Дифференциальная диагностика наружного диффузного отита
Дифференциальная диагностика причин воспаления уха (наружного отита)
В список заболеваний для дифференциальной диагностики при наружном отите входит достаточно большое число воспалительных и инфекционных заболеваний.
а) Лучевой наружный отит. Иногда наружный отит возникает после курса лучевой терапии. Воздействие радиации ослабляет местные защитные механизмы наружного слухового прохода, где начинают размножаться патогенные микроорганизмы; постепенно развивается инфекционно-воспалительный процесс с характерной клинической картиной. Если заболевание ограничено только кожей слухового прохода, возможно консервативное лечение (особенно следует избегать попадания воды в ухо). При тяжелых формах остеорадионекроза с присоединением гнойной инфекции нежизнеспособные ткани следует удалить и заместить их васкуляризованной тканью.
б) Буллезный наружный отит. Буллезный наружный отит характеризуется образованием в костной части слухового прохода везикул или пузырей, которое сопровождается интенсивным болевым синдромом. Пузырьки обычно содержат геморрагический выпот, во избежание инфицирования их не следует разрывать. Чаще всего заболевание вызывается синегнойной палочкой, поэтому при выборе антибактериального препарата нужно учитывать этот факт. Не следует тампонировать или промывать наружный слуховой проход, т.к. это только удлиняет срок выздоровления.
в) Грануляционный наружный отит. Грануляционный наружный отит во многом схож с ранней стадией злокачественного наружного отита: в слуховом проходе образуются небольшие бляшки и грануляции на ножке. Такое состояние часто возникает у пациентов, которых не долечили от предыдущего эпизода наружного отита; также оно может стать проявлением контактного дерматита (например, применение спрея для волос).
Под аппликационной или инфильтрационной анестезией нужно удалить грануляции, поместить в слуховой проход тампон, закапать антибактериальные капли. Обычно этого достаточно для выздоровления. Пероральные антибиотики нужно назначать при распространении инфекции за пределы слухового прохода. Если пациент страдает сахарным диабетом или другим тяжелым соматическим заболеванием, следует выставить диагноз злокачественного наружного отита и начать соответствующее лечение.
Перихондрит ушной раковины
г) Перихондрит и хондрит. Перихондрит (воспаление надхрящницы) и хондрит (воспаление хряща) могут стать следствием наружного отита, травмы, оперативного вмешательства. Пациента беспокоит боль, иногда зуд в наружном слуховом проходе. Со временем кожа над пораженной областью покрывается корками и остатками сгущенного эпителия, пораженный хрящ начинает мокнуть.
На ранних стадиях заболевания для полного выздоровления обычно достаточно местного ухода и топических и системных антибиотиков. Если это не помогает, следует провести повторный туалет уха и взять мазки на флору и чувствительность. Выбранный антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении синегнойной палочки, в дальнейшем антибактериальная терапия корректируется в зависимости от результатов микробиологического исследования. Логичным выбором при среднетяжелом течении будет ципрофлоксацин в сочетании с антипсевдомонадными каплями (гентамицин, фторхинолоны).
Если инфекционный процесс распространяется на окружающие мягкие ткани или лимфатическую систему, пациента нужно госпитализировать и начать внутривенную антибактериальную терапию (препараты должны быть эффективны против синегнойной палочки). В сложных случаях микробиологические исследования стоит провести еще до начала лечения. В сложных, не поддающихся лечению случаях, полезной может стать консультация инфекциониста. На любой стадии заболевания необходимым для выздоровления условием является тщательный туалет наружного слухового прохода.
Метаболическая активность хрящевой ткани невелика, как и ее кровоснабжение. Поэтому, если инфекционный агент все-таки проник в надхрящницу или хрящ, устранить его может быть крайне сложно. Если на фоне подострого или хронического процесса хрящ по-прежнему мокнущий, следует прибегнуть к хирургическому лечению.
Пораженная область тщательно обрабатывается. Затем выполняется местная анестезия анестетиком в сочетании с адреналином. Выполняются разрезы, пораженный хрящ выделяется. Если хрящ потерял свой «жемчужно-белый» вид, вероятно, некротические процессы зашли уже достаточно далеко, и хрящ следует резецировать. Часто некроз распространяется гораздо дальше, чем кажется визуально. Под кожные лоскуты устанавливаются небольшие дренажи, которые подшиваются к коже. Разрезы кожи ушиваются. Через дренажные отверстия можно вводить антибиотики (например, 50000 ЕД бацитрацина на 250 мл физиологического раствора).
По мере улучшения состояния тканей дренажи удаляются. Парентеральные и топические антибиотики, местный уход продолжаются до полного выздоровления.
д) Фурункулез и карбункулез. Фурункулез и карбункулез являются следствием инфекционного воспаления волосяного фолликула, причинным микроорганизмом чаще всего являются стафилококки. Сначала образование представляет собой небольшую, четко очерченную пустулу, которая постепенно увеличивается в размерах до фурункула. При слиянии нескольких фурункулов формируется карбункул. Чаще всего фурункулы возникают в месте перехода кожи ушной раковины в кожу наружного слухового прохода.
Для того, чтобы лечение оказалось эффективным, любой скопившийся инфицированный материал нужно удалить. В некоторых случаях можно спровоцировать самостоятельное вскрытие фурункула (теплые повязки, при необходимости местные и системные антибиотики). Если эти меры оказываются неэффективны, показано вскрытие и дренирование фурункула под местной анестезией.
Фурункул уха (прыщ)
е) Инфекционный экзематозный дерматит. Инфекционный экзематозный дерматит развивается при излиянии инфицированного гнойного содержимого барабанной полости в наружный слуховой проход и на близлежащую кожу околоушной области. В результате развивается вторичная инфекция или феномен аутосенсибилизации, который проявляется образованием корок в наружном слуховом проходе. Лечение направлено на устранение инфекционного процесса в среднем ухе. Поддерживающее лечение заключается в удалении патологического содержимого из наружного слухового прохода, прикладывании влажных стерильных примочек на корки, применении антибактериальных мазей и кремов.
ж) Отомикоз. Отомикоз — это грибковое инфекционное заболевание кожи наружного слухового прохода. И хотя в некоторых случаях грибы являются первичным возбудителем, чаще всего они возникают в условиях хронической бактериальной инфекции наружного или среднего уха. Если первичный инфекционный процесс не разрешится, отомикоз обязательно рецидивирует. Для роста и размножения всех грибов обязательно наличие трех условий: влаги, тепла и темноты. При отсутствии влаги рост грибов прекращается. Чаще всего в наружном слуховом проходе обнаруживают представителей рода Aspergillus, обычно A. niger. При обнаружении A. fumigatus или A.flavus следует заподозрить более инвазивный процесс.
Основной жалобой обычно бывает зуд. При осмотре в слуховом проходе обнаруживают белые, черные или пятнисто-серые налеты. Первым и обязательным компонентом лечения является тщательное удаление всех налетов под контролем микроскопа (пациент находится в лежачем положении). Тщательный туалет уха дополняется местной терапией: применяются либо подкисляющие растворы (например, сульфат алюминия и сульфат кальция), либо подсушивающие порошки (например, борная кислота). Также можно применять раствор или мазь с клотримазолом. При наличии перфорации барабанной перепонки или шунта введение капель клотримазола может быть очень болезненным. Лучшим методом лечения является сочетание туалета уха с высушивающими порошками.
Метакрезила ацетат можно под контролем эндоскопа нанести на края перфорации или на инфицированный шунт. Попадание этого вещества в барабанную полость вызывает очень сильную боль. Если лечение оказывается неэффективным, следует удалить все инородные тела (инфицированный шунт), поскольку они выступают в качестве постоянного источника инфекции. Для закрытия перфорации, через которую иногда поступают выделения, выполняется тимпанопластика.
Отомикоз наружного слухового прохода
Генциановый фиолетовый можно использовать у пациентов с мастоидальными полостями, но вот его попадания в барабанную полость лучше избегать. Поскольку он может перманентно окрашивать ткани и одежду, наносить его нужно очень небольшими количествами, чтобы не запачкать окружающие предметы.
Лечащий врач должен понимать, что все антибактериальные капли представляют собой жидкость, и что ни один раствор не находится в неизменном состоянии вечно. В конце концов, вода отделится от содержащегося в ней активного компонента, а вода — это как раз то, что необходимо грибам для роста. Постоянное закапывание капель в ухо при отомикозе может привести к обратным результатам, поэтому при неэффективности лечения помочь могут подкисляющие порошки, например, борная кислота или сложный порошок (описан выше).
Очень часто у пациентов с рецидивирующими грибковыми инфекциями в прошлом уже проводились операции на сосцевидном отростке, чаще всего с разрушением задней стенки. Из-за тугоухости средней или тяжелой степени такие пациенты часто вынуждены использовать слуховые аппараты с закрытыми насадками. Часто для полной очистки полости требуется дать пациентам подробные рекомендации, тщательно удалить из нее все патологическое содержимое, а затем использовать подсушивающие порошки (борная кислота, левомицетин-сульфаниламид-амфотерицин В, хлоромицетин-сульфаниламид-толнафтат). Использование мазей при ношении закрытого слухового аппарата может способствовать росту грибов за счет поддержания влажной среды. При неэффективности указанных выше препаратов можно применять генциановый фиолетовый или метакризила ацетат.
Опоясывающий герпес уха
з) Герпетический наружный отит. Herpes zoster и Herpes simplex — это вирусы, которые могут повреждать наружный слуховой проход. Чаше всего заболевание начинается со жгучих болей (или локализованной головной боли), затем в течение нескольких дней появляются везикулы. После слияния и разрыва везикул на их месте появляются корки. Herpes zoster возникает с одной стороны, поражая определенный дерматом. Вовлечение в процесс лицевого нерва сопровождается его параличом или парезом (herpes zoster oticus или синдром Рамсея-Ханта).
Поддерживающее лечение заключается в нанесении подсушивающих веществ, например, перекиси водорода, с целью уменьшения образования корок. Следует тщательно отслеживать функцию лицевого нерва; хирургическая декомпрессия может потребоваться либо при клиническом параличе нерва, либо при наличии ЭНГ-показаний. Очень часто пациенты начинают самостоятельно обдирать кожу с пузырей; для предотвращения суперинфекции на кожу следует наносить масло с бацитрацином или другим похожим антибиотиком. Ацикловир, фамцикловир и валацикловир могут уменьшать выраженность герпетической инфекции, особенно в случаях herpes zoster oticus. Последние два препарата имеют более простые схемы приема, также они лучше усваиваются при пероральном приеме.
Фамцикловир может уменьшать продолжительность постгерпетической невралгии. В то же время, прием сопровождается повышением уровня печеночных ферментов, поэтому применять его следует с осторожностью.
и) Дерматозы наружного уха. Аллергический и контактный дерматиты могут имитировать диффузный наружный отит. Причинный фактор может быть абсолютным (т.е. способным вызвать раздражение кожи у любого человека, например, сильные кислоты или щелочи) или относительным (т.е. вызывающим реакцию только у чувствительных к нему лиц, часто после многократного приема; примером таких субстанций может быть мыло, беруши, материал слухового аппарата). Аллергический дерматит представляет собой отложенную реакцию гиперчувствительности, которая возникает из-за действия таких веществ, как, например, ядовитый плющ, никель (входит в состав сплавов некоторых серег), резина (особенно в наушниках). Обычно аллергический дерматит сопровождается гиперемией кожи, мокнутием, формированием везикул.
Беспокоит пациента в первую очередь зуд. Если пациент начинает расчесывать больное место, заболевание может осложниться присоединением бактериальной инфекции. Лечение состоит в устранении причинного фактора и использовании топических кортикостероидов и вяжущих веществ. В редких случаях (например, пациент после кохлеарной имплантации с гиперчувствительностью к пластику) наружный приемник/стимулятор можно покрыть другим материалом или обернуть в ткань, чтобы отделить его от кожи.
к) Заболевания наружного уха и ВИЧ-инфекция. Одним из заболеваний, которое часто встречается у ВИЧ-инфицированных и может возникать на коже наружного уха, является саркома Капоши. Обычно она представляет собой красновато-синее образование, которое часто описывают как геморрагические узелки. Образования могут располагаться отдельно друг от друга, а могут сливаться. При локализации на ушной раковине или в наружном слуховом проходе какое-либо лечение проводится редко. В лечении саркомы Капоши применяют химио- и лучевую терапию, интерферон-альфа. Возбудителем инфекционного процесса в коже наружного уха у ВИЧ-инфицированных может стать и типичная, и атипичная флора.
В этой популяции часто встречаются рецидивирующие герпетические инфекции, а также полипы наружного слухового прохода, обсемененные пневмоцистами (как результат хронического среднего отита).
Другим проявлением ВИЧ-инфекции со стороны наружного уха является себорейный дерматит, имеющий по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами более стойкое и злокачественное течение. Всегда следует помнить о том, что у лиц с иммунодефицитом повышен риск развития злокачественного наружного отита. Инфекционист должен участвовать в лечении всех ВИЧ-положительных больных. Применение такими больными ингибиторов протеаз привело к тому, что отиагрические осложнения в наши дни встречаются у них достаточно редко.
л) Рецидивирующий полихондрит. Рецидивирующий полихондрит — это прогрессирующее заболевание с эпизодическим течением, которое сопровождается воспалительной деструкцией хрящевой ткани. Считается, что заболевание имеет аутоиммунную природу, тем не менее, его точная этиология неизвестна. Могут поражаться хрящи ушных раковин, гортани, трахеи, бронхов, носа. Симптомы носят эпизодический характер, к ним относят лихорадку, анемию, гиперемию тканей, отечность, боль, повышение СОЭ во время обострения. Мочка никогда не поражается, что помогает отличить рецидивирующий полихондрит от воспаления подкожно-жировой клетчатки.
По мере прогрессирования заболевания могут поражаться хрящи трахеи, в результате у пациента развивается обструкция дыхательных путей. Вестибулярные нарушения встречаются редко. Диагноз ставится на основании анамнеза и осмотра, вспомогательную роль имеет повышение СОЭ. При гистологическом исследовании хрящевой ткани определяются очаги некроза, воспаления и фиброза. В качестве лечения назначают пероральные кортикостероиды. Необходимость во внутривенных стероидах возникает редко.
— Также рекомендуем «Диагностика, лечение травм, ожогов и обморожений наружного уха»
Оглавление темы «Болезни наружного уха»:
- Магнитно-резонансная томография височной кости при болезни уха
- Анатомия и физиология наружного уха
- Причины и диагностика наружного отита
- Алгоритм лечения наружного отита и лекарства
- Причины и диагностика остеомиелита основания черепа (некротизирующего злокачественного наружного отита)
- Лечение остеомиелита основания черепа — лекарства, операция
- Дифференциальная диагностика причин воспаления уха (наружного отита)
- Диагностика, лечение травм, ожогов и обморожений наружного уха
- Врожденные образования ушной раковины
- Приобретенные неврожденные образования ушной раковины
Источник
Актуальность
Воспалительные заболевания наружного уха у пациентов различных возрастных групп, по данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований, составляют до 17% всей ЛОР-патологии. В амбулаторно-поликлиническом звене удельный вес пациентов с различными формами отита достигает 38%, из них больных наружным отитом – в среднем 50%. Сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости наружным отитом среди всех возрастных групп. Это связано не только с неблагоприятным воздействием окружающей среды, широким и бесконтрольным применением медикаментозных средств, вызывающих иммунологические сдвиги в организме, но и с увеличением количества больных с аллергическим фоном. Наибольшая распространенность патологии отмечается в старшем детском и молодом возрасте. На протяжении жизни в среднем каждый 10-й человек минимум один раз переносит наружный отит, а 3–5% населения страдают хронической формой наружного отита [1]. Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности.
Этиология и патогенез
Воспалительные заболевания наружного уха, по данным литературы, в 60–98% случаев имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. В последнее время роль синегнойной палочки возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9–27% случаев [2]. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации.
Значительную роль в этиопатогенезе отитов играет общее состояние организма. В связи с этим очень часто наружный отит встречается у пациентов с сахарным диабетом, нарушением иммунного статуса.
Такие защитные механизмы, как слабая кислая среда (pH 5,0–5,7) на поверхности кожи наружного слухового прохода и протекторные свойства ушной серы, препятствуют избыточному росту микрофлоры. Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами: травмами, длительным пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, различных дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагающими к возникновению наружного отита факторами служат анатомические особенности строения: узкие наружные слуховые проходы, наличие экзостозов, а также ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие [3].
По этиологическому фактору наружный отит может быть бактериальным, вирусным, грибковым, аллергическим, идиопатическим.
Клиническая картина
Основными симптомами наружного отита являются боль в ухе (70%), зуд (60%), снижение слуха (32%) и ощущение давления или распирания в ухе (22%) [1]. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что барабанная перепонка становится недоступной для обзора. Десквамированный эпителий смешивается с гноем, в результате чего образуются кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом. При надавливании на козелок либо оттягивании ушной раковины кзади и кверху, как правило, у таких пациентов возникает боль, что позволяет провести дифференциальную диагностику между воспалением наружного и среднего уха. Диффузный наружный отит следует дифференцировать от злокачественного наружного отита, фурункулеза, буллезного наружного отита и себорейного дерматита [3]. Онкологические заболевания наружного уха, к счастью, встречаются не так часто, но длительно текущее инфекционное воспаление, не поддающееся консервативному лечению, с выраженным разрастанием грануляционной ткани может потребовать проведения биопсии с последующим гистологическим исследованием для исключения злокачественного новообразования наружного уха [4].
Для диффузного наружного отита характерно поражение кожи наружного слухового прохода, подкожной клетчатки (в перепончато-хрящевой части) и надкостницы, лежащей непосредственно под кожей в костной части наружного слухового прохода. Заболевание, как правило, сопровождается болью в ухе, снижением остроты слуха, зудом и гнойными выделениями. Диагноз основывается на наличии типичных признаков диффузного воспаления кожи наружного слухового прохода, которое иногда распространяется на барабанную перепонку. Процесс имеет острое или хроническое течение с обострениями.
В ряде случаев наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости, при отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. Впоследствии поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию менингита и отогенным абсцессам головного мозга.
При ограниченном наружном отите воспаление всегда локализовано в фиброзно-хрящевой части наружного слухового прохода. Это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике гнойного среднего отита, сопровождающегося мастоидитом, когда отоскопически определяется нависание кожи в передне-верхнем отделе наружного слухового прохода. Для стадии инфильтрации характерны локальная гиперемия и уплотнение кожи. В стадии абсцедирования покраснение кожи может распространяться на всю поверхность наружного слухового прохода, однако всегда определяется резко болезненный инфильтрат с просвечивающим гнойным стержнем на его верхушке, плотный при пальпации. Для ограниченного наружного отита характерно поражение волосяного фолликула и окружающей его подкожной клетчатки. Заболевание сопровождается болью в ухе, постепенно прогрессирующей, постоянного характера, усиливающейся при открывании рта и жевании. Снижение слуха не является характерной жалобой, однако при фурункуле крупных размеров, перекрывающем просвет наружного слухового прохода, можно наблюдать картину кондуктивной тугоухости на стороне пораженного уха.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Постановка диагноза при наружном отите основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания, данных общей клинической картины, а также результатах отоскопии. Оптимальным диагностическим методом считается проведение комплексных лабораторных микробиологических исследований, направленных на выявление возбудителя заболевания и определение его чувствительности к специфической терапии.
Дифференциальную диагностику диффузного наружного отита необходимо проводить с острым средним отитом, мастоидитом, а также с гнойным паротитом.
Характерными признаками рожистого воспаления наружного уха являются симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела до 39–40° С, озноб и головная боль. Выделяют эритематозную форму, буллезную и буллезно-геморрагическую. При эритематозной форме отмечаются выраженная гиперемия и отек кожных покровов всей ушной раковины с четкими краями, включая мочку уха. При пальпации определяется резкая болезненность. Для буллезной формы заболевания характерно образование пузырей с серозным содержимым на фоне гиперемии ушной раковины. При буллезно-геморрагической форме определяются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Возможно также распространение рожистого воспаления на барабанную перепонку, при этом возникает рожистый средний отит. Дифференциальная диагностика проводится с хондроперихондритом ушной раковины (мочка уха в воспалительный процесс не включена), а также с мастоидитом (при распространении гиперемии на область сосцевидного отростка).
Хондроперихондрит ушной раковины – диффузное воспаление надхрящницы с вовлечением в процесс кожи наружного уха. По форме заболевания различают серозный и гнойный перихондрит. Причинами заболевания могут быть травмы, ожоги, укусы насекомых. Возможно возникновение перихондрита и как осложнения фурункула слухового прохода, а также диффузного наружного отита. Для клинической картины хондроперихондрита характерна боль в области ушной раковины или наружного слухового прохода с иррадиацией в прилегающие ткани. Отек и гиперемия распространяются по всей ушной раковине, исключая мочку уха. В дальнейшем возможно появление флюктуации, за счет образования гнойного экссудата. При прогрессировании заболевания происходит расплавление хряща с отторжением некротизированных тканей и последующей деформацией ушной раковины. Дифференциальный диагноз проводят с рожистым воспалением и отогематомой.
При герпетическом отите наблюдаются выраженная интоксикация и лихорадка. Характерны также резкая боль в ухе, зуд, покалывание. К особенностям герпетического поражения уха относятся высыпания в виде розовых пятен, с последующим образованием везикул с прозрачным содержимым. Высыпания локализуются по ходу чувствительных нервов (задняя поверхность ушной раковины, мочка уха, кожа слухового прохода). После самостоятельного вскрытия пузырьков через 7–10 дней образуются корки, после отпадания которых, следов на коже не остается. При данном заболевании возможны осложнения в виде арахноидита, менингита, абсцесса мозга, периферического пареза лицевого нерва, а также вестибулярные расстройства, сенсоневральная тугоухость.
Дифференциальная диагностика проводится с экземой наружного уха, буллезной формой рожистого воспаления.
Лечебная тактика
В связи с отсутствием ранней микробиологической диагностики лечебная тактика при наружном отите у взрослых и детей в основном построена на стартовом эмпирическом назначении системных и местных противовоспалительных препаратов. Для эффективности антимикробной терапии при наружных отитах необходимым условием является назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, с высоким уровнем биодоступности и безопасности, а также симптоматической и гипосенсибилизирующей терапии [5].
Терапия наружного отита назначается с учетом клинической картины и характера патогенной микрофлоры. При неосложненном течении достаточно назначения короткого курса местных композитных препаратов, содержащих в своем составе антибиотики. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением диффузного наружного отита при повышении температуры тела, распространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, наличии регионарной лимфаденопатии, подозрении на распространение инфекции на среднее ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется применение системной антибиотикотерапии [6].
При лечении фурункула наружного слухового прохода, как правило, назначают антибиотики системного действия. Препаратами выбора являются защищенные пенициллины или препараты цефалоспоринового ряда. В стадии инфильтрации в качестве местной терапии целесообразно применение антибактериальных мазей 3–4 р./сут. Возможно сочетание с физиотерапией (УВЧ-терапия). При неэффективности терапии в стадии абсцедирования производится хирургическое лечение (вскрытие фурункула).
Лечение рожистого воспаления проводится в условиях стационара. Для лечения используются антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с гипосенсибилизирующей терапией. В качестве местной терапии используется туширование пораженных участков 3–5% раствором калия перманганата.
При лечении перихондрита ушной раковины препаратами выбора служат антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны – у взрослых и детей старше 15 лет. В качестве местной терапии используется туширование 3–5% раствором калия перманганата, мазевые аппликации с полимиксином, а также физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ-терапия, лазеротерапия). При появлении флюктуации проводят вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников с удалением некротизированных участков тканей.
При герпетическом поражении наружного уха лечение должно быть комплексным, включающим дезинтоксикационную, противовоспалительную и гипосенсибилизирующую терапию. Кроме того, обязательна специфическая противовирусная терапия ацикловиром. Для предупреждения вторичного бактериального воспаления назначают антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда.
При микозных наружных отитах применяется нитрофунгин. Он используется при различных видах грибкового поражения кожи: трихофитии, грибковой экземе, эпидермофитии, кандидозе. При кандидозе можно сочетать обработку нитрофунгином с применением клотримазола. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин.
При злокачественном наружном отите экстренно назначают антибиотики, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все эти антибиотики желательно назначать в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) и применять в высоких дозах в/в, в течение 4–8 нед. (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.
При лечении бактериального диффузного наружного отита этиотропная терапия зависит от вида возбудителя. При бактериальном диффузном отите препаратами выбора для проведения системной антибактериальной терапии являются антибиотики широкого спектра действия, предпочтение отдается препаратам с антисинегнойной активностью (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны – у взрослых и детей старше 15 лет).
Центральное место в лечении наружного отита занимают топические препараты. Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного наружного отита, следует применять лекарственные средства, эффективные в отношении золотистого стафилококка и синегнойной палочки, а учитывая наличие характерного болевого синдрома при данной патологии, целесообразно применять местные препараты, в состав которых входит местный анестезирующий компонент. Из антибактериальных средств для местного лечения диффузного наружного отита чаще всего применяются аминогликозиды, т. к. эти препараты достаточно полно перекрывают спектр (прежде всего грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих наружный отит) и обеспечивают хорошее аппликационное действие.
Препараты, применяемые для местного лечения наружного отита, выпускаются в форме мазей, кремов, ушных капель. Ушные капли – универсальная и наиболее распространенная форма выпуска.
По нашему мнению, для лечения диффузного наружного отита одними из наиболее эффективных являются ушные капли Анауран – комбинированный препарат, в состав которого, наряду с обладающими мощным противомикробным действием неомицином и полимиксином В, входит лидокаин – сильный местный анестетик.
Неомицина сульфат – антибиотик группы аминогликозидов, обладающий широким спектром действия. Препарат представляет комплекс антибиотиков (неомицин A, неомицин B, неомицин С), образующихся в процессе жизнедеятельности лучистого гриба (актиномицета) Streptomyces fradiae или родственных микроорганизмов. Неомицина сульфат обладает бактерицидным действием широкого диапазона: в отношении штаммов грамположительных и грамотрицательных бактерий (включая S. pneumoniae, Staphylococcus spp., E. coll, Proteus spp., Shigella dysenteria spp., Shigella boydii spp., Shigella flexneri spp. и Shigella sonnei spp.). Устойчивость микроорганизмов к неомицину развивается крайне медленно.
Уникальность и эффективность действия Анаурана объясняется присутствием в составе капель полимиксина, что отличает Анауран от аналогичных препаратов. Полимиксины – группа антибиотиков, синтезируемых определенным штаммом спорообразующей палочки, по химическому составу относятся к циклическим пептидам. Системное применение полимиксинов в связи с их высокой токсичностью ограничено. В то же время побочные явления при местном применении полимиксина крайне редки. Основные показания к его применению – тяжелые инфекции, вызванные псевдомонадами и клебсиеллами (пневмонии, абсцесс легкого, сепсис, эндокардит, менингит). Уникальный спектр антибактериального действия в отношении грамотрицательных бактерий, и прежде всего большинства штаммов P. aeruginosa и E. Coli, делает полимиксин препаратом выбора для лечения наружного отита [7].
Присутствие в составе препарата лидокаина – местного анестетика – позволяет быстро и безопасно справиться с болевыми ощущениями, сопровождающими большинство заболеваний наружного уха, а также снять такое проявление воспаления, как отечность. Адекватное обезболивание стоит на одном из первых мест в комплексной терапии наружного отита, оно позволяет значительно облегчить состояние пациентов в максимально короткие сроки.
Таким образом, можно рекомендовать Анауран как препарат выбора в лечении наружных отитов бактериальной этиологии.
В заключение следует отметить, что лучшим методом лечения отита является его профилактика, т. е. своевременное лечение ОРВИ, заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки, а также соблюдение правил гигиены наружного уха.
Источник
