Диф диагноз пневмонии и экссудативного плеврита
Листки висцеральной и париетальной плевры плавно скользят относительно друг друга, когда человек совершает естественные дыхательные движения. Это достигается за счет жидкости, находящейся между листками, в объеме примерно 1-2 мл. Все вместе это образует плевру, покрывающую легкие, средостение и диафрагму. Она же является покрытием для внутренней поверхности грудной клетки. Именно в таком положении обеспечивается нормальная работа легких и других органов. Дифференциальная диагностика плеврита, позволяет определить причины и характер патологии, исключить наличие других, более тяжелых болезней.
Разновидности плевритов
Плевритом называется любая патология, затрагивающая ткани плевры и препятствующая ее нормальному функционированию. В основном, такие процессы возникают в фибринозной форме, когда на поверхности листков образуется фибрин, а сама патология называется сухой плеврит. Экссудативная форма сопровождается скоплением жидкости в полости плевры. Нередко для облегчения состояния больного, назначаются пункции при экссудативном плеврите.
По своей этиологии все плевриты условно разделяются на две основные группы. В первую входят инфекционные заболевания, при которых воспалительные процессы возникают под воздействием патогенных микроорганизмов. Чаще всего эти симптомы наблюдаются при наличии пневмонии и туберкулеза, иногда при нагноении бронхоэктазов, абсцессе легкого и других воспалениях с нагноением.
Плевриты неинфекционного или асептического характера возникают довольно часто под влиянием следующих факторов, от которых зависит дальнейшая диагностика сухого и экссудативного плеврита:
- Травма грудной клетки, переломы ребер, которые определяет даже перкуссия, а также травматические плевриты, как следствие оперативного вмешательства и т.д.
- Канцероматоз плевры и другие виды злокачественных образований. К ним относятся первичные опухоли, метастазы в плевру, лимфосаркома и другие.
- Ревматоидный артрит, красная волчанка, склеродермия и прочие системные нарушения соединительных тканей.
- Инфаркт миокарда, острый панкреатит, хроническая почечная недостаточность.
- Геморрагические диатезы.
Экссудативный плеврит рентген определяет по-разному, в зависимости от характера выпота. Такая жидкость бывает серозной, серозно-фибринозной, гнилостной и гнойной, геморрагической, холестериновой, смешанной. Течение плеврита обычно проходит в острой, подострой и хронической форме. В процессе диагностики данная патология различается по локализации. В подобных случаях плеврит легких рентген определяет диффузным, осумкованным, диафрагмальным, верхушечным, пристеночным, междолевым и т.д.
Причины появления жидкости в полости плевры
Образование экссудата в плевральной полости происходит по следующим причинам:
- Проницаемость сосудов в париетальной плевре увеличивается, в результате, повышается гидростатическое капиллярное давление в плевральных листках.
- В полости при выпотном плеврите возрастает содержание белка.
- Снижается онкотическое давление кровяной плазмы.
- Понижается давление внутри плевры, например, при саркоидозе или бронхогенном раке легкого.
- Лимфатические сосуды не справляются с отводом избыточного экссудата.
- В некоторых случаях жидкость образуется при плеврите, вызванном циррозом печени.
Следует учитывать специфику злокачественных опухолей, влияющих на образование избыточного выпота. Здесь причины появления экссудата будут следующими:
- Непосредственное воздействие метастазов опухоли на плевру. Это приводит к увеличению проницаемости сосудов и обструкции лимфатических узлов.
- Поражаются лимфоузлы средостения, в результате, снижается отток лимфы из плевры.
- Закупоривается грудной проток. В таких случаях нередко развивается хилоторакс.
- Обструкция бронха. Вызывает падение давления внутри плевры.
- Поражение перикарда.
- При опосредованном воздействии экссудат образуется из-за поражения печени метастазами и эмболии сосудов.
Общие принципы дифференциальной диагностики
В начальный этап исследований проводится аускультация, по итогам которой проводится дальнейшее определение характера выпота, который может быть воспалительным, опухолевым или застойным. В этот период наибольшую сложность представляет точное определение природы экссудата. Следует гарантированно исключить или подтвердить опухолевое происхождение жидкости. В таких случаях следует рассматривать все известные факторы риска.
Дополнительные сведения диагностической информации возможно получить с помощью лучевых методов, выявляющих дополнительные затемнения. Они становятся основанием для проведения бронхологического исследования. Обнаруженные злокачественные клетки, рассматриваются в качестве абсолютного диагностического признака, то есть, исследование считается успешно завершенным.
Если же опухолевые клетки отсутствуют в жидкости, но подозрения окончательно не сняты, назначаются биопсия и торакоскопия, обеспечивающие получение дополнительных материалов для исследований.
В процессе определения инфекционной патологии, чаще всего выполняется дифференциальная диагностика экссудативного плеврита на предмет различия пневмонического, туберкулезного и грибкового поражения плевры. Наличие туберкулезного плеврита является не единственным признаком туберкулеза. Очень часто он проявляется с различными видами туберкулезов легких и рассматривается в качестве осложнения.
Аллергический плеврит характеризуется острым началом с болевыми ощущениями и лихорадочным состоянием. Он возникает при свежей или хронической форме первичной туберкулезной инфекции. На фоне ярко выраженной туберкулиновой реакции, наблюдается лимфоцитарная жидкость, в которой могут присутствовать эозинофилы. В таком экссудате, как правило, нет микобактерий.
При наличии перифокального плеврита воспаление затрагивает плевральные листки у больных с туберкулезом легких. Данная патология наблюдается в течение длительного времени и периодически проявляется рецидивами. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживается инфильтративная, очаговая или кавернозная форма туберкулеза.
Определение плевритов на рентгеновских снимках
Назначаемый рентген является одним из основных исследований. С его помощью возможно получить первичные результаты и сделать предварительные выводы. Полученные снимки определяют плеврит на рентгенограмме следующим образом:
- Прозрачность легочного поля снижается полностью или частично. Становятся хорошо заметны треугольники и затемнение, охватывающее с двух сторон область грудной клетки и отличающееся интенсивной однородной структурой.
- Анатомическое пространство в средней области грудины смещается в противоположную сторону.
- Проявление симптома Ленка, при котором жидкость растекается по всей полости в горизонтальном или немного наклоненном положении тела больного. В этом случае образуется однородное затемнение легких по всей площади.
- Даже малое количество жидкости, скопившейся в синусе, приводит к ложным ощущениям, что купол диафрагмы кажется расположенным слишком высоко.
- Вторичным симптомом считается пониженная активность движений диафрагмы при плеврите во время обследования.
- При подозрении на плеврит, рентгенологическая картина хорошо отображает заметно увеличенное расстояние желудочным пузырем и легкими, составляющее 2 см и выше. В нормальном состоянии этот показатель не превышает 5 мм.
- При выполнении латерографии экссудативного плеврита, когда снимок делается в лежачем положении на боку, наблюдается растекание экссудата в нижней области грудины.
Дополнительные признаки патологии по результатам рентгена
Помимо основных проявлений, указывающих на возможный плеврит, на рентгене нередко обнаруживаются характерные признаки, дополняющие общую клиническую картину. Одним из таких факторов является большой объем жидкости, под влиянием которого средостение смещается в противоположную сторону относительно очага поражения. Величина такого смещения зависит от количества экссудата, уровня диафрагмы, подвижности органом средостения, наличия легочных образований и их состояния.
Довольно часто выпот не весь всасывается плевральными листками. Некоторая его часть отгораживается от общей полости и принимает осумкованную форму. Чаще всего рентгеновские снимки указывают на базальный вариант, при котором осумкованная жидкость частично соприкасается с диафрагмой своим широким основанием.
Форма осумкованного плеврита зависит от изначального расположения очага воспаления и процесса его дальнейшего рассасывания. В каждом случае он классифицируется по-своему и бывает апикальным, средостенным, реберным и наддиафрагмальным. Кроме того, хорошо известен междолевой плеврит. При несвоевременном рассасывании экссудата высока вероятность образования спаек внутри плевры, ограничивающих основную функцию легких.
Прочие методы дифференциальной диагностики
Невозможно поставить точный диагноз, опираясь на одни лишь рентгенологические исследования и данные аускультации. Да и сами снимки для полноты картины рекомендуется делать как минимум в двух проекциях. Поэтому, при наличии осложнений, отрицательной динамике заболевания назначается компьютерная томография и плевральная пункция.
Первый вариант представляет собой современный рентгеновский метод, имеющий ряд преимуществ нежели обычный рентген:
- Положение выпота четко определяется, в том числе и в задних отделах полости.
- Каждое проявление осумкованного экссудативного плеврита точно определяется в соответствии с формой, местом локализации, размерами. Дифференцируется с опухолями легкого или средостения и с другими заболеваниями.
- Благодаря многомерной проекции, снимок позволяет обнаруживать измененные участки не только в плевре, но и в других органах – легких, средостении, ребрах и грудном отделе позвоночника.
Компьютерная томография используется не только для диагностики плевритов, но и в качестве информативного метода динамических наблюдений за ходом заболевания. Одновременно осуществляется контроль над эффективностью назначенного курса лечения.
Большое значение имеют биохимическое и цитологическое исследования, для которых специально выполняется пункция полости плевры. Основные показания к плевральной пункции – подозрения на гемоторакс, гнойные воспаления и другие тяжелые отклонения. Таким образом, исключается вероятность воспалений при плеврите.
Изучение клеточного состава помогает в дальнейших поисках возбудителей, если инфекция все же имеет место. Прокол поврежденного лёгкого облегчает состояние пациента. Если пункция не дает полной картины, в случае необходимости могут быть назначены общеклинические анализы.
Источник
Необходимость
дифференциальной диагностики пневмонии
с экссудативным
плевритом обусловлена определенным
сходством симптоматики обоих
заболеваний — наличием одышки, симптомов
интоксикации, повышением
температуры тела, тупым перкуторным
звуком на стороне поражения.
Основными отличительными признаками
являются следующие:
значительно
более выраженное отставание в дыхании
соответствующей
половины грудной клетки при экссудативном
плеврите, чем при
пневмонии;большая
интенсивность тупого звука при перкуссии
при экссудативном
плеврите, чем при долевой пневмонии.
Тупость перкуторного
звука при экссудативном плеврите
считается абсолютной («бедренной»).
При пневмонии интенсивность перкуторного
звука меньшая;отсутствие
аускультативных. феноменов над зоной
тупости (отсутствуют
везикулярное и бронхиальное дыхание,
голосовое дрожание,
бронхофония);интенсивное
плотное гомогенное затемнение с верхней
косой границей
при рентгенологическом исследовании
легких, смещение средостения
в здоровую сторону;обнаружение
жидкости в полости плевры с помощью
ультразвукового
исследования и плевральной пункции.
Инфаркт легкого
Инфаркт
легкого возникает вследствие тромбоэмболии
легочной артерии.
Основными признаками, отличающими его
от пневмонии, являются:
появление
в начале заболевания интенсивной боли
в грудной клетке
и одышки, затем — повышение температуры
тела; при долевой пневмонии
взаимоотношения боли и повышения
температуры тела обратные: как правило,
наблюдаются внезапное повышение
температуры
тела, озноб; после этого появляется
боль в грудной клетке, иногда при
пневмонии возможно одновременное
повышение температуры
тела и боли в груди;отсутствие
выраженной интоксикации в начале
тромбоэмболии легочной
артерии;кровохарканье
— частый признак инфаркта легкого,
однако, это может
наблюдаться и при пневмонии, но при
инфаркте легкого выделяется
почти чистая алая кровь, а при пневмонии
откашливается
мокрота слизисто-гнойная с примесью
крови (или «ржавая
мокрота»);меньшая
площадь поражения легкого (как правило,
меньше величины
доли) в отличие, например, от долевого
поражения при пневмококковой
пневмонии;наличие
тромбофлебита вен нижних конечностей;характерные
рентгенологические изменения —
выбухание конуса a.pulmonalis,
очаг
затемнения имеет форму полосы, реже —
треугольника
с верхушкой, направленной к корню
легкого.
Рак легкого
Для
диагностики рака легкого используются
следующие методы.
Анализ
данных анамнеза
Раком
легких чаще болеют мужчины, особенно в
возрасте старше 50
лет. Как правило, они длительно
злоупотребляют курением. У многих
больных есть профессиональные вредности,
способствующие развитию рака легких.
Большое значение в диагностике рака
легкого имеет появление таких симптомов
как упорный кашель, изменение тембра
голоса, появление крови
в мокроте, повышение температуры тела,
отсутствие аппетита, похудание,
боли в грудной клетке. Значение этих
анамнестических данных
еще более возрастает, если они сочетаются
с впервые выявленной при
рентгенологическом исследовании
деформацией или нечеткостью корня
легких.
Рентгенологическое
исследование легких
Рентгенологические
проявления периферического рака во
многом зависят
от размеров опухоли.
Более
детально рентгенологические признаки
рака и сдавление бронха
выявляются с помощью рентгенотомографии
и компьютерной томографии
легкого.
При
дифференциальной диагностике острой
пневмонии и периферического
рака легкого необходимо принимать во
внимание следующие
обстоятельства:
• при
острой пневмонии под влиянием рациональной
антибактериальной
терапии довольно быстро появляется
положительная динамика
— уменьшение выраженности и затем
полное исчезновение очага затемнения;
при раке подобной динамики не наблюдается;
• для
острой пневмонии характерен положительный
симптом
Флейшнера —
хорошая видимость мелких бронхов на
фоне затемнения; этот
признак не наблюдается при раке легкого;
Важным
методом диагностики является
бронхографическое исследование,
выявляющее обрыв («ампутацию») бронха
при перекрытии опухолью
его просвета.
Бронхоскопия
Бронхоскопия
с множественной биопсией слизистой
оболочки бронхов имеет огромное значение
в диагностике рака легкого.
В
ряде случаев при бронхоскопии производится
трансбронхиальная пункционная
биопсия подозрительного в плане
метастазирования лимфатического
узла.
Цитологическое
исследование мокроты
Необходимо
исследование мокроты на раковые клетки
производить не менее 5 раз.
Цитологическое
исследование плеврального экссудата
Появление
экссудативного плеврита при раке легкого
свидетельствует
о далеко зашедшем опухолевом процессе.
Плевральная жидкость в этом случае
часто имеет геморрагический характер,
при цитологическом
ее исследовании обнаруживаются опухолевые
клетки.
Пункционная
биопсия пальпируемых периферических
лимфатических
узлов
Пальпируемые
периферические лимфоузлы (шейные,
подмышечные
и др.) свидетельствуют о метастазировании
рака легкого. Пункционная
биопсия этих лимфоузлов дает верификацию
метастазирования рака
у 60-70% больных.
Иммунологические
методы диагностики
Иммунологические
методы диагностики рака пока еще не
получили
широкого клинического применения.
Однако согласно литературным данным в
комплексной диагностике рака легкого
может иметь
определенное диагностическое значение
обнаружение в крови
опухолевых маркеров: раково-эмбрионального
антигена, тканевого
полипептидного антигена, липидсвязанных
сиаловых кислот. Следует учесть
неспецифичность этих опухолевых
маркеров, они могут
обнаруживаться в крови при раке других
органов (печени, желудка
и др.).
Трансторакальная
пункция
Трансторакальная
пункция проводится под рентгенотелевизионным
контролем
и является основным методом верификации
диагноза периферического
рака, подтверждая диагноз в 65-70% случаев.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà òóáåðêóëåçíîãî ïëåâðèòà
Òóáåðêóëåçíûé ïëåâðèò ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàáîëåâàíèÿìè, ïðè êîòîðûõ èìåþòñÿ îáùèå ÷åðòû â ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé è êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. Ýòî ïðåæäå âñåãî ïëåâðèòû äðóãîé ýòèîëîãèè (ïàðàïíåâìîíè÷åñêèå. îïóõîëåâûå è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ), ïðèâîäÿùèå ê âûïîòó æèäêîñòè â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü (ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü), à òàêæå ïðîöåññû, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàþò ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ñàìîì ëåãêîì (êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ, àòåëåêòàç, èíôàðêò è öèððîç ëåãêèõ).
Ïëåâðèòû ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì èìåþò îáùèå ÷åðòû.
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ïðè òóáåðêóëåçíîì ïëåâðèòå ïîñòåïåííîå, îäíàêî ó áîëüíûõ ñ âûðàæåííîé ãèïåðåðãèåé ìîæåò áûòü îñòðûì; ïðè ïíåâìîíè÷åñêèõ ïëåâðèòàõ íà÷àëî îñòðîå, à ïðè îïóõîëåâûõ ïîñòåïåííîå.
Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ÿâëÿþòñÿ ïåðâûì è íàèáîëåå ïîñòîÿííûì ñèìïòîìîì ïëåâðèòîâ, è ïðàâèëüíàÿ èõ òðàêòîâêà èìååò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé ïëåâðû. Ëåãêîå è âèñöåðàëüíàÿ ïëåâðà íå èìåþò ðåöåïòîðîâ, äàþùèõ îùóùåíèå áîëè, ïîýòîìó ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîå ëåãêîå áåçáîëåçíåííî. Ïàðèåòàëüíàÿ ïëåâðà èìååò áîëåâûå ðåöåïòîðû è ÿâëÿåòñÿ èñòî÷íèêîì áîëåé â ãðóäè. Ïðè âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå íàñòóïàåò îòåê ïëåâðàëüíûõ ëèñòêîâ, ïîÿâëÿåòñÿ ýêññóäàò, âûïàäàåò ôèáðèí íà ëèñòêè ïëåâðû, ÷åì è îáóñëîâëåíî ïîÿâëåíèå áîëè. Ïðè äàëüíåéøåì íàêîïëåíèè æèäêîñòè ëåãêîå îòòåñíÿåòñÿ îò ãðóäíîé ñòåíêè, òåì ñàìûì èñêëþ÷àåòñÿ òðåíèå ëèñòêîâ ïëåâðû è èñ÷åçàåò áîëü. Ïðè òóáåðêóëåçíîì ïëåâðèòå áîëè âíà÷àëå áûâàþò â âèäå ïîêàëûâàíèÿ, çàòåì íåñêîëüêî óñèëèâàþòñÿ, íî íå äîñòèãàþò áîëüøîé èíòåíñèâíîñòè. Ïðè îïóõîëåâûõ ïëåâðèòàõ áîëè, ñâÿçàííûå ñ ïðîðàñòàíèåì îïóõîëè â ïëåâðó, ìåòàñòàçàìè èëè îïóõîëüþ ñàìîé ïëåâðû, íàïðèìåð ìåçîòåëèîìîé, äîâîëüíî áûñòðî íàðàñòàþò, îíè ïîñòîÿííû è äîñòèãàþò áîëüøîé èíòåíñèâíîñòè. Äëÿ ïíåâìîíè÷åñêèõ ïëåâðèòîâ õàðàêòåðíî ðåçêîå ïîÿâëåíèå áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, äîâîëüíî èíòåíñèâíîé, íî íåïîñòîÿííîé. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî áîëü ïðè âñåõ ïëåâðèòàõ, êðîìå îïóõîëåâûõ, ñâÿçàíà ñ àêòîì äûõàíèÿ è óñèëèâàåòñÿ íà âûñîòå âäîõà. Ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè: ïîíèæåíèå àïïåòèòà, ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ïîòëèâîñòü, íåïîñòîÿííàÿ ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà èëè ìàëàÿ ôåáðèëüíàÿ ìîãóò äëèòåëüíî (24 íåäåëè) îùóùàòüñÿ áîëüíûìè ïðè òóáåðêóëåçíîì ïëåâðèòå. Ïðè îïóõîëåâîì ïëåâðèòå ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè íàðàñòàþò áûñòðåå è ñòàíîâÿòñÿ áîëåå âûðàæåííûìè. Äëÿ ïíåâìîíè÷åñêèõ ïëåâðèòîâ õàðàêòåðíû âûðàæåííûå, áûñòðî ïîÿâëÿþùèåñÿ ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè.
Êàøåëü áîëåå õàðàêòåðåí äëÿ ïíåâìîíè÷åñêèõ ïëåâðèòîâ, äëÿ òóáåðêóëåçíûõ ïîêàøëèâàíèå, ïðè îïóõîëåâûõ ïëåâðèòàõ êàøåëü îòñóòñòâóåò, îäíàêî åñëè îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì ÿâëÿåòñÿ öåíòðàëüíûé ðàê ëåãêîãî ñ ìåòàñòàçàìè â ïëåâðó, òî ÷àñòî âîçíèêàåò ñèëüíûé íàäñàäíûé, ïðåèìóùåñòâåííî ñóõîé êàøåëü, òðóäíî ïîääàþùèéñÿ ñèìïòîìàòè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.
Îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ìîãóò ïîÿâèòüñÿ, à çàòåì óñèëèâàþòñÿ ïðè íàêîïëåíèè ýêññóäàòà, êîòîðûé ñäàâëèâàåò ëåãêîå, ñìåùàåò ñðåäîñòåíèå. Ïîñëå àñïèðàöèè ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè îäûøêà è ñåðäöåáèåíèå ïðè ïëåâðèòàõ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè èñ÷åçàþò èëè óìåíüøàþòñÿ. Åñëè æå â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè èìååòñÿ ãèäðîòîðàêñ, ò. å. òðàíññóäàò. îáóñëîâëåííûé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, òî ýòè ñèìïòîìû ëèøü ñìÿã÷àþòñÿ, íî íå ïðåêðàùàþòñÿ.
Àóñêóëüòàòèâíûå è ïåðêóòîðíûå äàííûå íàõîäÿòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû ïðîñëóøèâàåòñÿ ïðè ïëåâðèòàõ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ, êîãäà â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ýêññóäàòà ìàëî, ïðè íàêîïëåíèè ýêññóäàòà øóì òðåíèÿ ïëåâðû èñ÷åçàåò. Ïðè òóáåðêóëåçíîì ïëåâðèòå øóì òðåíèÿ ïëåâðû ÷àùå áîëåå âûðàæåí, ÷åì ïðè ïíåâìîíè÷åñêèõ è îïóõîëåâûõ ïëåâðèòàõ, ïî-âèäèìîìó, ââèäó âûïàäåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ôèáðèíà. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî øóì ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ è ïîñëå àñïèðàöèè ýêññóäàòà. Îí ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàñïðàâëåíèè ëåãêîãî è ñáëèæåíèè ëèñòêîâ ïëåâðû. Äëÿ ïëåâðèòîâ îïóõîëåâîãî ãåíåçà õàðàêòåðíû óïîðíûå òóïûå èëè íàðàñòàþùèå ëîêàëèçîâàííûå áîëè â ãðóäè, íå óìåíüøàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà îáåçáîëèâàþùèõ ñðåäñòâ. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ îäûøêà äàæå â ïîêîå. Æèäêîñòü áûñòðî íàêàïëèâàåòñÿ â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, íåñìîòðÿ íà ìíîãîêðàòíûå àñïèðàöèè («íåíàñûòíûé» ïëåâðèò). Òåìïåðàòóðà ïðè ýòîì îáû÷íî íîðìàëüíàÿ èëè ñóáôåáðèëüíàÿ. Âûïîò ÷àùå ñåðîçíîãåìîððàãè÷åñêèé (íåðåäêî öâåò «ìÿñíûõ ïîìîåâ»), â íåì ìîæíî îáíàðóæèòü àòèïè÷åñêèå êëåòêè. Õàðàêòåðåí âûñîêèé óðîâåíü ãëþêîçû, áîëåå 3,5 ììîëü/ë (ïðè òóáåðêóëåçå ìåíåå 3,5 ììîëü/ë) è íèçêèé óðîâåíü áåëêà íèæå 30 ã/ë (ïðè òóáåðêóëåçå ÷àùå 45 ã/ë è âûøå). Òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû ó ýòèõ áîëüíûõ îáû÷íî îòðèöàòåëüíûå.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ïëåâðèòîâ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ î÷åíü ñõîäíà è â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå îñîáîãî çíà÷åíèÿ íå èìååò. Æèäêîñòü íà÷èíàåò íàêàïëèâàòüñÿ ïðè ñâîáîäíîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè â ðåáåðíî-äèàôðàãìàëüíûõ ñèíóñàõ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå åå èçîáðàæåíèå ïðåäñòàâëÿåòñÿ â âèäå ãîìîãåííîãî çàòåìíåíèÿ ïåðåäíåãî, áîêîâîãî è çàäíåãî ñèíóñîâ. Ïðè ýòîì òåíü ñëèâàåòñÿ ñ òåíüþ ðåáåð è äèàôðàãìû è óâåëè÷èâàåòñÿ ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ æèäêîñòè. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà æèäêîñòè ðàñïëûâ÷àòàÿ, èäåò ñâåðõó âíèç, ñíàðóæè âíóòðü (ëèíèÿ Äàìóàçî).
Äëÿ òóáåðêóëåçíûõ ïëåâðèòîâ, â îòëè÷èå îò ïíåâìîíè÷åñêèõ è îïóõîëåâûõ, õàðàêòåðíî âûðàæåííîå îáðàçîâàíèå ñïàåê ìåæäó ëèñòêàìè âèñöåðàëüíîé è êîñòàëüíîé ïëåâðû, ìåäèàñòèíàëüíîé ïàðèåòàëüíîé ïëåâðîé, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòîé-êîìó îñóìêîâàíèþ îñóìêîâàííûå ïëåâðèòû. Ïîñëåäíèå ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ â ïëåâðàëüíûõ ñèíóñàõ, ìåæäîëåâûõ ùåëÿõ, à òàêæå ïàðàìåäèàñòèíàëüíî è íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ðåáåðíîé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè (êîñòàëüíûå ïëåâðèòû).
Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïëåâðèòîâ áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò íàëè÷èå ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè î÷àãîâ, êàëüöèíèðîâàííûõ ëèìôîóçëîâ, ôèáðîçíûõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò, â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè, î òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè ïëåâðèòà.  ñëó÷àÿõ îáíàðóæåíèÿ îïóõîëè èëè ïíåâìîíèé ïîñëåäíèå áóäóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá îïóõîëåâîé èëè ïíåâìîíè÷åñêîé ýòèîëîãèè ïëåâðèòîâ. Íàëè÷èå ñâåæèõ òóáåðêóëåçíûõ î÷àãîâ èëè äðóãèõ ïðîÿâëåíèé àêòèâíîãî òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà óáåäèòåëüíî ñâèäåòåëüñòâóþò î òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè ïëåâðèòà. Äëÿ ïíåâìîíè÷åñêèõ ïëåâðèòîâ õàðàêòåðíî ðàçâèòèå ìåíåå âûðàæåííûõ ïëåâðàëüíûõ íàëîæåíèé, äëÿ îïóõîëåâûõ åùå ìåíåå çàìåòíûõ íàëîæåíèé. Âàæíîå çíà÷åíèå ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìååò èçó÷åíèå õàðàêòåðà è ñîñòàâà ïëåâðàëüíîãî ýêññóäàòà. Ïðè òóáåðêóëåçíîì ôèáðèíîçíîì è ïåðèôîêàëüíîì ïëåâðèòå ýêññóäàòà ìàëî, â íåì áîëüøîå êîëè÷åñòâî ôèáðèíà. Ïðè àëëåðãè÷åñêîì ïëåâðèòå ýêññóäàò ñåðîçíûé, ðåäêî ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêèé, ÷àùå ëèìôîöèòàðíûé, êîëè÷åñòâî æèäêîñòè áîëüøîå, ÌÁÒ â íåé îáû÷íî íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Ïðè ãóáåðêóëåçå ïëåâðû (âàðèàíò òóáåðêóëåçíîãî ïëåâðèòà) ýêññóäàò ñåðîçíûé, â íåì áîëüøå íåéòðîôèëîâ, ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ ÌÁÒ. Äëÿ òóáåðêóëåçíîé ýìïèåìû ïëåâðû õàðàêòåðåí ãíîéíûé ýêññóäàò. Öâåò ýêññóäàòà ïðè òóáåðêóëåçíîì ïëåâðèòå â îñòðîì ïåðèîäå ñîëîìåííî-æåëòûé, à ïðè ýìïèåìå ãðÿçíî-æåëòûé. Çëîâîííûé çàïàõ íå õàðàêòåðåí äëÿ ýêññóäàòà òóáåðêóëåçíîãî ãåíåçà, îí âîçíèêíåò ïðè íàëè÷èè äðóãèõ âîçáóäèòåëåé (ôóçîñïèðîõåòîç, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà).
Áåññïîðíûì êðèòåðèåì äëÿ îïðåäåëåíèÿ ýòèîëîãèè ïëåâðèòà ÿâëÿåòñÿ îáíàðóæåíèå â ýêññóäàòå ÌÁÒ èëè àòèïè÷åñêèõ êëåòîê. Öåëåñîîáðàçíû òàêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, êàê ÏÖÐ, à ïðè ïîäîçðåíèè íà îïóõîëåâóþ ýòèîëîãèþ àíàëèç íà àòèïè÷åñêèå êëåòêè èç áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ýêññóäàòà, êîòîðûé öåí-òðèôóãèðóåòñÿ, à îñàäîê ïîìåùàåòñÿ íà íåñêîëüêî ñòåêîë äëÿ ïðîâåäåíèÿ öèòîëîãèè.
Ðàçëè÷íûå ìåòîäû áèîïñèè ïëåâðû ðàñøèðÿþò âîçìîæíîñòü áîëåå òî÷íîãî óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè ïëåâðèòà. Ïîëó÷åííûé ìàòåðèàë èññëåäóåòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêèìè, öèòîëîãè÷åñêèìè è áàêòåðèîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âñå áîëåå øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ âèäåîòîðàêîñêîïèÿ ñ áèîïñèåé ïëåâðû. Ïî íåêîòîðûì ðåêîìåíäàöèÿì ýòîò ìåòîä ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì ïðè íåÿñíîé ýòèîëîãèè ïëåâðèòà.
È, íàêîíåö, ëå÷åíèå ïíåâìîíèè äàåò áîëåå áûñòðûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ïðè ïàðàïíåâìîíè÷åñêîì ïëåâðèòå è íåäîñòàòî÷íûé ïðè òóáåðêóëåçíîì, ñîâñåì îòñóòñòâóåò ïðè îïóõîëåâîì.
Ãèäðîòîðàêñ âîçíèêàåò ó áîëüíûõ ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé èëè ëåãî÷íî-ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ïðè ýòîì â àíàìíåçå ÷àñòî èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà íàëè÷èå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè (ïîðîêè ñåðäöà, ÈÁÑ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü è äð.) è ïðåäøåñòâóþùåå ëå÷åíèå ïî ýòîìó ïîâîäó. Ïðè îáñëåäîâàíèè îáíàðóæèâàþòñÿ èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ñåðäöà, óâåëè÷åíèå ãðàíèö, òàõèêàðäèÿ, ðàçëè÷íûå âèäû àðèòìèé, èçìåíåíèÿ òîíîâ, íàëè÷èå øóìîâ ò. ä. Âûÿâëÿþòñÿ è òàêèå ïðèçíàêè äåêîìïåíñàöèè, êàê îäûøêà, îòåêè, èíîãäà àñöèò, öèàíîç, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè. Æèäêîñòü â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè èìååò òåíäåíöèþ ê ïîâòîðíîìó íàêîïëåíèþ ïîñëå àñïèðàöèè, îäíàêî ñïàéêè íå îáðàçóþòñÿ. Óìåíüøåíèå åå êîëè÷åñòâà çàâèñèò îò ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå èññëåäîâàíèÿ àñïèðèðîâàííîé æèäêîñòè ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî îíà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òðàíññóäàò. Êîëè÷åñòâî áåëêà ñîñòàâëÿåò 525 ã/ë, ìåíåå ïîëîâèíû áåëêà ñûâîðîòêè, óäåëüíûé âåñ ìåíüøå 1020, ðåàêöèÿ Ðèâàëüòû îòðèöàòåëüíàÿ, ìèêðîñêîïè÷åñêè îïðåäåëÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî êëåòîê, èç êîòîðûõ îêîëî 2/3 ñîñòàâëÿþò íåéòðîôèëû, 1/3 ëèìôîöèòû, ñîäåðæàíèå ãëþêîçû ñîîòâåòñòâóåò òàêîâîìó â ñûâîðîòêå êðîâè.
Ó áîëüíûõ ñ öèððîçîì ëåãêîãî òàêæå ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ âûðàæåííîå çàòåìíåíèå ñîîòâåòñòâóþùåé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè.  àíàìíåçå îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ äëèòåëüíîå íàáëþäåíèå è ëå÷åíèå ïî ïîâîäó òóáåðêóëåçà ëåãêèõ, íåðåäêî ôèáðîçíî-êàâåðíîçíîãî, à òàêæå ïåðåíåñåííûå ðàíåå ïëåâðèò èëè ýìïèåìà (ïðè ïëåâðîãåííîì öèððîçå). Èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì ÷àùå îòñóòñòâóåò, õîòÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà, íåðåäêî îñëîæíÿþùåãî öèððîç, ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè.  òî æå âðåìÿ íàáëþäàþòñÿ ïðîÿâëåíèÿ äûõàòåëüíîé èëè ëåãî÷íî-ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè îñìîòðå ó áîëüíûõ ñ öèððîçîì îáíàðóæèâàåòñÿ çàïàäåíèå ãðóäíîé êëåòêè ñ ñîîòâåòñòâóþùåé ñòîðîíû, ïðè ïëåâðèòå èíîãäà ñãëàæèâàíèå èëè âûïÿ÷èâàíèå ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ. Îòñòàâàíèå ïðè äûõàíèè íàáëþäàåòñÿ ïðè îáîèõ çàáîëåâàíèÿõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà òàêæå îòìå÷àåòñÿ ïðè òîé è äðóãîé ïàòîëîãèè, îäíàêî ó áîëüíûõ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì ïðèòóïëåíèå íàèáîëåå âûðàæåíî â íèæíèõ îòäåëàõ, ãäå îíî ïðè çíà÷èòåëüíîì ñêîïëåíèè ýêññóäàòà ïåðåõîäèò â òóïîñòü, ïðè öèððîçå æå ÷àùå âñåãî â âåðõíèõ îòäåëàõ. Ïðè ýêññóäàòèâíîì ïëåâðèòå âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå äûõàíèå, ïðè çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå ýêññóäàòà äûõàíèå ìîæåò íå ïðîñëóøèâàòüñÿ.  íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ýêññóäàòà åùå íåìíîãî, à òàêæå ïîñëå åãî àñïèðàöèè èëè ðàññàñûâàíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ øóì òðåíèÿ ïëåâðû. Ó áîëüíûõ ñ öèððîçîì ëåãêîãî ïðîñëóøèâàþòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå, èíîãäà îñëàáëåííîå, ñóõèå è âëàæíûå õðèïû.
Äàííûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè áåç îñîáåííîñòåé, åñëè íåò îáîñòðåíèÿ íåñïåöèôè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Ïðè ýêññóäàòèâíîì ïëåâðèòå îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ÑÎÝ, óìåðåííûé ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè, â îòëè÷èå îò ýêññóäàòèâíîãî ïëåâðèòà, ïðè öèððîçå ëåãêîãî òåíü íåîäíîðîäíà, êîðåíü ëåãêîãî íåðåäêî ïîäòÿíóò êâåðõó, îðãàíû ñðåäîñòåíèÿ ñìåùåíû â ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ, ïðè ýêññóäàòèâíîì ïëåâðèòå â ïðîòèâîïîëîæíóþ.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïîìèìî òðåõ âûøåóêàçàííûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ïëåâðèò ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ è ïðè äðóãîé ïàòîëîãèè: ãðèáêîâûõ çàáîëåâàíèÿõ, èíîãäà ïðè ñåïñèñå, èíôàðêòå ëåãêîãî, ïîääèàôðàãìàëüíîì àáñöåññå, ïàíêðåàòèòå, ïàðàíåôðèòå, õîëåöèñòèòå, îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, ñèôèëèñå. Îí ñîïóòñòâóåò óðåìèè. Ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïðè ñèñòåìíîé ïàòîëîãèè: ðåâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, êîëëàãåíîçàõ (ÑÊ è äð.) è ò. ä. Îäíàêî áîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ïëåâðèòà ÿâëÿþòñÿ òðè âûøåóêàçàííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññà.
Òàáëèöà 12 Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïëåâðèòà, àòåëåêòàçà, èíôàðêòà ëåãêîãî
| Ñèìïòîìû | Ïëåâðèò | Àòåëåêòàç | Èíôàðêò ëåãêîãî |
|---|---|---|---|
| Ýòèîëîãèÿ | Òóáåðêóëåç, ïíåâìîíèÿ, îïóõîëü, ïàòîëîãèÿ ïå÷åíè è äð. | Òóáåðêóëåç (ðåäêî), îïóõîëü, èíîãäà ïíåâìîíèÿ | Òðîìáîôëåáèò, òðîìáîýìáîëèÿ âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè |
| Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ | Îñòðîå, ïîñòåïåííîå | Îñòðîå, ïîñòåïåííîå | Îñòðîå |
| Îáùåå ñîñòîÿíèå | Ñëàáîñòü, îäûøêà, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå | Íàðàñòàþùàÿ îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå | Óìåðåííàÿ îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå, áîëè â ãðóäè |
| Òåìïåðàòóðà | Âûñîêàÿ | Ñóáôåáðèëüíàÿ, íîðìàëüíàÿ | Âûñîêàÿ |
| Õàðàêòåð ìîêðîòû | Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî èëè îòñóòñòâóåò | Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî èëè îòñóòñòâóåò, âîçìîæíî êðîâîõàðêàíüå | Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî èëè îòñóòñòâóåò, ÷àñòî ñ êðîâüþ |
| Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè | Îòñòàâàíèå ïðè äûõàíèè, èíîãäà âûïÿ÷èâàíèå | Èíîãäà îòñòàâàíèå ïðè äûõàíèè | Èíîãäà îòñòàâàíèå ïðè äûõàíèè |
| Äàííûå ïåðêóññèè | Ïðèòóïëåíèå, ïåðåõîäÿùåå â òóïîñòü | Óêîðî÷åíèå | Áåç èçìåíåíèé èëè ïðèòóïëåíèå |
| Äûõàíèå | Îñëàáëåííîå èëè íå ïðîñëóøèâàåòñÿ | Îñëàáëåííîå, èíîãäà áðîíõèàëüíîå | Æåñòêîå, ÷àñòî áðîíõèàëüíîå |
| Êàòàðàëüíûå ÿâëåíèÿ | Øóì, òðåíèÿ ïëåâðû | Õðèïû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ | Èíîãäà âëàæíûå õðèïû |
| ÑÎÝ | Âûñîêàÿ | Ïîâûøåíà èëè íîðìàëüíàÿ | Ïîâûøåíà |
| Ëåéêîöèòîç | Óìåðåííûé | Ïîâûøåííûé èëè íîðìàëüíûé | Ïîâûøåííûé |
| Ãðàíèöû òåíè | Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî ëèíèè Äàìóàçî | ×åòêî ïî ãðàíèöå äîëè, ñåãìåíòà | ×àñòî ÷åòêàÿ òðåóãîëüíàÿ òåíü âåðøèíîé ê êîðíþ |
| Õàðàêòåð òåíè | Ãîìîãåííàÿ | Ãîìîãåííàÿ | Ãîìîãåííàÿ |
| Ñìåøåíèå ñðåäîñòåíèÿ | Â çäîðîâóþ ñòîðîíó | Â ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ | Îòñóòñòâóåò |
Òàáëèöà 13. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïëåâðèòà, ïíåâìîíèè, öèððîçà ëåãêîãî
Источник
