Диф диагностика пневмонии и бронхиолита
Источник
Бронхиолитом называют воспаление бронхиол, диаметр которых составляет около 2 мм.
Бронхиолы имеют особое строение, что отличает их от бронхов.
В стенке этих структур нет хрящевых пластинок.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, в том числе часто встречается бронхиолит у детей.
Классификация и этиология бронхиолита у детей
В зависимости от этиологического фактора можно выделить несколько типов бронхиолита.
- Послеинфекционные, причина которых – вирусы. Именно этот вариант чаще всего встречается у детей раннего возраста. В таком случае болезнь, как правило, вызывают респираторно-синцитиальные вирусы. Нередко инфекция может быть смешанной, то есть бактериально-вирусной. Ребенок может заболеть бронхиолитом после контакта с инфицированным.
- Облитерирующий бронхиолит, который очень редко выявляется у детей. Он связан с ВИЧ, цитамегаловирусом, клебсиеллами, легионеллой или вирусом герпеса.
- Лекарственные бронхиолиты, вызванные приемом медикаментозных препаратов. Заболевание вызывают лекарства, которые содержат пеницилламин, цефалоспорины, блеомицин, интерферон или амиодарон.
- Ингаляционные, которые вызываются различными газами, например, сернистым и угарным; испарениями кислот, ингаляцией наркотических средств, курением.
- Идиопатические – их причина неизвестна.
Последние могут:
- сочетаться с другими патологиями (коллагенозы, респираторный дистресс-синдром, лимфома, легочной фиброз);
- не сочетаться.
Факторы, способствующие развитию заболевания у детей:
- ранний возраст;
- снижение иммунитета;
- контакты с больными (особенно для младенцев);
- частые респираторные заболевания;
- переохлаждение;
- неправильное или несвоевременное лечение респираторных заболеваний.
Группы риска:
- недоношенные дети;
- дети с пороками сердца, что приводит к нарушению гемодинамики;
- дети с иммунодефицитом;
- дети с пороками развития дыхательной системы.
Симптомы бронхиолита у детей
- Первыми симптомами заболевания являются высокая температура (38—39 градусов) и чихание.
- Через несколько дней основным клиническим проявлением заболевания становится одышка.
- На ранней стадии болезни она возникает только после физических нагрузок, однако, в дальнейшем может возникать и в состоянии покоя.
- Пациентов беспокоит сухой кашель, который сопровождается отделением очень малого количества слизистой мокроты.
- Кашель может стать причиной мышечных болей в области грудной клетки. При аускультации прослушиваются свистящие хрипы.
- Также для больных бронхиолитом характерны цианотичные кожные покровы и слизистые оболочки.
- В редких случаях могут присоединяться тошнота и рвота, утомляемость.
- Может наблюдаться тахикардия и нарушение аппетита.
Скорая помощь при бронхиолите у детей
При резком ухудшении состояния ребенка необходима неотложная помощь.
В таких случаях обычно используют бронходилататоры, действие которых направлено на снятие спазма.
Такие препараты расширяют бронхи, обеспечивая нормальное дыхание.
Бронходилататоры быстрого действия применяются только в крайнем случае.
Диагностика бронхиолита у детей
Рентгенологическое исследование, как правило, неэффективно, так как изменения в легких наблюдаются только в 50% случаев.
Для постановки диагноза учитывают основные симптомы, а также используют дополнительные методы.
- Аускультация, которая позволяет выявить свистящие хрипы.
- Анализ крови, который отражает ее газовый состав. Нарушение функции дыхания приведет к изменению соотношения между кислородом и углекислым газом. Однако выявляется не только гипоксемия, также характерен лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
- Перкуссия – выявляется коробочный перкуторный звук.
Дифференциальная диагностика бронхиолита
Особенностью бронхиолита в раннем возрасте являются клинические проявления, которые напоминают астму.
Нередко постановка диагноза из-за этого затрудняется. Кроме того, заболевание следует дифференцировать от пневмонии.
Для выявления бронхиолита применяют следующие методы дифференциальной диагностики, которые являются дополнением к основным.
- Выявление респираторных заболеваний у ближайших родственников, так как причиной бронхиолита младенцев и детей постарше является контактирование с инфицированным лицом.
- Аллергический анамнез родственников ребенка. Если у кого-либо из близких имеется бронхиальная астма, это является поводом предположить это же заболевание у ребенка.
- Назначение p-адренергетика. Если ребенок отвечает на пробное лечение такими препаратами, у него с большой вероятностью имеется астма.
- Рентгенологическое исследование, которое в случае с бронхиолитом обычно не выявляет каких-либо изменений, чего нельзя сказать о пневмонии.
- Анализ крови с целью определения эозинофилии, которая характерна для астмы.
Лечение бронхиолита у детей
Эффективная терапия заключается в сочетании фармакологических и дополнительных немедикаментозных методов.
Пациентам назначается оксигенотерапия и подбирается курс медикаментозных препаратов в зависимости от индивидуальных особенностей.
- Антибиотики. Для лечения бронхиолита у детей обычно назначают макролиды, которые дополнительно дают противовоспалительный эффект. Другие группы антибиотиков обычно не являются эффективными в терапии бронхиолита. Примеры: Рокситромицин, Кларитромицин, применение которых допускается с 2 месяцев.
- Рибавирин, который обладает антивирусным действием. Однако этот препарат нельзя назначать детям ежедневно. Как правило, его используют в небольших дозах для детей, у которых заболевание протекает очень тяжело.
- Бронходилататоры. Препараты короткого действия применяются в качестве неотложной помощи для больных, которые страдают тяжелой формой бронхиолита. Бронходилататоры длительного действия не всегда дают эффект при лечении болезни. Лечение этими препаратами назначают в том случае, если терапевтические испытания показывают улучшение состояния. Примеры препаратов: Альбутерол, Эпинефрин.
- Дополнением к другим препаратам может быть применение гипертонических солевых растворов. Они позволяют снизить интенсивность клинических проявлений. Препарат обеспечивает осмотическое увлажнение и сокращение выделения слизистого секрета. Эффективен для детей раннего возраста комплекс Отривин Бэби.
Схема назначения препаратов для детей определяется строго лечащим врачом.
Критерии эффективности терапии
О результативности проводимого лечения говорят главным образом улучшение состояния ребенка и ослабление клинических проявлений.
Также немаловажным показателем является газовый состав крови.
Правильная терапия исключает гипоксемию, обеспечивая нормальное насыщение кислородом.
Профилактика бронхиолита у детей
Основной мерой профилактики заражения детей (особенно новорожденных) бронхиолитом является отсутствие контакта с зараженными.
Дальнейшие мероприятия заключаются в повышении иммунитета и профилактике респираторных заболеваний.
Для предотвращения развития ингаляционного бронхиолита следует оградить ребенка от пассивного курения. Кроме того, следует избегать переохлаждения.
Для детей из группы риска рекомендуется профилактика с помощью моноклональных антител к респираторно-синцитиальному вирусу (РСВ).
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Острый бронхиолит (J21)
Разделы медицины:
Пульмонология
Общая информация
Краткое описание
Бронхиолит – это экссудативное и/или продуктивно-склеротическое воспаление
бронхиол
, приводящее к частичной или полной их непроходимости.
Острый бронхиолит характеризуется наличием экссудативного воспаления при отсутствии признаков
пролиферации
и склероза.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Ниже приводятся общие классификации бронхиолитов, так как острые (экссудативные) и хронические (продуктивно-склеротические) варианты течения бронхиолита могут существовать как в виде отдельных форм, так и в виде фаз одного процесса. Хронические бронхиолиты — см. рубрики J70, J84.
Клиническая классификация бронхиолитов, основанная на этиологии заболевания (King T.E., 2000):
1. Постинфекционные – острые бронхиолиты, вызванные респираторно–синцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусом парагриппа, Mycoplasma pneumoniaе. Такие бронхиолиты чаще возникают у детей.
2. Ингаляционные – вызваны газами (CO, SO2, NO2, O3), парами кислот, органическими (зерновыми) и неорганическими пылями, курением, ингаляцией кокаина.
3. Лекарственно-индуцированные – пеницилламин, препараты, содержащие золото, амиодарон, цефалоспорины, интерферон, блеомицин.
4. Идиопатические:
4.1 Сочетающиеся с другими заболеваниями – коллагеновые болезни, идиопатический легочный фиброз, респираторный дистресс-синдром взрослых, язвенный колит, аспирационная пневмония, радиационный альвеолит, злокачественные гистиоцитоз и лимфома, трансплантация органов и тканей (костного мозга, комплекса легкие–сердце);
4.2 Не сочетающиеся с другими заболеваниями – криптогенный бронхиолит, криптогенная организованная пневмония, респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких.
5. Облитерирующий бронхиолит – ВИЧ–инфекция, вирус герпеса, цитомегаловирус, аспергилла, легионелла, пневмоциста, клебсиелла.
Патогистологическая классификация (Colby T.V., 1998)
Выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивно-склеротические) бронхиолиты.
1. Острый бронхиолит. Наиболее важную роль в развитии экссудативного бронхиолита играют вирусы, бактерии, ингаляция токсических газов.
Основные морфологические изменения связаны с некрозом эпителия, отеком стенки бронха, инфильтрацией ее полиморфно-ядерными лейкоцитами и небольшим числом лимфоцитов, которые превалируют при вирусном поражении.
Клинические симптомы возникают в первые 24 часа и могут сохраняться в течение 5 недель.
К острым бронхиолитам относят: псевдомембранозный или некротический и гранулематозный.
Все острые бронхиолиты в последующем, как правило, трансформируются в хронические или происходит инволюция экссудативного воспаления.
2. Хронический бронхиолит:
— респираторный;
— фолликулярный;
— диффузный панбронхиолит.
Патогистологическая классификация хронических бронхиолитов
1. Пролиферативные:
— облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией;
— криптогенная организующая пневмония.
2. Констриктивные:
— респираторный бронхиолит;
— фолликулярный бронхиолит;
— диффузный панбронхиолит;
— облитерирующий бронхиолит.
Классификация (Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. 2003)
1. Первичные бронхиолиты:
— констриктивный (облитерирующий) бронхиолит;
— респираторный бронхиолит (бронхиолит курильщика);
— острый (клеточный) бронхиолит;
— бронхиолит, индуцированный минеральной пылью;
— фолликулярный бронхиолит;
— диффузный панбронхиолит;
— другие первичные поражения бронхиол (диффузный аспирационный бронхиолит, лимфоцитарный бронхиолит).
2. Интерстициальные заболевания легких с выраженным поражением бронхиол:
— пролиферативный бронхиолит (облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией);
— респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких;
— гиперчувствительный пневмонит;
— другие интерстициальные заболевания легких (лангергансоклеточный гистиоцитоз легких, саркоидоз).
3. Поражение бронхиол в сочетании с заболеваниями крупных бронхов (бронхиальная астма, бронхоэктазии, хроническая обструктивная болезнь легких).
Этиология и патогенез
Этиология
Причиной острого инфекционного бронхиолита как у детей, так у и взрослых в 95% случаев является респираторно-синцитиальный вирус. У детей первого года жизни данный вирус встречается в практически 100% случаев. В более старшем возрасте встречаются острые бронхиолиты, вызванные парагриппом, корью, гриппом, риновирусом, хламидией, микоплазмой, легионеллой (подробнее см. в разделе «Классификация»).
Патогенез
Респираторные вирусы, бактерии, неорганические и токсические вещества имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара. Вирусы, повреждая клетки эпителия в поздней фазе воспаления, вызывают его деструкцию, клеточную
пролиферацию
и лимфоидную инфильтрацию.
Для бактериальной инфекции характерно развитие экссудативного воспаления с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов. В результате выброса эластаз их этих клеток возникает повреждение эпителия и соединительнотканного
матрикса
.
Факторы, приводящие к прогрессированию
фиброза
в стенке и закрытию просветов бронхиол, до сих пор неизвестны. Имеются сведения о том, что в данном процессе играет роль накопление иммуноглобулинов G, A, M, фибронектина, факторов VII и X, фибриногена. В воспалительной реакции принимают участие полиморфно-ядерные лейкоциты, эозинофилы, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки (Peyrol S. et al., 1990). Матрикс телец Массона состоит из коллагена III типа, фибронектина, проколлагена I. В просветах части альвеол встречаются пенистые макрофаги.
Высокие концентрации кислотных газов вызывают некроз эпителиальных и спазм мышечных клеток. Эндогенные токсические вещества вначале повреждают эндотелиальные клетки, вызывая интерстициальный отек за счет увеличения проницаемости сосудов стенки бронхиол, а в последующем за счет гипоксии происходит повреждение эпителия и развиваются интерстициальная пневмония и бронхиолит. В возникновении бронхиолита большое значение имеет курение, особенно у молодых лиц.
Патогистологические формы бронхиолитов
Острый клеточный бронхиолит характеризуется нейтрофильной и/или лимфоидной инфильтрацией в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемой как пан- и мезобронхит. В просветах бронхиол выявляются лейкоциты и клеточный детрит.
Внутри данной группы бронхиолитов выделяют псевдомембранозный или некротический бронхиолит (ПМБ).
В основе этого вида бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением или без поражения базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты или лимфоциты, или их смесь. Как правило, при вирусной инфекции, преобладают лимфоциты.
При гриппе, парагриппе, при действии вируса герпеса возникает истинный псевдомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Помимо этого, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров.
ПМБ в дальнейшем трансформируется в хронический облитерирующий бронхит с закрытием просветов бронхиол.
Кроме того, ПМБ развивается при вдыхании высоких концентраций газов SO2, NO2, O3. Такой же тип бронхиолита возникает при синдроме Мендельсона. При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.
Эпидемиология
Острый бронхиолит является болезнью преимущественно грудных детей (на первый год жизни приходится 80% всей заболеваемости), с пиком в 2-6 месяцев. Мальчики болеют несколько чаще.
Характерна сезонность – заболеваемость выше с конца осени до начала весны. Распространенность заболевания 1000-1500 на 100 000 детей.
Факторы и группы риска
Для всех форм бронхиолита выделен основной фактор риска — курение (активное и пассивное).
Подробнее факторы риска см. в соответствующих разделах следующих подрубрик:
— Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом (J21.0);
— Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами (J21.8).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
У взрослых
Заболевание имеет острое начало или развивается на фоне
трахеобронхита
.
Характерные проявления:
— лихорадка с подъемом температуры до 38-39оС;
— выраженная одышка (до 40 и более дыханий в 1 минуту);
— поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры;
Грудная клетка фиксирована в положении вдоха с приподнятым плечевым поясом. Лицо становится одутловатым, отмечается цианоз. У больных возникает мучительный кашель со скудной слизистой мокротой и появляется боль в груди вследствие перенапряжения мышц и сокращения диафрагмы при кашле.
Дыхание ослабленное или жесткое; отмечаются перкуторный звук с коробочным оттенком, обильные мелкопузырчатые (субкрепитирующие) незвучные хрипы, свистящие хрипы на выдохе.
Признаки обструктивной
эмфиземы
нарастают. К выраженной дыхательной недостаточности присоединяются расстройства легочной и внутрикардиальной гемодинамики, что обуславливается
легочной гипертензией
.
У детей младшего возраста
Наблюдаются бронхиолиты вирусной этиологии (
РСВ
), не связанные с бронхитами. Температурная реакция может быть вариабельной.
Характерные признаки:
— одышка;
— сухой непродуктивный кашель;
— участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
— раздувание крыльев носа при дыхании;
—
ретракция
податливых участков грудной клетки;
— резистентность к ингаляционной терапии бронхолитиками и кортикостероидами.
Заболевание очень тяжело переносится, его длительность у взрослых составляет до 5-6 недель. У детей неосложненные формы средней тяжести проходят быстрее.
Диагностика
При бронхиолите рентгенологическое исследование выявляет усиление легочного рисунка в нижних отделах и в области корней легких.
Лабораторная диагностика
Специфические изменения отсутствуют. Отмечаются недифференцированные воспалительные изменения в общем анализе крови. Наблюдаются повышение
СОЭ
, лейкоцитоз.
Дифференциальный диагноз
Требуется дифференциация бронхиолита от милиарного туберкулеза, пневмоний. Решающее значение в дифференциальном диагнозе имеет рентгенологическое исследование.
Осложнения
— развитие хронических бронхиолитов;
— вторичное инфицирование;
— повышение риска развития
ХОБЛ
и астмы;
— развитие тяжелой дыхательной недостаточности.
Лечение
1. Оксигенотерапия и респираторная поддержка.
2. Этиотропная терапия применяется только при доказанной бактериальной этиологии острого бронхиолита (легионелла, микоплазма, хламидия).
Эффект противовирусных средств (рибавирин, ацикловир и прочие) сомнителен. Данные препараты показаны для иммунокомпрометированных пациентов и при идентификации возбудителя (респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус).
3. Бета-адреномиметики, бронхолитики, кортикостероиды значительно более эффективны у взрослых, чем у детей. Применение этих препаратов не имеет доказанной обоснованности у младенцев.
4. Ингаляции солевых растворов показали свою умеренную эффективность в лечении острого вирусного бронхиолита у детей.
Прогноз
Течение бронхиолита очень тяжелое, существует вероятность летального исхода.
Госпитализация
См. в соответствующих разделах следующих подрубрик:
— Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом — J21.0;
— Острый бронхиолит неуточненный — J21.9;
— Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами — J21.8.
Профилактика
Сводится к стандартной профилактике вирусных инфекций.
Информация
Источники и литература
- Полный справочник практикующего врача /под редакцией Воробьева А.И., 10 издание, 2010
- стр.174-175
- Справочник по пульмонологии/под ред. Чучалина А.Г., Ильковича М.М., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
- «A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis» Corneli H.M., Zorc J.J., Majahan P. et al., The New England Journal of Medicine, 2007; 357: 331-9
- https://guideline.gov
- «Bronchiolitis in children. A national clinical guideline» Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2006 Nov. —
