Диагностика внебольничной пневмонии на современном этапе

Внебольничная пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость внебольничной пневмонией в России в 2016 году составила более 418 случаев на 100 тысяч населения, что на 24% больше, чем в 2015 году.

Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации. Диагностике именно этой вариации заболевания посвящен выпуск нашей рубрики.

Перечень потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии, или коротко ВП, включает более ста микроорганизмов: бактерий, вирусов, грибов и простейших. Однако в большинстве случаев заболевание ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят:

Streptococcus pneumoniae (стрептококус пневмония),
Mycoplasma pneumoniae (микоплазма пневмония),
Chlamydophila pneumoniae (хламидофила пневмония),
Haemophilus influenzae (гемофильная палочка),
респираторные вирусы,
энтеробактерии,
Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк),
Legionella pneumophila (легионелла).

Типичными симптомами при внебольничной пневмонии являются:

лихорадка в сочетании с жалобами на острый кашель,
одышка,
отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанная с дыханием или кашлем.

Кроме того, больные часто жалуются на:

немотивированную слабость,
утомляемость,
озноб,
сильное потоотделение по ночам.

Развитию внебольничной пневмонии могут предшествовать симптомы поражения верхних дыхательных путей, а именно:

боли в горле,
насморк и др.

Все пациенты при подозрении на внебольничную пневмонию нуждаются в общем осмотре, который предполагает измерение показателей жизнедеятельности, в частности:

частоты дыхательных движений,
частоты сердечных сокращений,
артериального давления,
температуры тела.

Кроме того, следует выполнить детальное обследование грудной клетки.

Лабораторная диагностика при подозрении на внебольничную пневмонию предполагает:

развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: при этом уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом лечения;
при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения пункции проводят исследование плевральной жидкости, в частности: определение рН, активности ЛДГ, содержания белка и цитологическое исследование;
при наличии острой дыхательной недостаточности с сатурацией менее 90–100% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой внебольничной пневмонии необходимо проведение исследования газов артериальной крови;
кроме того, рекомендована микробиологическая диагностика, прежде всего культуральное исследование мокроты. Однако при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях микробиологические исследования рутинно не проводятся.

Всем госпитализированным пациентам рекомендуются:

биохимический анализ крови, включающий исследования на мочевину, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкозу и альбумин;
бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца мокроты у пациентов, находящихся на ИВЛ;
экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

Инструментальная диагностика при внебольничной пневмонии включает:

1. обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях, причем при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции;

2. КТ органов грудной полости, причем этот метод не является обязательным и выполняется только при наличии таких показаний как:

отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии;
нетипичные для внебольничной пневмонии изменения на рентгенограммах;
рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц;

3. кроме того, необходимо проведение пульсоксиметрии с измерением уровня сатурации для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии;

4. всем пациентам с внебольничной пневмонией в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.

Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания;

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки, а именно: фокус крепитации или мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;

г) лейкоцитоз более десяти и/или палочкоядерный сдвиг свыше 10%.

При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы – известных синдромосходных заболеваний или патологических состояний.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии неточным или неопределенным.

Важное значение при внебольничной пневмонии имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания. От них зависит выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии), а следовательно, и объем диагностических, а также лечебных процедур.

Всем амбулаторным пациентам с внебольничной пневмонией для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB-65.

У госпитализированных пациентов наряду с CURB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии, или шкала PORT.

Шкала CURB-65 включает анализ пяти признаков:

1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;

2) повышение уровня азота мочевины более 7 миллимоллей на литр;

3) тахипноэ 30 в минуту и более;

4) снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или диастолического – от 60 мм рт.ст. и ниже;

5) возраст больного – 65 лет и больше.

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьироваться от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.

Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при внебольничной пневмонии. Она содержит около двадцати клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией рекомендуется использовать критерии Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней, которые основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев.

«Большими» критериями являются:

выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких;
септический шок и связанная с ним необходимость введения вазопрессоров.

К «малым» критериям относятся:

частота дыхательных движений – 30 в минуту и выше;
индекс оксигенации – 250 и менее;
мультилобарная инфильтрация;
нарушение сознания;
уремия при уровне остаточного азота мочевины 20 мг на децилитр и выше;
лейкопения при уровне лейкоцитов менее четырех;
тромбоцитопения при уровне тромбоцитов менее ста;
гипотермия ниже 36 градусов Цельсия;
гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии.

Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

Кроме того, рекомендуется использовать шкалу SMART-COP. Она выявляет больных, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня артериального давления. Стратификация по SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения.

В заключение следует сделать важную оговорку о том, что у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию или иммунодепрессанты, а также реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей внебольничная пневмония отличается от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматривается в рамках этого выпуска.

_______________________________________________________

Источник: Внебольничная пневмония: проект федеральных клинических рекомендаций. – 2018. // сайт Российского респираторного общества: [Электронный ресурс]

Источник

Внебольничную пневмонию относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Чаще всего этот недуг является причиной смертности от различных инфекций. Это происходит в результате снижения иммунитета людей и быстрого привыкания возбудителей заболевания к антибиотикам.

Что такое внебольничная пневмония?

Это инфекционное заболевание дыхательных путей нижних отделов. Внебольничная пневмония у детей и взрослого населения развивается в большинстве случаев как осложнение перенесенной вирусной инфекции. Название пневмонии характеризует условия ее возникновения. Заболевает человек дома, без каких-либо контактов с медицинским учреждением.

Пневмония у взрослого человека

Взрослые чаще всего болеют пневмонией в результате попадания в организм бактерий, которые и являются возбудителями болезни. Внебольничная пневмония у взрослых не зависит от географических зон и социально-экономических отношений.

Внебольничная пневмония

На протяжении всей жизни на дыхательные пути и легкие человека постоянно воздействуют болезнетворные организмы: вирусы и паразиты. На пути к легким бактерии встречают защитные барьеры, которые представлены верхними дыхательными путями и ротоглоткой. Если эти барьеры преодолеваются болезнетворными организмами — бактериями, вирусами и грибками, начинает развиваться инфекция.

Какой бывает пневмония?

Это заболевание условно делится на три вида:

Легкая пневмония – самая большая группа. Она лечится амбулаторно, на дому.
Заболевание средней тяжести. Такая пневмония лечится в больнице. Особенность данной группы – большинство пациентов имеют хронические заболевания.
Тяжелая форма пневмонии. Она лечится только в больнице, в отделении интенсивной терапии.

Внебольничная пневмония бывает:

Очаговой. Воспален небольшой участок легких.
Сегментарной. Характерно поражение одной или сразу нескольких частей органа.
Долевой. Повреждена какая-то доля органа.
Тотальной. Поражению подвергается все легкое.

Внебольничная пневмония бывает односторонней и двухсторонней, правосторонней и левосторонней.

Симптомы

Повышается температура тела.
Появляется озноб и слабость.
Снижается работоспособность и аппетит.
Появляется потливость, особенно ночью.
Болит голова, суставы и мышцы.
Путается сознание и нарушается ориентация, если болезнь протекает в тяжелой форме.
Болевые ощущения в области грудной клетки.
Может появиться герпес.

Внебольничная пневмония у взрослых

Боль в животе, понос и рвота.
Одышка, которая возникает во время физических нагрузок. Когда человек находится в состоянии покоя, этого не происходит.

Причины

Внебольничная пневмония развивается, когда в ослабленный организм человека попадают микробы, которые вызывают воспаление. Причины заболевания следующие:

Переохлаждение организма.
Вирусные инфекции.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердце, легкие и другие.
Ослабленный иммунитет.
Чрезмерное употребление алкогольных напитков.
Длительное пребывание на постельном режиме.
Перенесенные операции.
Пожилой возраст.

Возбудители болезни

Пневмококки (чаще других является причиной заболевания).
Стафилококки.
Атипичные возбудители: микоплазмы и хламидии.
Клебсиелла.
Вирусы.
Пневмоцисты.
Кишечная палочка.
Гемофильная палочка.

Диагностика

Во время обследования очень важно выявить и оценить клинические симптомы заболевания, такие как лихорадка, боль в груди, кашель с мокротой. Поэтому если у человека внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно на каждого пациента. В нее врач записывает все жалобы больного и назначения. Для подтверждения диагноза проводится лучевое обследование: рентгенография грудной клетки. Клиническими проявлениями при внебольничной пневмонии являются:

Внебольничная пневмония диагностика

Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой присутствуют прожилки крови.
Боль в груди во время дыхания и кашля.
Лихорадка и одышка.
Дрожание голоса.
Хрипы.

Иногда симптомы отличаются от типичных для данного заболевания, что затрудняет постановку правильного диагноза и определение метода лечения.

Лучевое обследование

Пациенту назначается рентгенография, если у него внебольничная пневмония. Диагностика лучевым методом предполагает исследование органов полости груди в передней ее части. Снимок делается в прямой и боковой проекции. Больной проходит рентгенологическое обследование, как только обратится к врачу, а затем спустя полмесяца после того, как началось лечение антибактериальными средствами. Но эта процедура может быть проведена и раньше, если при лечении возникли осложнения или существенно изменилась клиническая картина болезни.

Внебольничная пневмония лечение

Основным признаком внебольничной пневмонии во время рентгенологического исследования является уплотнение ткани легких, на снимке определяется затемнение. Если нет признаков уплотнения, то нет и пневмонии.

Нижнедолевая правосторонняя пневмония

Многие пациенты обращаются в больницу, когда их беспокоят такие симптомы, как одышка, кашель, сопровождающийся выделением слизистой мокроты, повышение температуры до 39 градусов, боли с ощущением покалывания с правой стороны под ребром. Выслушав жалобы больного, врач осматривает его, прослушивает и прощупывает там, где надо. Если есть подозрения, что у пациента внебольничная правосторонняя пневмония, которая, как правило, встречается гораздо чаще (почему мы и уделяем ей особо внимание), ему назначается полное обследование:

Лабораторные исследования: общий, клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи и мокроты.
Инструментальные исследования, в число которых входит проведение рентгенографии грудной клетки, фибробронхоскопии и электрокардиограммы. Форма затемнения на рентгенологическом снимке позволяет уточнить диагноз, а фиброскопия – выявить задействованность бронхов и трахеи в процесс воспаления.

Внебольничная пневмония история болезни

Если результаты всех анализов подтверждают, что у пациента правосторонняя внебольничная пневмония, история болезни дополняется. Прежде чем начать терапию, в карту больного записываются результаты исследований по всем показателям. Это нужно для того, чтобы в ходе лечения по необходимости проводить его корректировку.

Лабораторные и инструментальные исследования могут показать воспаление нижней правой доли легкого. Это уже другая история болезни. Внебольничная нижнедолевая пневмония – таков будет диагноз. Когда он точно установлен, врач назначает лечение, индивидуальное для каждого пациента.

Как лечить внебольничную пневмонию?

Больные с таким диагнозом могут лечиться как в стационаре, так и дома. Если у пациента внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно, вне зависимости от места лечения. Пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, условно делят на две группы. К первой относятся люди младше 60 лет, не имеющие сопутствующих заболеваний. Ко второй – старше 60 или люди с сопутствующими заболеваниями (любого возраста). Когда у человека внебольничная пневмония, лечение проводится антибактериальными препаратами.

Для пациентов первой группы назначаются:

«Амоксициллин» дозировкой по 0,5-1 г или «Амоксициллин/клавуланат» — 0,625 г за один прием. Принимаются в течение суток 3 раза.
Альтернативой этим препаратам могут быть: «Кларитромицин» или «Рокситромицин» дозировкой по 0,5 г и 0,15 г соответственно. Принимать дважды в сутки. Может быть назначен «Азитромицин», который принимают раз в сутки в количестве по 0,5 г.
Если есть подозрения, что болезнь вызвана атипичным возбудителем, врач может назначить «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно. Оба препарата принимаются раз в сутки.

Если у пациентов второй группы внебольничная пневмония, лечение проводят с использованием следующих препаратов:

«Амоксициллин/клавуланат» назначают три раза в день по 0,625 г или два раза в сутки по 1 г, «Цефуроксим» следует принимать в количестве 0,5 г за один прием дважды в сутки.
Могут быть назначены альтернативные препараты: «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно по одному разу в сутки внутрь. «Цефтриаксон» назначают по 1-2 г внутримышечно тоже раз в сутки.

Лечение заболевания у детей

Внебольничная пневмония у детей при не осложненной форме развития болезни в зависимости от возраста лечится следующими препаратами:

Внебольничная пневмония у детей

Детям до 6 месяцев назначают: «Джозамицин» два раза в день в течение недели в расчете 20 мг на один килограмм массы тела. Может быть «Азитромицин» – дневная норма не должна превышать 5 мг на килограмм массы тела, продолжительность лечения – 5 дней.
Детям не старше 5 лет назначают «Амоксициллин» внутрь 25 мг/кг два раза в день, продолжительность лечения – 5 дней. Могут назначить «Амоксициллин/клавуланат» в перерасчете на килограмм массы тела 40-50 мг или «Цефуроксин аксетил» дозировкой 20-40 мг/кг соответственно. Оба препарата принимают дважды в день, продолжительность лечения – 5 дней.
Детям старше 5 лет назначают «Амоксициллин» дозировкой 25 мг/кг утром и вечером. Если есть подозрения на атипичную пневмонию, назначают «Джозамицин» внутрь, увеличив дозировку до 40 мг/кг в сутки в течение недели или «Азитромицин» по схеме: 1 день — 10 мг/кг, затем 5 мг/кг на протяжении 5 дней. Если нет положительного результата в лечении, можно заменить «Амоксициллин» из расчета 50 мг/кг раз в сутки.

Профилактические мероприятия по предупреждению заболевания

Профилактика внебольничной пневмонии проводится с использованием пневмококковой и гриппозной вакцин. При необходимости их вводят одновременно, только в разные руки. Для этой цели применяется 23-валентная неконъюгированная вакцина. Ее вводят:

Людям, которым больше 50 лет.
Лицам, проживающим в домах престарелых.
Взрослым и детям, имеющим хронические заболевания легких, сердца и сосудов или находящимся под постоянным медицинским наблюдением.
Детям и подросткам (от полугода до совершеннолетия), длительное время принимающим аспирин.
Беременным женщинам 2-3-го триместров.
Врачам, медсестрам и остальному персоналу больниц и амбулаторий.
Сотрудникам отделений по уходу за больными.
Членам семей тех людей, которые входят в группу риска.
Медицинским работникам, осуществляющим уход за больным на дому.

Профилактика внебольничной пневмонии

Профилактика внебольничной пневмонии – это:

Правильный образ жизни, который предполагает занятия физическими упражнениями, регулярные длительные прогулки на свежем воздухе, активный отдых.
Сбалансированное здоровое питание с нормированным содержанием белков, витаминов и микроэлементов.
Ежегодная прививка детей и взрослых против гриппа, которая делается до наступления холодного времени года. Очень часто грипп дает осложнение. Человек заболевает пневмонией, которая протекает сложно.
Жизнь без переохлаждений и сквозняков.
Ежедневная уборка и проветривание помещения.
Частое мытье рук и промывание носовых ходов.
Ограничение контактов с больными ОРВИ.
В период массового распространения инфекции прием меда и чеснока. Они являются прекрасными иммуностимулирующими средствами.
Если гриппом заболели вы сами или ваш ребенок, не занимайтесь самолечением, а вызывайте врача.

Источник