Дифференциальная диагностика пневмоцистной пневмонии и туберкулеза
2. Чучалин А.Г. Хронические обструктивиые болезни легких. — СПб., 1998.
3. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. — 2008. — № 2. — С. 5—14.
4. Шмелев Е.И., Куклина Г.М. Совершенствование лечения бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких // Пульмонология. — 2001. — № 1. — С. 23 — 27.
5. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. — 2007. — № 2. — С. 5 — 9.
6. Malin I. et al. COPD and the Risk of Tuberculosis — A Population-Based Cohort Study // PLoS One. — 2010 Apr. — Vol. 5 (4). — P. e10138.
Т.М. Бурданова, Л.С. Орлова, М.В. Лемешевская, Н.Л. Шарифулина, М.С. Панютина,
Ю.С. Тулохонова
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ ПРИ ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией во всем мире не имеет тенденции к снижению. Без специфической высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у всех ВИЧ-инфицированных неизбежно развитие стадий ВИЧ 4-б, 4-в, 5 (по классификации В.В. Покровского, 2001 г.), которые представляют собой развернутую картину синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Туберкулез и пневмоцистная пневмония являются СПИД-индикаторными заболеваниями, протекающими с поражением легких. Они занимают лидирующие позиции в структуре летальности у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях. В связи с тем, что у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции характерно одновременное развитие нескольких оппортунистических инфекций, для этого контингента затруднена ранняя клиническая и дифференциальная диагностика туберкулезного процесса и пневмоцистной пневмонии, что нередко приводит к позднему или неправильному лечению, и, соответственно — к летальному исходу.
Цель: изучить и сравнить клинико-эпидемиологические и лабораторные особенности течения туберкулезной инфекции и пневмоцистной пневмонии у больных поздними стадиями ВИЧ-инфекции для совершенствования методов ранней диагностики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
При помощи общепринятых методов статистического анализа было изучено 72 истории болезни пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, пролеченных в инфекционной больнице в 2009 — 2010 гг., среди которых у 58 больных в результате госпитализации верифицированы различны формы туберкулеза (1-я группа), а у 14 (2-я группа) — пневмоцистная пневмония. Диагноз был выставлен на основании клинико-лабораторных, рентгенологических данных, после консультации фтизиатра, в ряде случаев — подтвержден секционно.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Распределение больных по формам выявленного туберкулеза представлено в таблице 1. M. tuberculosis у больных с с этим диагнозом были обнаружены при микроскопическом исследовании мокроты в 24 случаях (42,1 %).
Таблица 1
Характеристика туберкулеза
Клиническая форма абс. %
ТВГЛУ (осложненный бронхолегочным компонентом (экссудативным плевритом) лимфогенной диссеминацией) 3 5,2
ТВГЛУ 6 10,3
Туберкулезный плеврит / эмпиема 5 8,6
Милиарный туберкулез 3 5,2
Диссеминированный туберкулез 12 20,7
Инфильтративный туберкулез 17 29,3
Генерализованный туберкулез 12 20,7
Всего 58 100,0
В обеих группах больных достоверно преобладали мужчины (74,1 % в 1-й группе и 57,1 % во 2-й). Большинство больных пришлось на возрастную группу 20-39 лет. Как в 1-й, так и во 2-й группе подавляющее большинство больных не получало ВААРТ. Частота внутривенной наркомании у больных 1-й группы достоверно превысила аналогичную у больных 2-й группы (96,6 % vs 50,0 %, р < 0,01). Частота инфицирования парентеральными вирусными гепатитами достоверно преобладала у больных 2-й группы (74,1 % vs 45,6 %, р < 0,01). Распределение больных по стадиям ВИЧ показало: у больных пневмоцистной пневмонией достоверно преобладала 5-я (терминальная) стадия ВИЧ-инфекции (64,3 % vs 35,7 %, р < 0,05); стадия 4-б у этих пациентов вообще не встречалась. Распределение больных по показателю содержания СД-4 лимфоцитов показало, что у больных пневмоцистной пневмонией частота больных с количеством клеток менее 50 в 1 мл достоверно превысила таковую у больных туберкулезом (78,6 % vs 42,1 %, р < 0,05).
При анализе клинических данных установлено сходство течения туберкулеза и пневмоцистной пневмонии у ВИЧ инфицированных (табл. 2). Установлена достоверно более низкая сатурация О2, более выраженная одышка и развитие цианоза в разгаре болезни — в группе больных пневмоцистной пневмонией.
У больных туберкулезом установлен ряд достоверных различий в течении болезни в зависимости от содержания СД-4 клеток. Так, у больных с содержанием СД-4 менее 100 клеток в 1 мл достоверно чаще, чем у больных с более высоким их содержанием, отмечено острое начало болезни, развитие генерализованных форм, в том числе менингоэнцефалита, одновременное наличие других оппортунистических инфекций, среди которых лидировал орофарингеальный и висцеральный кандидоз; достоверно чаще регистрировались отклонения от нормального количества лейкоцитов в крови. При изучении гемограммы больных пневмоцистной пневмонией установлено, что отклонения от нормального количества лейкоцитов развивались менее чем у половины больных.
Анализ рентгенологических данных выявил, что у больных инфильтративными и диссиминиро-ванными формами туберкулеза при первом исследовании типичные для этого заболевания изменения регистрировались лишь в 50 %, для уточнения диагноза требовались повторные снимки в динамике. У больных 2-й группы типичные рентгенологические изменения в виде ватного легкого и мутного стекла были описаны в 64,3 %, при первом исследовании.
Таблица 2
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Клиническая картина
Признак 1 группа (n = 58) 2 группа (n = 14) р
Продолжительность болезни до госпитализации, дни 14,2 ± 2,4 15,0 ± 2,5 > 0,05
Фебрильная ^ % 85,6 ± 4,1 81,5 ± 4,4 > 0,05
Кашель с мокротой % 74,4 ± 4,3 69,4 ± 4,7 > 0,05
ЧДД в разгаре болезни, абс. 19,0 ± 2,1 27,5 ± 2,1 > 0,05
Астения, % 84,4 ± 4,7 78,4 ± 4,9 > 0,05
Кахексия, % 34,4 ± 4,3 40,4 ± 6,6 > 0,05
Упорная диарея,% 24,4 ± 2,3 19,4 ± 6,2 > 0,05
Кандидоз, % 75,4 ± 4,3 70,4 ± 4,3 > 0,05
Цианоз % 35,4 ± 2,5 71,4 ± 4,7 < 0,05
Сатурация в разгаре, абс. (%) 93,4 ± 2,1 79,8 ± 3,8 < 0,05
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, туберкулез и пневмоцистная пневмония у больных поздними стадиями ВИЧ протекают со сходной клинической симптоматикой. Информативность рутинных методов дополнительных исследований недостаточна, что требует использования современных методов, например, компьютерной томографии органов грудной клетки.
У больных с 5-й стадией ВИЧ с содержанием СД 4 ниже 50, с сатурацией О2 менее 80 %, с выраженной одышкой, цианозом более вероятно развитие пневмоцистной пневмонии.
Источник
Перейти
в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий
раздел: Тезисы
Володина С.В., Тяжельникова З.М., Анциферова
Л.И., Волкова Т.А.
Трудности
рентгенологической верификации пневмоцистной
пневмонии и туберкулёза у больных с поздней стадией ВИЧ-инфекции.
г. Красноярск, Красноярский государственный медицинский
университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра
лучевой диагностики ИПО,
г.Норильск, МБУЗ «Городская
больница №2», отделение лучевой диагностики
Введение
Возбудители пневмоцистоза широко распространены в окружающей
среде, и большинство из нас носит их в легких без негативных последствий. Но
при нарушении иммунной системы под действием ВИЧ эти простейшие организмы,
считающиеся условно-патогенными, становятся смертельно опасными. P. сarinii заражено около 80% больных
СПИДом. Пневмоцистная
пневмония — это самая распространенная оппортунистическая инфекция
дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных. В числе ведущих вторичных поражений у
больных ВИЧ-инфекцией фигурирует и туберкулёз, который в последние годы
становится едва ли не основной причиной госпитализации и смерти больных
ВИЧ-инфекцией, он уносит жизнь более 60% больных на её поздних стадиях. Всё
чаще регистрируется сочетание нескольких вторичных поражений, в т.ч. пневмоцистная пневмония и туберкулёз, что затрудняет
своевременную диагностику и лечение. Летальные исходы у таких больных связаны,
прежде всего, с поздней дифференциальной диагностикой.
Цель
Цель нашего исследования состояла в анализе рентгенологических
проявлений диссеминированного туберкулеза и пневмоцистной
пневмонии на фоне ВИЧ-инфекции.
Материалы и
методы:
Наши исследования основаны на анализе 43 историй болезни
пациентов, имеющих различные формы специфического туберкулеза легких на фоне
ВИЧ-инфекции.
Как пример сложности дифференциальной рентгенологической диагностики
пневмоцистной пневмонии и туберкулёза у больной с
тяжелым иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ-инфекцией,
представляем историю болезни пациентки Б., лечившейся и обследовавшейся
последовательно в Городской больнице №1, инфекционном и противотуберкулёзном
отделениях Городской больницы №2 г. Норильска.
Поступила в экстренном порядке в пульмонологическое отделение
Городской больницы №1 с жалобами на одышку при минимальной бытовой нагрузке,
слабость, непродуктивный кашель, лихорадку до 390 с ознобом, потерю
веса до 8 кг
за последние 3 недели. До поступления в стационар лечилась амбулаторно
с диагнозом ОРВИ, при нарастании симптомов заболевания госпитализирована.
На рентгенограммах (прямая и боковые проекции) при
поступлении: с обеих сторон по всем лёгочным полям, преимущественно в средних и
нижних отделах лёгких, отмечено усиление и обогащение лёгочного рисунка за счёт
интерстициального компонента, перивазальная,
перибронхиальная нечёткость корней и рисунка в прикорневых отделах. С обеих
сторон в S8 – S9 определяется очаговая
инфильтрация лёгочной ткани с реакцией прилежащей плевры. Синусы свободны.
Сердце и аорта без особенностей. Заключение: двухсторонняя полисегментарная
пневмония, интерстициальная при системном заболевании. Дифференциальный диагноз
с лимфогенным карциноматозом,
туберкулёзом.
При томографическом дообследовании ср. 7,5-8: с обеих сторон, преимущественно в
средних и нижних отделах и субплеврально, больше
слева, на фоне интерстициального компонента определяются множественные очаговые
тени, сливающиеся в фокусы без чётких контуров, распада не выявлено, бронхи 1-2
порядка проходимы. Увеличены размеры паратрахеальных
и трахеобронхиальных ВГ лимфоузлов,
больше справа. Закл.: Двухсторонняя полисегментарная грибковая пневмония на фоне ВИЧ-инфекции,
не исключается пневмоцистная пневмония.
За период наблюдения дважды консультирована
фтизиатром, данных за активный туберкулёз не выявлено.
В результате проведённого лечения клинико-рентгенологические
показатели практически не улучшились, больная переведена в инфекционное отделение
Городской больницы №2 с диагнозом: Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония грибковой этиологии, пневмоцистная?, тяжёлое течение, ДН-II, туб-настороженность,
Фон — ВИЧ-инфекция.
Пациентка Б. переведена в 3 инфекционное отделение МБУЗ
«Городская больница №2» с отрицательной динамикой заболевания, т.к. состоит на
учёте в диспансерном отделении для ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом с 2004 года.
На рентгенограмме: динамика
отрицательная прогрессирования интерстициального компонента, на фоне обеднения
лёгочного рисунка по всем лёгочным полям определяются сливные очаговые тени, не
исключается появление в вернем лёгочном поле слева
фокуса с распадом. Корни малоструктурны за счёт
увеличения размеров внутригрудных лимфоузлов.
Дифференциальный диагноз ВИЧ-ассоциированного
диссеминированного туберкулёза лёгких и пневмоцистной
пневмонии. Консультация фтизиатра: Диссеминированный туберкулез легких в фазе
инфильтрации и распада.
Переведена в ПТО с отрицательной динамикой для дальнейшего обследования
и лечения. Дважды исследована мокрота на МБТ бактериоскопическим
методом – отр.
В стационаре противотуберкулезного отделения состояние пациентки резко
ухудшилось и зафиксирован летальный исход.
На патологоанатомическое вскрытие направлена
с диагнозом: ВИЧ-ассоциированный диссеминированный
туберкулёз обоих лёгких, фаза инфильтрации и распада, МБТ. Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция, IVВ ст., пневмоцистная полисегментарная
пневмония, ХВГ «С», кахексия, кандидоз полости рта.
Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: ВИЧ-инфекция,
категория В (СПИД): СД4 4кл.(1%); двусторонняя полисегментарная
субтотальная пневмония (ЦМВ + пневмоцистная);
ЦМВ -эпинефрит. Делимфотизация
лимфатических узлов, селезенки, миндалин. Гранулематозный лимфаденит бифуркационных лимфатических узлов. ВИЧ — кахексия.
Выводы:
1.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции
рентгенологическая картина туберкулёза теряет типичные черты, а именно
локализация патологических элементов меняется на средние и нижние отделы лёгких, в структуре туберкулеза в этот период исчезают формы с
преимущественными продуктивными процессами. Туберкулезный процесс в легких
становится более распространенным, преобладают диссеминация и поражение
внутригрудных лимфатических узлов, что напоминает R-картину
пневмоцистной пневмонии.
2.
Дифференциальный
диагноз затрудняет сходство клинических проявлений туберкулёза и
оппортунистических пневмоний на данном этапе ВИЧ-инфекции.
3.
Необходимо использовать
КТ и МСКТ органов грудной полости как наиболее достоверные с высокой разрешающей
способностью, т.к. обычная рентгенография и томография малоинформативны
и неспецифичны.
4.
Целесообразно внедрять
в практику специфические методики определения возбудителей оппортунистических
инфекций.
5.
У больных на поздних
стадиях ВИЧ-инфекции с определяемым рентгенологически диссеминированным
процессом в лёгких и отрицательными мазками на МБТ заключение
«диссеминированный туберкулёз» выносить только после исключения других причин
диссеминаций (пневмоцистоз, ЦМВ и др.), ограничившись предварительным диагнозом
«диссеминированный процесс лёгких неясного генеза у ВИЧ-инфицированного
больного».
Литература:
- Материалы III Всероссийской конференции «Туберкулёз с лекарственной
устойчивостью к МБТ у больных ВИЧ-инфекцией», под общей редакцией
О.П.Фроловой. Бюллетень №7. М. Тверь.2009 г. - Сборник нормативных документов по проблеме
ВИЧ-инфекции и СПИДа (2издание). Красноярск, 2004 г. - Бородулина
Е.А., Бородулин Б.Е. «Туберкулез при ВИЧ-инфекции» Самара, 2004
4. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В.
Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии
«Доказательная медицина для практикующего врача», N 4/2004.
5.
Назаренко Г.И., Кишкун А.А. «Клиничекая оценка
результатов лабораторных исследований» М.2006.
ISSN 1999-7264
© Вестник РНЦРР Минздрава России
©
Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
Источник
Источник