Дифференциальная диагностика пневмонии и бронхоэктатической болезни
Дифференциальная диагностика. Основные симптомы бронхоэктатической болезни (кашель, отделение мокроты, явления гипоксемии, уменьшение легкого в объеме) в разных сочетаниях могут наблюдаться и при другой патологии, в частности при хроническом бронхите, инфицированных пороках развития легких, хроническом абсцессе, центральном раке легкого, фиброзно-кавернозном туберкулезе, доброкачественных опухолях бронхов, врожденных стенозах бронхов.
Хронический бронхит отличается от бронхоэктатической болезни распространенностью процесса, поражаются все сегменты легких. Для него характерны обструктивные нарушения вентиляции, затяжной непродуктивный кашель с приступами удушья и небольшим количеством вязкой слизистой мокроты. Вторичные нерезко выраженные цилиндрические бронхоэктазы при хроническом бронхите могут развиваться в запущенных стадиях, но никогда при этом не отмечается типичных рентгенологических и бронхографических признаков бронхоэктатической болезни.
Врожденные заболевания легких, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур (простая гипоплазия, кистозная гипоплазия, аплазия доли легкого), в фазе нагноения имеют большое сходство с бронхоэктатической болезнью. Они также медленно прогрессируют, анамнез длительный, поражение носит чаще локальный характер, отмечаются аналогичные рентгенологические признаки. Дифференцировать обе патологии по клинической картине трудно. В целом можно отметить более доброкачественное, чем при бронхоэктатической болезни течение, не соответствующее обширности выявленных на рентгенограмме изменений. В период обострений и особенно между ними количество мокроты, как правило, составляет не более 50 мл. При аускультации реже выслушиваются влажные хрипы. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Не наблюдается гипоксемии, типичной для бронхоэктатической болезни. При наличии характерного для порока развития морфологического субстрата четкие отличительные признаки могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. В частности при кистозной гипоплазии часто выявляются тонкостенные многочисленные полости. Если морфологический субстрат болезни не отображается на рентгенограммах, то во многих случаях дифференциальная диагностика затруднена.
Основными показаниями для направления больного в пульмонологический центр с целью бронхологического обследования являются: хронический воспалительный процесс в легких, признаки уменьшения легкого или его части в объеме. Независимо от того, предполагает терапевт наличие бронхоэктатической болезни или порока развития легкого, зная бесперспективность консервативной терапии, он должен направить больного в пульмонологический центр с целью решения вопроса о возможности радикального лечения. Комплексное бронхологическое исследование позволяет во всех случаях установить окончательный диагноз и определить распространенность патологического процесса.
Для хронической гнойной деструкции легкого характерны кашель, наличие слизисто-гнойной мокроты, хроническое течение с обострениями. Кроме того, имеются другие признаки, позволяющие дифференцировать бронхоэктатическую болезнь и хронический абсцесс. Последнему всегда предшествует острая стадия с четко очерченной клиникой. При рентгенологическом исследовании выявляется полостное образование в легком, нередко с уровнем жидкости, с фиброзными стенками. Хронический абсцесс может локализоваться в любой доле легкого. Следует учитывать, что при этом в пораженной доле всегда выявляются вторичные бронхоэктазы.
При центральном раке легкого часто наблюдаются кашель, уменьшение в объеме и ателектаз пораженного легкого или доли. Эти признаки вызывают необходимость дифференциации с бронхоэктатической болезнью. Для центрального рака легкого свойственны относительно короткий анамнез, в течение которого появляются и прогрессируют симптомы патологии. Интенсивность их нарастания более быстрая и достигает максимума в течение 0,5-1,5 лет. Сильный кашель, как правило, не сопровождается выделением большого количества мокроты. При ретроспективном изучении данных рентгенологического исследования отмечается заметная отрицательная динамика за промежуток времени в 2-3-4 месяца в виде усиления гиповентиляции с переходом в ателектаз. Иногда можно обнаружить опухоль и проследить ее постепенное увеличение. Однако динамическое изучение рентгеновских снимков возможно только при наличии результатов предыдущих обследований. Планировать длительное наблюдение с периодическим контролем категорически запрещается ввиду возможного упущения сроков для радикального лечения. Диагностический период не должен превышать 2-х, максимум 4-х недель. Решающее значение имеют результаты бронхологического исследования. Наиболее информативной является бронхоскопия с внутрибронхиальной биопсией.
Фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких отличается от бронхоэктатической болезни рядом характерных симптомов. Среди них основными являются: преимущественно верхнедолевая локализация патологических изменений; выраженный полиморфизм, хорошо выявляемый рентгенологически и проявляющийся наличием в легких фиброза, кальцинированных зон, полостного образования, очагов отсева в соседних и отдаленных сегментах. При изучении анамнеза выявляется характерное для прогрессирующего туберкулеза течение с периодическими обострениями, бацилловыделением. Следует учитывать, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе могут развиться локальный хронический бронхит, а затем вторичные бронхоэктазы в бронхах наиболее пораженных сегментов. На их фоне часто активизируется неспецифический воспалительный процесс в бронхах, который может привести к реактивации туберкулеза.
=================
Вы читаете тему:
О бронхоэктатической болезни при изменившихся представлениях об этиопатогенезе
- Этиопатогенез, классификация, патологическая анатомия бронхоэктатической болезни
- Клиника и течение бронхоэктатической болезни
- Дифференциальная диагностика бронхоэктатической болезни
- Профилактика и лечение бронхоэктатической болезни
Лаптев А.Н., БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2002.
Источник
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику бронхоэктатической болезни необходимо проводить прежде всего с вторичными бронхоэктазами, которые могут развиться при хроническом бронхите, хронической пневмонии, абсцессе легкого, туберкулезе, опухолях, инородных телах и рубцовых процессах в бронхах.
Для вторичных бронхоэктазов характерны связь с указанными выше заболеваниями, небольшое количество бронхоэктазов в пределах пораженных сегментов, а при хроническом бронхите — рассеянная локализация в различных отделах легких; преимущественно цилиндрический или веретенообразный характер расширения бронхов и бронхиол, в связи с чем полостной синдром выражен умеренно.
К этому можно добавить, что бронхоэктатическая болезнь начинается в детстве, вторичные бронхоэктазы развиваются, как правило, у взрослых.
При дифференциальной диагностике по нагноительному синдрому необходимо иметь в виду также острый и хронический абсцесс и кистозную гипоплазию легкого (врожденное заболевание).
При «сухих» (кровоточащих) бронхоэктазах дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, которые могут дать кровохарканье и легочное кровотечение: туберкулез легких, злокачественные новообразования, инфаркт легкого, различного рода пневмонии, особенно вирусно-бактериальные, паразитарные болезни, митральный стеноз с застойными явлениями в малом круге кровообращения и др.
Лечение
Лечение бронхоэктатической болезни подразделяется на консервативное и хирургическое. У больных с небольшими по объему и невыраженными расширениями бронхов, преимущественно цилиндрическими, и, с другой стороны, при наличии противопоказания для операции консервативная терапия является основным методом лечения. Консервативную терапию проводят также для снятия обострения заболевания в порядке подготовки к операции.
Консервативное лечение проводят на фоне определённого лечебного режима с использованием адекватных физических нагрузок и дыхательной гимнастики при полном исключении курения и устранении воздействия других полютантов. В основе консервативного лечения лежит санация бронхиального дерева, которая подразделяется на пассивную и активную. Пассивная санация предусматривает назначение муколитиков и отхаркивающих средств и постуральный (позиционный) дренаж.
При проведении постурального дренажа больной принимает такое положение, которое обеспечивает отделение секрета из поражённых бронхов. Так, при наиболее частой локализации бронхоэктазов в базальных сегментах больной в положении на животе свешивает с кровати головной конец туловища под углом 40-45 %. Эффективность постурального дренажа значительно возрастает при сочетании его с поколачиванием по грудной клетке.
Однако решающее значение имеет активная санация бронхиального дерева, которая предусматривает аспирацию содержимого бронхов, их промывание и последующее введение в бронхи лекарственных веществ. Из различных методов местного введения лекарственных веществ, рассмотренных в предыдущих главах данного пособия, при бронхоэктатической болезни предпочтение отдается эндобронхиальному введению через фибробронхоскоп.
Перед введением лекарства проводят промывание бронхов и отсасывание бронхиального содержимого (лаваж) с помощью электроотсоса. Помимо антибиотиков, указанных в предыдущей главе, для эндобронхиального введения используют диоксидин, препараты нитрофурана (фурацилин, фурагин), а также антисептическое средство природного происхождения — хлорофиллипт.
Однако фибробронхоскопия является нагрузочной процедурой, поэтому обычно проводят комбинированную санацию бронхиального дерева. При этом примерно один раз в неделю выполняют бронхоскопическую санацию, а в промежутках между ними антимикробный препарат вводят эндобронхиально через резиновый катетер. Хороший эффект достигается также при проведении санации бронхиального дерева через микроирригатор (управляемый катетер). Менее эффективны другие методы эндобронхиального введения лекарств — ингаляционный и с помощью гортанного шприца.
При умеренно выраженном обострении можно ограничиться местным введением антибиотиков. При тяжелом обострении, сопровождающемся значительным повышением температуры тела и выраженной гнойной интоксикацией, эндобронхиальные методы сочетают с парентеральным введением антибиотиков в терапевтических дозах с учётом их совместимости. Подбор антибиотиков для парентерального введения проводится по тем же принципам, что и при хронической пневмонии.
Следует иметь в виду, что эффективность парентерального и перорального введения антибиотиков связана с их влиянием на перифокальную пневмонию, в меньшей степени — на течение бронхита; также лечение практически неэффективно при нагноившихся бронхоэктазах.
В связи с этим основное значение в лечении бронхоэктатической болезни имеет санация бронхиального дерева с эндобронхиальными методами введения противомикробных препаратов. Этиотропную терапию рекомендуется проводить под контролем клинической эффективности и чувствительности к антибиотикам выделенной из мокроты больного микрофлоры.
Считаем необходимым подчеркнуть частую недооценку врачами лечебной роли постурального (позиционного) дренажа, который необходимо проводить минимум 2 раза в день (утром после пробуждения и вечером перед сном). Больной должен быть обучен технике нахождения оптимального положения для опорожнения бронхов от мокроты. Эффект постурального дренажа усиливается при одновременном назначении отхаркивающих средств и муколитиков, дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки.
При тяжелом обострении заболевания применяются дезинтоксикационные средства, проводится пассивная иммунотерапия. После снятия обострения рекомендуется дифференцированная фармакологическая иммунокоррекция в зависимости от конкретных отклонений в иммунном статусе.
Из физических факторов при бронхоэктатической болезни рекомендуется электрическое поле УВЧ на область поражения в слаботепловой дозировке. Лечение проводится при наличии уверенности в отсутствии препятствий для оттока гноя из бронхоэктазов. Физиотерапия противопоказана при кровохарканье и легочном кровотечении.
Благоприятное влияние на течение бронхоэктатической болезни оказывает санаторно-курортное лечение в тёплое время года в условиях, близких к средиземноморскому климату (Северо-Западное побережье Кавказа в районе городов Анапа и Геленджик, Южный Берег Крыма). Санаторно-курортное лечение показано лишь в фазе ремиссии болезни после предшествующей санации бронхиального дерева и при отсутствии осложнений.
Важным элементом лечебного комплекса является санация верхних дыхательных путей (лечение синуситов, тонзиллита, удаление аденоидов). Поскольку с мокротой теряется много белка, в суточном рационе должно быть предусмотрено его повышенное содержание.
Хирургическое лечение (резекция пораженной части легкого) является наиболее радикальным методом и может привести к полному выздоровлению. При одностороннем процессе радикальное оперативное лечение возможно у большинства больных. При двустороннем асимметричном процессе операция производится на стороне б?льшего поражения; после этого, как правило, удается сдерживать гнойно-воспалительный процесс на неоперированной стороне. При двустороннем симметричном поражении показана двусторонняя резекция, чаще нижних долей, иногда, кроме того, и язычковых сегментов. Операция проводится в два этапа с интервалом 6-12 месяцев.
Полное выздоровление при оперативном лечении достигается не у всех больных; примерно у 20 % оперированных в дальнейшем определяются остаточные бронхоэктазы. Летальность при резекциях легких в специализированных учреждениях не превышает 1-2 %.
Противопоказаниями для операции являются распространенные процессы, когда непораженными остается менее 3 долей легкого, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с выраженной дыхательной недостаточностью и легочным сердцем, а также амилоидоза почек. При этом начальные проявления амилоидоза почек (альбуминурическая стадия), по мнению многих авторов, не являются противопоказанием для операции, поскольку они обратимы и нередко ликвидируются после операции.
Прогноз
Прогноз для выздоровления, как правило, неблагоприятный. Практическое выздоровление может наступить лишь у больных с небольшим объёмом поражения и при своевременно выполненной операции. В этих случаях в бронхолегочной системе не остаётся «остаточных явлений», а небольшая убыль легочной ткани не снижает дыхательную функцию.
Прогноз для жизни на ближайший и отдалённый отрезок времени определяется в основном степенью легочно-сердечной недостаточности (при осложнении болезни ХОБЛ) и наличием вторичного системного амилоидоза и связанной с ним функциональной недостаточностью почек. Серьёзная угроза для жизни может возникнуть при легочном кровотечении, развитии метастатического абсцесса мозга, менингита, септикопиемии, при тяжёлом обострении бронхоэктатической болезни, сопровождающемся нарушением бронхиального дренажа.
Прогноз для трудоспособности зависит в основном от степени развития легочно-сердечной недостаточности и функциональных нарушений органов, прежде всего почек, связанных с вторичным амилоидозом. Стойкая утрата трудоспособности может наступить также при тяжёлом течении заболевания, протекающего с частыми обострениями, синдромом выраженной гнойной интоксикации, одышкой, особенно в тех случаях, когда при активном лечении не достигается ремиссия.
Профилактика
Первичная профилактика бронхоэктатической болезни заключается в полноценном лечении пневмоний, острых бронхитов и острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей.
Вторичная профилактика состоит в предупреждении обострений бронхоэктатической болезни и сдерживании ее прогрессирования. С этой целью больные берутся на диспансерное наблюдение, в процессе которого проводятся лечебно-оздоровительные мероприятия. Больных обучают постуральному дренажу, который рекомендуют проводить 2-3 раза в день.
Периодически применяют отхаркивающие средства и муколитики. Весной и осенью назначают адаптогены, при увеличении количества отделяемой мокроты — ингаляции фитонцидов или антибиотиков. В случае заболевания ОРВИ рекомендуется профилактический курс антибиотиков. При выраженном обострении заболевания амбулаторно проводится курс эндобронхиальных санаций или больной направляется на стационарное лечение.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику бронхоэктатической болезни необходимо проводить прежде всего с вторичными бронхоэктазами, которые могут развиться при хроническом бронхите, хронической пневмонии, абсцессе легкого, туберкулезе, опухолях, инородных телах и рубцовых процессах в бронхах.
Для вторичных бронхоэктазов характерны связь с указанными выше заболеваниями, небольшое количество бронхоэктазов в пределах пораженных сегментов, а при хроническом бронхите — рассеянная локализация в различных отделах легких; преимущественно цилиндрический или веретенообразный характер расширения бронхов и бронхиол, в связи с чем полостной синдром выражен умеренно.
К этому можно добавить, что бронхоэктатическая болезнь начинается в детстве, вторичные бронхоэктазы развиваются, как правило, у взрослых.
При дифференциальной диагностике по нагноительному синдрому необходимо иметь в виду также острый и хронический абсцесс и кистозную гипоплазию легкого (врожденное заболевание).
При «сухих» (кровоточащих) бронхоэктазах дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, которые могут дать кровохарканье и легочное кровотечение: туберкулез легких, злокачественные новообразования, инфаркт легкого, различного рода пневмонии, особенно вирусно-бактериальные, паразитарные болезни, митральный стеноз с застойными явлениями в малом круге кровообращения и др.
Лечение
Лечение бронхоэктатической болезни подразделяется на консервативное и хирургическое. У больных с небольшими по объему и невыраженными расширениями бронхов, преимущественно цилиндрическими, и, с другой стороны, при наличии противопоказания для операции консервативная терапия является основным методом лечения. Консервативную терапию проводят также для снятия обострения заболевания в порядке подготовки к операции.
Консервативное лечение проводят на фоне определённого лечебного режима с использованием адекватных физических нагрузок и дыхательной гимнастики при полном исключении курения и устранении воздействия других полютантов. В основе консервативного лечения лежит санация бронхиального дерева, которая подразделяется на пассивную и активную. Пассивная санация предусматривает назначение муколитиков и отхаркивающих средств и постуральный (позиционный) дренаж.
При проведении постурального дренажа больной принимает такое положение, которое обеспечивает отделение секрета из поражённых бронхов. Так, при наиболее частой локализации бронхоэктазов в базальных сегментах больной в положении на животе свешивает с кровати головной конец туловища под углом 40-45 %. Эффективность постурального дренажа значительно возрастает при сочетании его с поколачиванием по грудной клетке.
Однако решающее значение имеет активная санация бронхиального дерева, которая предусматривает аспирацию содержимого бронхов, их промывание и последующее введение в бронхи лекарственных веществ. Из различных методов местного введения лекарственных веществ, рассмотренных в предыдущих главах данного пособия, при бронхоэктатической болезни предпочтение отдается эндобронхиальному введению через фибробронхоскоп.
Перед введением лекарства проводят промывание бронхов и отсасывание бронхиального содержимого (лаваж) с помощью электроотсоса. Помимо антибиотиков, указанных в предыдущей главе, для эндобронхиального введения используют диоксидин, препараты нитрофурана (фурацилин, фурагин), а также антисептическое средство природного происхождения — хлорофиллипт.
Однако фибробронхоскопия является нагрузочной процедурой, поэтому обычно проводят комбинированную санацию бронхиального дерева. При этом примерно один раз в неделю выполняют бронхоскопическую санацию, а в промежутках между ними антимикробный препарат вводят эндобронхиально через резиновый катетер. Хороший эффект достигается также при проведении санации бронхиального дерева через микроирригатор (управляемый катетер). Менее эффективны другие методы эндобронхиального введения лекарств — ингаляционный и с помощью гортанного шприца.
При умеренно выраженном обострении можно ограничиться местным введением антибиотиков. При тяжелом обострении, сопровождающемся значительным повышением температуры тела и выраженной гнойной интоксикацией, эндобронхиальные методы сочетают с парентеральным введением антибиотиков в терапевтических дозах с учётом их совместимости. Подбор антибиотиков для парентерального введения проводится по тем же принципам, что и при хронической пневмонии.
Следует иметь в виду, что эффективность парентерального и перорального введения антибиотиков связана с их влиянием на перифокальную пневмонию, в меньшей степени — на течение бронхита; также лечение практически неэффективно при нагноившихся бронхоэктазах.
В связи с этим основное значение в лечении бронхоэктатической болезни имеет санация бронхиального дерева с эндобронхиальными методами введения противомикробных препаратов. Этиотропную терапию рекомендуется проводить под контролем клинической эффективности и чувствительности к антибиотикам выделенной из мокроты больного микрофлоры.
Считаем необходимым подчеркнуть частую недооценку врачами лечебной роли постурального (позиционного) дренажа, который необходимо проводить минимум 2 раза в день (утром после пробуждения и вечером перед сном). Больной должен быть обучен технике нахождения оптимального положения для опорожнения бронхов от мокроты. Эффект постурального дренажа усиливается при одновременном назначении отхаркивающих средств и муколитиков, дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки.
При тяжелом обострении заболевания применяются дезинтоксикационные средства, проводится пассивная иммунотерапия. После снятия обострения рекомендуется дифференцированная фармакологическая иммунокоррекция в зависимости от конкретных отклонений в иммунном статусе.
Из физических факторов при бронхоэктатической болезни рекомендуется электрическое поле УВЧ на область поражения в слаботепловой дозировке. Лечение проводится при наличии уверенности в отсутствии препятствий для оттока гноя из бронхоэктазов. Физиотерапия противопоказана при кровохарканье и легочном кровотечении.
Благоприятное влияние на течение бронхоэктатической болезни оказывает санаторно-курортное лечение в тёплое время года в условиях, близких к средиземноморскому климату (Северо-Западное побережье Кавказа в районе городов Анапа и Геленджик, Южный Берег Крыма). Санаторно-курортное лечение показано лишь в фазе ремиссии болезни после предшествующей санации бронхиального дерева и при отсутствии осложнений.
Важным элементом лечебного комплекса является санация верхних дыхательных путей (лечение синуситов, тонзиллита, удаление аденоидов). Поскольку с мокротой теряется много белка, в суточном рационе должно быть предусмотрено его повышенное содержание.
Хирургическое лечение (резекция пораженной части легкого) является наиболее радикальным методом и может привести к полному выздоровлению. При одностороннем процессе радикальное оперативное лечение возможно у большинства больных. При двустороннем асимметричном процессе операция производится на стороне б?льшего поражения; после этого, как правило, удается сдерживать гнойно-воспалительный процесс на неоперированной стороне. При двустороннем симметричном поражении показана двусторонняя резекция, чаще нижних долей, иногда, кроме того, и язычковых сегментов. Операция проводится в два этапа с интервалом 6-12 месяцев.
Полное выздоровление при оперативном лечении достигается не у всех больных; примерно у 20 % оперированных в дальнейшем определяются остаточные бронхоэктазы. Летальность при резекциях легких в специализированных учреждениях не превышает 1-2 %.
Противопоказаниями для операции являются распространенные процессы, когда непораженными остается менее 3 долей легкого, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с выраженной дыхательной недостаточностью и легочным сердцем, а также амилоидоза почек. При этом начальные проявления амилоидоза почек (альбуминурическая стадия), по мнению многих авторов, не являются противопоказанием для операции, поскольку они обратимы и нередко ликвидируются после операции.
Прогноз
Прогноз для выздоровления, как правило, неблагоприятный. Практическое выздоровление может наступить лишь у больных с небольшим объёмом поражения и при своевременно выполненной операции. В этих случаях в бронхолегочной системе не остаётся «остаточных явлений», а небольшая убыль легочной ткани не снижает дыхательную функцию.
Прогноз для жизни на ближайший и отдалённый отрезок времени определяется в основном степенью легочно-сердечной недостаточности (при осложнении болезни ХОБЛ) и наличием вторичного системного амилоидоза и связанной с ним функциональной недостаточностью почек. Серьёзная угроза для жизни может возникнуть при легочном кровотечении, развитии метастатического абсцесса мозга, менингита, септикопиемии, при тяжёлом обострении бронхоэктатической болезни, сопровождающемся нарушением бронхиального дренажа.
Прогноз для трудоспособности зависит в основном от степени развития легочно-сердечной недостаточности и функциональных нарушений органов, прежде всего почек, связанных с вторичным амилоидозом. Стойкая утрата трудоспособности может наступить также при тяжёлом течении заболевания, протекающего с частыми обострениями, синдромом выраженной гнойной интоксикации, одышкой, особенно в тех случаях, когда при активном лечении не достигается ремиссия.
Профилактика
Первичная профилактика бронхоэктатической болезни заключается в полноценном лечении пневмоний, острых бронхитов и острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей.
Вторичная профилактика состоит в предупреждении обострений бронхоэктатической болезни и сдерживании ее прогрессирования. С этой целью больные берутся на диспансерное наблюдение, в процессе которого проводятся лечебно-оздоровительные мероприятия. Больных обучают постуральному дренажу, который рекомендуют проводить 2-3 раза в день.
Периодически применяют отхаркивающие средства и муколитики. Весной и осенью назначают адаптогены, при увеличении количества отделяемой мокроты — ингаляции фитонцидов или антибиотиков. В случае заболевания ОРВИ рекомендуется профилактический курс антибиотиков. При выраженном обострении заболевания амбулаторно проводится курс эндобронхиальных санаций или больной направляется на стационарное лечение.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
