Дифференциальная диагностика острого аппендицита и нижнедолевой пневмонии
Источник
Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этому, с одной стороны, способствует вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой — нередкое отсутствие специфической симптоматики заболевания. Сейчас остановимся далеко не на всех заболеваниях, так как это в первую очередь затруднительно по времени и, (кроме того, на вопросах дифференциальной диагностики этих заболеваний и других будем останавливаться в последующих лекциях. Здесь дан основной перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит.
Острый холецистит чаще всего начинается с приступообразных болей в области правого- подреберья с характерной иррациацией в правое плечо и лопатку. При пальпации живот напряжен и болезнен в правом подреберье, болезненно поколачивание по краю правой реберной дуги (симптом Образцова), выявляется симптом Мерфи, может пальпироваться увеличенный желчный пузырь, у ряда больных удается отметить различной степени интенсивности желтуху.
Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита сопровождается разлитой болью в верхнем отделе живота, чаще опоясывающего характера, сопровождающийся изнуряющей, неукротимой рвотой; сосудистыми проявлениями в виде коллапса; появлением кожных симптомов (изменение окраски). Решающим фактором в диагностике является установление повышенного содержания количества диастазы в моче.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется в большинстве случаев появлением острой “кинжальной” боли в подложечной области. Стекая по правому боковому карману, излившееся из прободного отверстия желудочное содержимое вызывает. раздражение брюшины и в правой подвздошной области, что и является основной причиной трудностей диагностики и возникающих вследствие этого диагностических и тактических ошибок. Внешний вид больного—бледные, холодные кожные покровы, страдальческое выражение лица, данные исследования брюшной полости (“доскообразное” напряжение мышц, резкая болезненность в эпигастрии, исчезновение печеночной тупости) в большинстве случаев позволяют исключить острый аппендицит.
Острая кишечная непроходимость, отличается от острого аппендицита более резко выраженным схваткообразным характером болей, с последующим возникновением частых приступов рвоты, вздутием живота, задержкой отхождения газов и стула. В первые часы заболевания появляется усиленная перистальтика кишечника, потом развивается парез. При ректальном исследовании, что является обязательным при любой острой патологии органов брюшной полости, удается выявить симптом Обуховской больницы. Ценные сведения (чаши Клойбера, арки, раздутые петли кишечника) дает рентгенологическое исследование брюшной полости, обладающее большой разрешающей диагностической способностью.
Правосторонняя почечная колика, обусловленная прохождением камня по мочеточнику, и пиелит в стадии обострения дают сходную во многих отношениях с острым аппендицитом клиническую картину. Однако, оба эти урологические .заболевания в большинстве случаев характеризуются соответствующим анамнезом, менее острым началом, локализацией болей в поясничной области и иррадиацией их в наружные половые органы, сопровождаются дизурическими расстройствами, беспокойным поведением больного. Исследование осадка мочи помогает установить характер заболевания: эритроциты (свежие) при колике, лейкоциты — при пиелите.
Внематочная беременность часто диагностируется как острый аппендицит. В пользу внематочной беременности говорят перенесенные в прошлом гинекологические заболевания, нарушения менструального цикла. Начало заболевания часто сопровождается режим внезапным началом с развитием коллапса или обморока, с иррадиацией болей в правое плечо. Острая анемия, бледность кожных покровов, изменения пульса и артериального давления, несвойственные аппендициту, помогают диагностике. При вагинальном исследовании удается найти несколько увеличенную матку, нависающий, резко болезненный, задний свод (“крик Дугласа”). Способствует правильной диагностике получения крови при диагностической пункции заднего свода.
Острое воспаление .придатков матки характеризуется локализацией болей внизу живота, с иррадиацией в нижнюю конечность, иногда даже до колена; отмечаются гнойные выделения из влагалища, чаще раздражающего характера. Воспалительная “опухоль” придатков выявляется при вагинальном исследовании, равно как и положительный симптом Промптова.
Перекрут кисты яичника- сопровождается у больных с самого начала заболевания сочетанием болей и рвоты. Нет характерной для острого аппендицита смены симптомов от начала заболевания. При гинекологическом исследовании часто удается пальпировать эластичную, смещаемую опухоль, располагающуюся над лоном.
Пищевую интоксикацию, гастрит или энтероколит можно ошибочно принять за острый аппендицит в раннем периоде. В таких случаях не следует слишком торопиться с окончательным диагнозом. Анамнестические данные, отсутствие четкой локализации болей, более выраженные диспепсические явления, стабильность проявлений со стороны брюшной полости и отсутствие прогрессирующих явлений перитонита позволяют исключить эти заболевания.
Болезнь Крона (терминальный илеит) следует предполагать при наличии высокой температуры, очень высоких цифр лейкоцитоза, а также нарушений стула в виде появления поносов со слизью и кровью. Поскольку эти симптомы могут быть и при остром аппендиците (ретроцекальном, тазовом или левостороннем), вряд ли следует воздерживаться в таких- случаях от операции,. если исключить острый аппендицит невозможно.
Воспаление дивертикула Меккеля клинически мало отличается от острого аппендицита при медиальном расположении отростка среди петель тонкой кишки. Диагноз в таких случаях ставится только на операции. Все же нужно отметить, что для дивертикулита характерен более часто наблюдаемый понос.
Паранефрит может быть заподозрен при остром аппендиците в самом начале заболевания. Он может быть следствием ретроцекального расположения отростка. Паранефрит чаще всего имеет гематогенное происхождение или связан с заболеванием почки. Паранефрит аппендикулярного происхождения обычно достаточно рано дает картину острого живота в отличие от паранефрита другого характера.
Пневмония и базальный плеврит сравнительно часто бывают причиной диагностической ошибки и неоправданного оперативного вмешательства, особенно у молодых людей. Патогенетически это обусловлено тем, что боли в животе являются результатом рефлекторного раздражения Х—XII межреберных нервов справа, возникающих при воспалении легких и диафрагмальной плевры. Часто причина ошибочной диагностики кроется в пренебрежении исследованием легких: перкуссия, аускультация и рентгеноскопия. Заподозрить эти заболевания помогают следующие, отличительные от острого аппендицита, признаки: начало заболевания с озноба; пульс с самого начала заболевания частый; отмечается одышка с типичной подвижностью крыльев носа, при значительном. вовлечении в процесс диафрагмы и плевры; участие в дыхании мышц шеи. Симптомы со стороны брюшной, полости строго ограничены правой половиной ее; нет характерной для аппендицита последовательности развития симптомов.
Источник
