапевтов, хирургов, невропатологов, онкологов и других. По данным проведенного в России анализа достаточно высок уровень врачебных ошибок как на поликлиническом, так и на госпитальном этапах диагностики. Диагноз в поликлинике ставится в относительно поздние сроки – на 5-7 день заболевания, что приводит к более тяжелому течению болезни. В стационарах терапевтического и хирургического профиля уровень гипо – и гипердиагностики превышает 30%. В лечении до сих пор применяются сульфаниламидные препараты, гентамицин, которые не обеспечивают воздействие на наиболее часто встречаемые патогены. Необходимо отметить, что расширение этиологической структуры пневмоний (легионеллезные, хламидийные и др.) изменили подходы к диагностике и дифференциальной диагностике легочного воспаления. Диагностика пневмоний приобретает особую остроту с учетом имеющейся в стране эпидемии туберкулеза.

Классификация

Этиологическая классификация наиболее полно отражает клинические особенности течения пневмонии, а также позволяет проводить обоснованную этиотропную терапию. В практических условиях быстрая и точная идентификация возбудителя невозможна, а лечение антибактериальными препаратами должно быть назначено незамедлительно после установления диагноза пневмонии. В настоящее время распространение получила классификация, учитывающая окружающие условия, на фоне которых развилась пневмония, а также состояние иммунитета и некоторые пути инфицирования.

Согласно современным представлениям (МКБ Х пересмотра) пневмонии следует различать по этиопатогенетическому принципу:
— внебольничная (домашняя, амбулаторная), приобретенная вне лечебного учреждения;
— госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная), приобретенная в лечебном учреждении;
— аспирационная;
— у лиц с тяжелым иммунодефицитом (врожденным и приобретенным: ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия и проч.).
Данная классификация постепенно входит в практику врача, однако, в ней не в полной мере учитывается все разнообразие этиологии и патогенетических механизмов. Наибольшее практическое значение имеет разделение пневмоний на внебольничные и госпитальные.

При формулировке диагноза пневмонии необходимо учитывать:
— этиологический вариант (по возможности)
— этиопатогенетический вариант (см. выше)
— локализацию и распространенность процесса
— степень тяжести
— осложнения
— фазу течения (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение)

Этиология

В этиологии пневмоний могут принимать участие практически все известные микроорганизмы. Однако подавляющее число пневмоний связано с определенными возбудителями: пневмококками, стафилококками, клебсиеллой. Самым распространенным этиологическим агентом пневмоний является пневмококк (до 90%).
Возрастает удельный вес атипичных пневмоний, связанных с внутриклеточными возбудителями. Несмотря на различия в эпидемиологии и клинике инфекционного процесса, данную группу микроорганизмов объединяет устойчивость к пенициллинам и другим беталактамным антибиотикам, а также общие подходы к лабораторной диагностике.
Микоплазма – уникальный внутриклеточный паразит, способный к длительной персистенции. Прочно связываясь с мембраной инфицированной клетки, микоплазмы «ускользают» от фагоцитоза. Микоплазменные пневмонии составляют 10-20% от общего числа пневмоний, а в изолированных коллективах (военнослужащие, школьники и т.д.) – до 50 %. Скопление людей, тесные контакты создают благоприятные условия для инфекции, передающейся воздушно-капельным путем.
Легионелла – распространенный в природе гидрофильный микроорганизм. Данные о но-сительстве и персистенции микроорганизма отсутствуют. В организме человека легионеллы размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах, нейтрофилах и моноцитах крови. В системах водоснабжения, кондиционирования воздуха, других системах, связанных с циркуляцией воды, происходит колонизация легионеллами различных резиновых, металлических и синтетических поверхностей. При высокой концентрации возбудителя возможен аэрозольный путь инфицирования. В госпитальных условиях как путь передачи инфекции распространена аспирация. Легионеллез не контагиозен. Частота легионеллезных внебольничных пневмоний составляет 1-15%.
Хламидии – облигатные внутриклеточные микроорганизмы. Являются возбудителями трахомы, урогенитальных инфекций, респираторных заболеваний (бронхиты, синуситы, фарингиты). Вызывают развитие пневмонии в 10-12%.

Патогенез

В патогенезе пневмоний играют роль как массивность инфицирования, вирулентность микроорганизмов, так и снижение общего и местного иммунитета макроорганизма. Выделяют следующие патогенетические механизмы, способствующие развитию воспалительной реакции респираторных отделов легких:
— аэрогенный — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (основной путь инфицирования);
— аспирационный — аспирация секрета ротоглотки;
— гематогенный и лимфогенный — распространение инфекции из внелегочного очага;
— непосредственное распространение инфекции из рядом расположенных органов при проникающих ранениях грудной клетки.

Клиника и диагностика

Многообразие клинической картины пневмонии обусловлено различиями в этиологии и патогенезе, объеме поражения легочной ткани, выраженности интоксикации, степени тяжести, развитии осложнений. Симптоматика зависит как от вида возбудителя, так и от ответной реакции макроорганизма.
Для пневмонии характерно острое начало с озноба, гипертермии, одышки, болей в грудной клетке при дыхании. Постепенно нарастает интоксикация, выраженность которой отражается на общем состоянии больного (адинамия, слабость). К концу первых суток появляется кашель с мокротой.
При объективном исследовании выявляется тахипноэ, отставание при дыхании одной половины грудной клетки. Бронхофония и голосовое дрожание усилены (при плевральном выпоте — ослаблены). Перкуссия выявляет укорочение перкуторного звука. При аускультации выявляются различные изменения дыхательных шумов – появляется ослабленное, бронхиальное, жесткое дыхание над зоной поражения. Выслушиваются локальные влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация на вдохе, иногда – шум трения плевры. Выявляемые сухие хрипы на выдохе служат проявлением бронхообструкции. Нередко причины гиподиагностики связаны с недооценкой скудной местной симптоматики, так, в частности, при верхнедолевой локализации процесса возможно выявление бронхиального дыхания лишь на ограниченном участке (подмышечная область) на 2-3 день болезни.
Следует подчеркнуть, что типичные клинические проявления пневмонии стали встречаться гораздо реже. Пневмонии могут протекать как с выраженной симптоматикой, так и в стертой форме. Малосимптомные пневмонии являются одной из особенностей современного течения пневмоний. Выделяют три варианта малосимптомных пневмоний: клинический, рентгенологический, смешанный (Сильвестров В.П.,1998).

При клиническом варианте: клиника и лабораторные изменения достаточно типичны, однако пневмоническая инфильтрация при обычном рентгенологическом исследовании не выявляется. Это находит объяснение в наличие небольших фокусов инфильтрации со слабой экссудацией в альвеолы, которые скрадываются за счет компенсаторного вздутия здоровых альвеол, сохраняющих воздушность легких. При выполнении «рентгенонегативному» больному компьютерной томографии легких обычно регистрируют мелкоочаговую инфильтрацию, подтверждающую диагноз пневмонии. Следовательно, при отсутствии признаков инфильтрации на обычной рентгенограмме диагноз пневмонии не отвергается. Необходим тщательный анализ клинических и лабораторных данных, динамическое наблюдение за больным.

При рентгенологическом варианте: скудные клинические проявления сопровождаются четкой рентгенологической картиной. Этот вариант пневмонии нередко переносится «на ногах». Лишь у части больных, при наличии неприятных ощущений в груди, легкой интоксикации, невыраженного кашля и мокроты, назначается рентгенологическое исследование.
При смешанном варианте: слабо выражены клинические, лабораторные и рентгенологические признаки пневмонии. Диагностика затруднена, что обуславливает несвоевременность лечения и затяжной характер течения пневмоний.
Критерии тяжести пневмонии общеизвестны. Для легкой пневмонии характерны: субфебрилитет, практически не измененные показатели функции дыхания и гемодинамики, незначительная интоксикация. В крови – умеренный лейкоцитоз, гиперфибриногенемия. При средней степени тяжести: температура тела повышена до 390С, имеется тахипноэ и тахикардия, умеренно выраженная интоксикация. Изменения в крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, другие проявления воспалительного синдрома.

Критериями тяжелого течения являются:
— двусторонняя или многодолевая инфильтрация легочной ткани;
— тяжелая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30 в мин., парциальное давление кислорода менее 60 мм рт ст);
— наличие легочных осложнений (плеврит, абсцедирование);
— спутанность, нарушения сознания;
— декомпенсация сопутствующей патологии (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХПН и т.д.);
— выраженный лейкоцитоз или лейкопения;
— быстрое прогрессирование процесса (распространение инфильтрации на 50% и более от исходной в течение 48 часов наблюдения)

Осложнения пневмонии

К легочным осложнениям относят: парапневмонический плеврит, эмпиему плевры, абсцесс и гангрену легкого, множественную деструкцию легкого, бронхообструктивный синдром, острую дыхательную недостаточность и др.
К внелегочным осложнениям относят: острое или подострое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, перикардит, эндокардит, сепсис, менингит, ДВС-синдром, психозы, анемии и др.

Верификация диагноза пневмонии
Диагноз пневмонии устанавливают при наличие 3-х и более из перечисленных критериев:
— клинические признаки пневмонии
— лейкоцитоз в крови
— рентгенологические признаки
— микробиологические критерии
— патоморфологические признаки
— отчетливая положительная динамика на фоне антибактериальной терапии

Дополнительные методы исследования

В общем анализе крови чаще отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ. При биохимических исследованиях выявляется диспротеинемия с повышением фракции альфа-глобулинов (гамма-глобулины увеличиваются при выздоровлении), повышенный уровень трансаминаз, серомукоида, СРБ, гиперфибриногенемия.

Рентгенологическое исследование
Проводится в 2-х проекциях. Выявляет инфильтрацию легочной ткани в пределах доли, сегмента в 70% случаев. В процессе разрешения инфильтрация становится менее однородной. Примерно через 2 недели возможно выявление усиленного легочного рисунка тяжистого или сетчатого характера. Нормализация рентгенологической картины наступает к 30 дню.
Микробиологическое исследование
— бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму, Романовскому – Гимзе;
— посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл (возбудителем считается микроорганизм, содержание которого превышает 1 млн микробных тел в мокроте);
— антибиотикограмма.

Этиологическая диагностика пневмонии часто основывается на микробиологическом ис-следовании мокроты. Диагностическая ценность этого исследования несомненна, однако, в 30-50% случаев этиологическую верификацию пневмонии осуществить невозможно. Этому способствуют ряд обстоятельств:
— в 30% случаев кашель имеет непродуктивный характер;
— выделение культуры возбудителя из мокроты возможно не ранее, чем через 48 часов от момента ее забора;
— ряд возбудителей не могут быть выделены при использовании стандартного набора питательных сред (внутриклеточные возбудители);
— трудности в разграничении патогенных и «резидентных» микроорганизмов, колонизирующихся в дыхательных путях;
— результативность исследования снижается у больных, получавших до момента забора антибиотики.

Лабораторная диагностика атипичных пневмоний.
Используются 4 группы методов:
Морфологические – выявление характерных для возбудителя структур в клиническом материале.
Культуральные – выделение возбудителя на питательных средах, культурах клеток, куриных эмбрионах.
Иммунологические – выявление возбудителя и антител к ним (ИФА, РСК, РНГА).
Молекулярно-биологические – определение специфичных нуклеотидных последовательностей (ДНК, РНК-зонды, ПЦР).

Дифференциальный диагноз

Пневмонию дифференцируют с туберкулезом, тромбоэмболией ветвей легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии, экссудативным плевритом, раком легкого, кардиогенным отеком легкого, пневмонитами при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани.
Очаговую пневмонию необходимо дифференцировать от острого бронхита, обострения хронического бронхита, ОРВИ. В последнем случае учитывается затяжное течение болезни (более 7 дней), уменьшение признаков поражения верхних дыхательных путей наряду с появлением слизисто-гнойной мокроты, умеренных болей в грудной клетке, ночных потов, астенизации. Физикальные данные при этом могут быть весьма скудными. При рентгенографии выявляется инфильтрация легочной ткани, чаще в нижнедолевых, среднедолевых и язычковых сегментах.
При затяжном течении пневмонии, когда отсутствует положительная клиническая и рентгенологическая динамика свыше 4 недель, особенно у пожилых, следует помнить о возмож-ной параканкрозной пневмонии. Затяжное течение, отсутствие эффекта от различных антибиотиков, кровохарканье, ускорение СОЭ – являются показаниями для проведения бронхоскопии, томографии для исключения опухолевого процесса.

Антибактериальная терапия пневмоний

Основой лечения пневмоний является адекватная и своевременно начатая антибактериальная терапия (АТ). Различают АТ пневмоний известной этиологии и эмпирическую АТ. В реальных условиях при отсутствии методов экспресс-диагностики этиологии пневмоний, этиотропная терапия, как правило, является эмпирической. Последняя проводится соответственно делению пневмоний на внебольничные (ВП), госпитальные (ГП), аспирационные и пневмонии у лиц с тяжелым иммунодефицитом, с учетом вероятной этиологии пневмоний, данных об эффективности тех или иных антибиотиков при лечении пневмоний известной этиологии. В рамках ВП и ГП выделены подгруппы пациентов со сходной этиологией пневмоний, нуждающихся в определенной этиотропной терапии
До начала АТ необходимо осуществить забор мокроты (промывных вод бронхов, плев-рального выпота) для микробиологического исследования.

Основные принципы АТ пневмоний
— раннее назначение антибиотиков;
— антибиотики назначаются с учетом выделенного возбудителя, антибиотикограммы или эмпирически;
— дозы и способы введения определяются тяжестью состояния;
— антибиотики назначаются с учетом возможных побочных действий (аллергия, поражение почек, печени и т.д.);
— лечение антибиотиками должно проводится под динамическим микробиологическим кон-тролем;
— сочетание антибиотиков основывается на знании механизма их действия (бактерицидные назначаются с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими).

Важным фармакокинетическим параметром является концентрация антибиотика в легоч-ной ткани. Так, аминогликозиды (гентамицин) накапливаются в паренхиме легкого в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения, фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию.

Скачать «Пневмонии (методическое пособие)» полностью

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.