Диф диагностика острый средний отит

Острый средний отит— острое воспалительное заболевание среднего уха.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острое воспаление среднего уха составляет 15 – 20% всех ЛОР– заболеваний и 65 –70% заболеваний уха. На первом году жизни 44% детей переносят острый средний отит 1 – 2 раза, а 7 – 8% детей – 3 раза и более. По последним данным, пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 18 мес. В последующем заболеваемость снижается. Среди заболевших основной контингент — дети до 3 лет (7 – 15%). Более 65% детей в возрасте до 3 лет переносят острый средний отит 1 – 2раза, 35% детей болеют 3 раза и более. Данное заболевание диагностируют у 90% детей в возрасте 5 лет. Замечено, что чем меньше возраст ребёнка, тем чаще острое воспаление среднего уха носит двусторонний характер. Двусторонний отит в возрасте до 1 года отмечают в 70 – 85% случаев; от 1 года до 3 лет – в 50 – 65%; от 4 до 7 лет только в 18 – 25% случаев.
Рецидивы острого среднего отита наступают чаще всего в первые три месяца жизни.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Выделяют общие и местные факторы, предрасполагающие к развитию острого среднего отита. Под первыми подразумевают общее состояние организма и его иммунной системы, а также отягощенную наследственность (заболевания уха у близких родственников). Признано, что отиты у детей первого года жизни сопровождаются изменениями иммунного статуса, что учитывают при выборе лечебных и профилактических мероприятий.
К местным факторам относят особенности строения среднего уха. Главная среди них — недоразвитость цилиндрического эпителия. Вследствие данной аномалии происходит застой секрета в барабанной полости и создаются благоприятные условия для роста патологической микрофлоры. Кроме того, большое значение имеет частый рефлюкс назофарингеального секрета в среднее ухо.
Заболевания уха, протекающие с нарушением слуховой функции, в дальнейшем могут способствовать развитию у ребёнка стойкой тугоухости, нарушению восприятия и развития речи, снижению интеллекта, развитию глухоты.
Заболеваемость острым средним отитом возрастает в осенне-​весенний период (при увеличении частоты ОРВИ и гриппа). Дети на грудном вскармливании в 2 раза реже страдают острым средним отитом, чем вскармливаемые искусственно. Острый средний отит развивается на фоне острых респираторных заболеваний, различных инфекционных болезней, при активизации микрофлоры полости рта, травме барабанной перепонки.
Острый средний отит у новорождённых и детей грудного возраста возникает, как правило, на фоне катарального воспаления верхних дыхательных путей, вызванной вирусной, бактериальной инфекцией в условиях изменённой иммунологической реактивности ребёнка. Недоношенность детей, часто встречающаяся в последние годы, связана с иммунодефицитом у матери. Недоношенность ребёнка способствует инфицированию новорождённого и развитию у него острого среднего отита.
Заболевание может развиться при искривлении перегородки носа, аденоидах, причиной острого среднего отита также могут быть воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух, носоглотки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В начальной стадии острого среднего отита диагностируют гиперемию слизи¬стой оболочки среднего уха. Затем в воздухоносные полости среднего уха пропотевает плазма, а впоследствии и форменные элементы крови, появляется серозный экссудат с некоторой примесью слизи, в дальнейшем он становится гнойным, реже — геморрагическим. В более поздние сроки на отдельных участках гиперемированной слизистой оболочки диагностируют кровоизлияния, отторжение эпителия, образование изъязвлений с грануляциями по краям. Слизистая оболочка утолщается в 20 – 30 раз. Барабанная перепонка тоже вовлекается в воспалительный процесс. Вследствие переполнения кровью сосудов барабанной перепонки она утолщается. Определяют размягчение и слущивание эпителия наружного слоя барабанной перепонки. Иногда возможны кровоизлияния под эпителиальный слой, вследствие этого на поверхности барабанной перепонки возникают кровянистые пузыри. Данные процессы сопровождаются изменением цвета и рисунка барабанной перепонки. В последующем изменённые участки барабанной перепонки могут некротизироваться, приводя к её перфорации или полному разрушению. При благоприятном течении процесса воспалительная реакция постепенно стихает, начинают преобладать процессы пролиферации. Эпителий полостей среднего уха восстанавливается, перфоративное отверстие барабанной перепонки рубцуется. В результате рубцевания возможны образование спаек барабанной перепонки с медиальной стенкой барабанной полости, анкилоза слуховых косточек, сужение просвета слуховой трубы. При недостаточно выраженных регенеративных процессах сохраняется перфоративное отверстие барабанной перепонки .

ДИАГНОСТИКА
Современная диагностика острого среднего отита сопряжена с рядом трудностей: латентным течением, неспецифичностью симптомов воспаления среднего уха, ассоциацией с другими инфекционными процессами. Всё это приводит к несвоевременному осмотру пациентов отоларингологом. Особенно часто диагноз ставят с опозданием при малосимптомном течении и отсутствии классических
проявлений острого отита (гипертермия, боль в ухе, гноетечение).

Лабораторные исследования
Для данного заболевания характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево и повышение СОЭ.
Инструментальные методы диагностики
Внедрение в практику метода видеоотоскопии позволяет расширить динамический контроль всех изменений структур среднего уха при остром среднем отите, а также облегчает проведение дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику острого среднего отита проводят с наружным отитом. При остром среднем отите боль пульсирующая, локализуется в глубине уха, сопровождается понижением слуха, заложенностью больного уха. При остром наружном отите боль усиливается от давления на козелок, потягивания за ушную раковину, ухудшение слуха не характерно. Выделения из уха при остром среднем
отите слизисто-​гнойные, при наружном отите — гнойные.
Основные клинические признаки аллергического среднего отита — не имеющие запаха слизисто-​водянистые или слизистые выделения из уха, отёк и синюшность барабанной перепонки.

Осложнения острого среднего отита встречаются часто, хотя особенно тяжёлые внутричерепные осложнения всё же единичны.
Среди осложнений острого среднего отита чаще всего называют мастоидит, за ним следуют лабиринтит (острый серозный или гнойный) и внутричерепные осложнения. Мастоидит обычно диагностируют спустя 3 – 5 нед после развития острого среднего отита.
Второе по значению осложнение острого среднего отита — острый серозный лабиринтит. В ряде случаев в лабиринт проникают патогенные микроорганизмы, и развивается гнойный лабиринтит. Характерна яркая манифестация заболевания: головокружение, тошнота, нарушение походки; особое значение в диагностике придают спонтанному нистагму.

Необходимо помнить о возможности развития таких осложнений острого среднего отита, как менингит, абсцесс мозга или мозжечка. Они развиваются в мозговых оболочках, венозных пазухах и в самом веществе мозга в результате гнойных процессов в воздухоносной системе височной кости.

Отогенный менингит — самое частое внутричерепное осложнение острого среднего отита. В патогенезе данного осложнения обязательно присутствует инфекционное воспаление мягкой мозговой оболочки, что отличает этот процесс от раздражения мозговых оболочек (например, при интоксикациях). Несмотря на клинически схожий симптомокомплекс раздражение мозговых оболочек необходимо расценивать как «менингизм», а не как менингит. У маленьких детей при менингите отмечают симптом подвешивания: при поднимании ребёнка за подмышечные впадины происходит сгибание ножек в коленных и тазобедренных суставах. При менингите наблюдают напряжение и выпячивание большого родничка, указывающее на повышение внутричерепного давления. При подозрении на менингит при остром среднем отите для подтверждения диагноза необходимо выполнить спинномозговую пункцию. Без исследования спинномозговой жидкости невозможно диагностировать менингит и отличить его гнойную форму от серозной. Необходимо помнить о сложности диагностики менингита у детей в возрасте 2 – 3 лет, связанной с возможным отсутствием или слабой выраженностью оболочечных и гипертензионных симптомов. В связи с этим необходимо учитывать и правильно оценивать другие проявления токсического повреждения нервной системы ребёнка: резкое беспокойство, судороги, тремор конечностей, сменяющиеся вялостью или потерей сознания.
Абсцесс мозга и мозжечка встречается чаще при хроническом, а не острое отите. Его клиническая симптоматика скудна либо отсутствует. Выраженность клинической симптоматики зависит от локализации и величины абсцесса, реактивности окружающей мозговой ткани. В скрытом периоде наиболее яркие симптомы — ограниченная незначительная головная боль (может стать упорной и невыносимой) и брадикардия, иногда перемежающиеся тошнотой или рвотой, также характерны головокружение, нистагм и нарушения походки.

Осложнения острого среднего отита диагностируют на основании характерных жалоб больного, типичной отоскопической картины, результатов исследования слуха, данных КТ, МРТ, рентгенографии височных костей.

В связи с частым развитием острого среднего отита на фоне острой респираторной инфекции показана консультация педиатра-​инфекциониста. При развитии отогенных внутричерепных осложнений необходимые дополнительные методы обследования и тактику лечения согласуют с неврологами и нейрохирургами.

ЛЕЧЕНИЕ
Современные принципы лечения острого среднего отита у новорождённых и грудных детей
Несмотря на прогресс в профилактике и лечении острого среднего отита у новорождённых и грудных детей единого мнения о методах лечения в этой возрасной группе всё ещё не сложилось. Бесспорно лишь то, что противовоспалительная и симптоматическая терапия — два важнейших компонента лечения острого среднего отита. Из-​за возможного ототоксического действия и опасности потери слуха у детей нет единого мнения о необходимости антибактериальной терапии. Признано, что при раннем назначении правильно подобранного антибактериального лекарственного средства риск данных осложнений минимален.

В классических трудах отечественных и зарубежных клиницистов разработаны основы лечения острого среднего отита. Необходимо назначить пациентам постельный режим, богатую витаминами калорийную пищу, антибиотики, антиоксиданты, сульфаниламидные препараты. Следует избегать применения стрептомицина, мономицина, канамицина, так как все они обладают выраженным ототоксическим действием. Продолжительность лечения 10 – 14 дней. При стреляющих болях в ухе и резко выраженной гиперемии барабанной перепонки назначают закапывание в ухо 5 – 10% раствора карболовой кристаллической кис¬лоты в безводном глицерине в течение 2 – 3 дней. Не следует забывать об иммунокорригирующей терапии в комплекселечебных и профилактических мер при рецидивирующем остром средним отите. Возможно назначение мукоактивных препаратов, в том числе топических (ринофлуимуцил).

Из физиотерапевтических процедур применяют теплооблучение лампой Минина, соллюкс (1−2 раза в день, 4 – 8 сеансов), УФ-​облучение, УВЧ, микровол¬новую терапию. Необходимо избегать чрезмерного перегрева, так как возможно усиление боли. Наряду с этим для улучшения дренажной функции евстахиевой трубы в полость носа вводят сосудосуживающие средства.

Задачи топической терапии острого среднего отита — нормализация носового дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие болевого синдрома, достижение противовоспалительного эффекта. Если под влиянием лечения в течение 4 – 5 дней симптомы воспаления не ослабевают и температура остаётся высокой, прибегают к парацентезу. При возникновении отореи рекомендуют своевременно удалять гной: осторожно промывать ухо тёплыми дезинфицирующими растворами или закалывать в ухо 3% раствор перекиси водорода с последующим тщательным осушиванием кожи наружного слухового прохода ватой или марлевыми турундами. Восстановление слуха можно ускорить осторожными продуваниями уха, однако не следует начинать их раньше чем через 10 – 15 дней после восстановления нормального вида барабанной перепонки.

Из местных антибактериальных препаратов можно отметить водный раствор рифампицина , так как это единственные антибактериальные ушные капли, разрешённые к использованию при перфоративных средних отитах у детей с рождения.

Кроме активного местного лечения острого гнойного воспаления среднего уха необходимо проводить общее противовоспалительное лечение и антибиотикотерапию.

До настоящего времени антибиотики пенициллинового ряда вместе с цефалоспоринами составляют около 80% используемых лекарственных средств.

Основной принцип антибактериальной терапии острого среднего отита в детском возрасте — рациональный подход к выбору антибиотика.
Требования к антибактериальному лекарственному средству: широкий спектр действия; безопасность; хорошая переносимость;бактерицидный эффект; высокая концентрация в очаге воспаления и в крови; удобство приёма и дозировки. В подавляющем большинстве случаев антибиотики назначают внутрь. Парентеральное введение должно быть исключением, особенно в амбулаторной практике.
Общепринятая тактика консервативного лечения острого среднего отита
При лёгком и среднетяжёлом течении заболевания лекарственные средства принимают внутрь в течение 5 – 7 дней.
При остром воспалительном процессе в среднем ухе, осложнившемся мастоидитом, лечение назначают в зависимости от тяжести процесса.
У детей, особенно в раннем возрасте, барабанная перепонка толстая и прочная, что создаёт трудности для самостоятельного оттока гнойных выделений, поэтому показания к парацентезу у данной группы пациентов расширены.

Детям с острым экссудативным отитом до начала лечения необходимо проводить трёхмерную диагностическую эндоскопию полости носа и носоглотки для того, чтобы установить локальные причины, приводящие к развитию данного заболевания, и определить дальнейшую тактику ведения пациента, установить объём оперативного вмешательства на структурах носоглотки.
Первый этап лечения экссудативного среднего отита у детей занимает не менее З мес. Во время него проводят консервативное лечение: назначают системные противовоспалительные, топические мукорегулирующие, гипосенсибилизирующие и сосудосуживающие лекарственные средства в комбинации с физическими методами воздействия на структуры среднего уха и на образования носоглотки, нарушающие функции слуховой трубы.
Эффективность стартовой терапии оценивают через 7 – 10 дней от начала лечения при помощи комплексного клинико-​эндоскопического обследования с многоуровневым аудиологическим исследованием.
Хирургическое лечение у детей — второй этап лечения экссудативного среднего
отита. Во время данного этапа выполняют лазерную тимпаностомию в передних
отделах барабанной перепонки вблизи барабанного отверстия слуховой трубы с
одномоментным вмешательством на структурах носоглотки, участвующих в блоке
глоточного отверстия слуховой трубы.

ПРОГНОЗ
Острый средний отит в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением. При этом перфоративное отверстие закрывается и остаётся едва заметный рубчик. В некоторых случаях на месте перфорации образуется плотный рубец. Возможны сращения барабанной перепонки с медиальной стенкой барабанной полости между слуховыми косточками; может также не закрыться перфорационное отверстие барабанной перепонки. В этих случаях пациенты отмечают стойкое понижение слуха.

Профилактика острого среднего отита тесно связана с профилактикой острых респираторных заболеваний и заключается в повышении сопротивляемости организма, активном лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, своевременном удалении аденоидов.