Диф диагноз пневмонии с раком и туберкулезом
Источник
Ограниченные формы туберкулеза легких, которые требуют дифференциальной диагностики с неспецифическим воспалением и раком легкого в рентгенологическом отображении представляются в виде:
— округлого образования легкого (округлая или неправильно округлая тень с резкими контурами);
— ограниченного инфильтрата (патологический фокус с нерезкими контурами, не выходящий за пределы бронхолегочного сегмента);
— обширного пневмониеподобного инфильтрата (затенение в легких с нерезкими контурами, распространяющееся за пределы одного-двух и более сегментов);
— солитарного полостного образования.
Для всех этих форм поражения выделены диагностические значимые общие и частные признаки, получаемые при применении общепринятых методик обследования. К ним относятся:
1. Начало заболевания: острое — при пневмонии, постепенное или неосознанное — при раке и туберкулезе.
2. Изменения на архивных флюорограммах: отсутствуют — при воспалении; выраженное прогрессирование — при раке, умеренное прогрессирование или стабильность — при туберкулезе.
3. Динамика процесса в период между выявлением заболевания и госпитализацией: инволюция — при пневмонии, прогрессирование — при раке, стабильность — при туберкулезе.
4. Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ: выраженная при туберкулезе, отрицательная или нормергическая при раке и воспалении.
5. Серологические реакции с тубантигеном: положительные — при туберкулезе, отрицательные — при раке и воспалении.
6. Уровень фибриногена в сыворотке крови: нормальный — при туберкулезе, стойко повышен или нарастает — при раке, снижается в процессе лечения — при воспалении.
При различных формах поражения выделены характерные частные признаки, к которым относятся:
Для ограниченных инфильтратов и округлых образований легких:
1. Размеры до 2 см — при туберкулеме, 2 — 5 см — при раке и свыше 5 см — при неспецифическом воспалении.
2. Контуры патологической тени: резкие — при туберкулезе, нередкие при неспецифическом воспалении и тубинфильтрате, вырезка и нерезкость медиального контура — при раке. Ровные — при туберкулезе и низкодифференцированном раке, неровные — при воспалении, волнистые — при туберкулеме, лучистые — при плоскоклеточном и железистом раке.
3. Структура патологической тени: гомогенная — при низкодифференцированном раке, мультицентрическая — при плоскоклеточном и железистом раке, хаотическая — при воспалении, беспорядочная и особенно с кальцинациями — при туберкулезе.
Для солитарных полостей:
1. Размеры деструкции до 1 см — при туберкулезе, 1 — 3 см — при абсцедировании, свыше 3 см — при раке.
2. Изменения в окружающей ткани: отсутствуют — при раке, воспалительные при пневмонии, рубцовые и очаговые — при туберкулезе.
3. Толщина стенок: равномерная до 0,5 см — при туберкулезе, неравномерная свыше 0,5 см — при раке и абсцессе.
4. Кашель: сухой — при туберкулезе, со слизистой мокротой — при раке, гнойный — при неспецифическом воспалении.
Обнаружение при бронхоскопии прямых или косвенных признаков туберкулеза или рака легкого исключает необходимость дальнейшего проведения отличительной диагностики так же, как и получение из лаборатории ответа о нахождении в мокроте микобактерий туберкулеза или раковых клеток.
Дифференциальная диагностика включает в себя 2 этапа:
I этап — заключается в выделении диагностических значимых общих и частных признаков на основании сочетания 5 — 6 и более, из которых устанавливается наиболее вероятный диагноз туберкулеза, рака или неспецифического воспаления.
Вероятность диагноза повышается при использовании диагностических таблиц (см. табл. 1). Определение наиболее вероятного диагноза по табл. 1 проводится путем суммирования диагностических коэффициентов (ДК) информативных признаков. При сумме <= -6 наиболее вероятен туберкулез легких, а при сумме >= +6 — пневмонии. В интервале от -6 до +6 — ответ неопределенный.
Таблица 1
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ДЛЯ РАЗГРАНИЧЕНИЯ ОСТРОЙ
ПНЕВМОНИИ И ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Порог принятия решения +/- 6
Острая пневмония (+) Туберкулез (-)┌─────────────────────────┬──────────────────────────┬────┬───────────────┐│ Признак │ Диапазон │ ДК │Информативность│├─────────────────────────┼──────────────────────────┼────┼───────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │├─────────────────────────┼──────────────────────────┼────┼───────────────┤│Эффект пробного │Без динамики │-7,3│4,50 ││противопневмонического │Незначительная инволюция │+6,3│ ││лечения │Выраженная инволюция │+3,0│ ││ │Нарастание │-7,9│ ││Температура тела │Нормальная │-6,0│3,46 ││ │Субфебриальная │-2,5│ ││ │38 — 39 °С │+5,1│ ││ │Выше 39 °С │+3,8│ ││Количество мокроты │Отдельные плевки │-5,6│3,02 ││ │До 50 мл/сутки │+3,5│ ││ │Свыше 50 мл/сутки │+6,0│ ││Характер мокроты │Слизистая │-5,2│2,51 ││ │Слизисто-гнойная │+2,2│ ││ │Гнойная │+6,0│ ││Результаты бронхоскопии │Катаральный бронхит │+4,2│2,35 ││ │Рубцовый стеноз │-2,8│ ││ │Следы перенес. туберкулеза│-3,5│ ││ │Активный туберкул. │-3,0│ ││ │Дренажный бронхит │+6,0│ ││ │Без патологии │-1,9│ ││Начало заболевания │Острое │+4,0│2,34 ││ │Подострое │+3,4│ ││ │Инапперцептное │-3,0│ ││ │Постепенное │-6,0│ ││ │Латентное │-4,0│ ││Интенсивность кашля │Кашель отсутствует │+0,9│2,02 ││ │Умеренный │-3,6│ ││ │Сильный │+6,0│ ││Легочный фон, на котором │Неизмененный │+2,3│1,77 ││возник инфильтрат (по │Локальный фиброз │+1,7│ ││данным ретроспективного │Туб. очаги │-6,0│ ││изучения флюорограмм) │ │ │ ││СОЭ │До 15 мм/час │-2,0│1,04 ││ │16 — 30 │-3,0│ ││ │Выше 31 │+3,4│ ││Признаки воспаления по │Есть │+1,4│0,99 ││данным анализа крови в │ │-6,0│ ││первые дни заболевания │ │ │ ││(СОЭ, лейкоцитоз, нейтро-│ │ │ ││фильный сдвиг влево) │ │ │ ││Локализация инфильтрата │Правое легкое │ │0,97 ││ │верхняя доля │-0,4│ ││ │средняя доля │+6,2│ ││ │нижняя доля │+4,4│ ││ │Левое легкое │ │ ││ │С — С │-4,6│ ││ │ 1 3 │ │ ││ │С │-3,0│ ││ │ 4 — 5 │ │ ││ │нижняя доля │-0,4│ ││ │Смешанная │+0,2│ ││Сезон возникновения │Весна │+2,6│0,83 ││заболевания │Лето │+1,0│ ││ │Осень │-5,2│ ││ │Зима │-0,4│ ││ │ 6 │ │ ││Число лейкоцитов в крови │6 — 8 х 10 │-2,3│0,77 ││ │8 — 10 │+4,4│ ││ │10 — 15 │+3,2│ ││ │до 6 тыс. │-1,2│ ││% палочкоядерных │до 6 │+0,8│0,65 ││нейтрофилов │7 — 10 │+1,4│ ││ │больше 11 │-7,1│ │└─────────────────────────┴──────────────────────────┴────┴───────────────┘
II этап — направлен на подтверждение наиболее вероятного диагноза путем использования адекватно подобранных дополнительных специальных методов исследования.
Если на I этапе не удается обнаружить сочетание 5 и более признаков, то недостающее их количество следует попытаться получить на II этапе с помощью иммунологических, цитологических и биохимических методик.
Источник
