Дифференциальная диагностика пневмонии с бронхоэктатической болезнью

Дифференциальная диагностика. Основные симптомы бронхоэктатической болезни (кашель, отделение мокроты, явления гипоксемии, уменьшение легкого в объеме) в разных сочетаниях могут наблюдаться и при другой патологии, в частности при хроническом бронхите, инфицированных пороках развития легких, хроническом абсцессе, центральном раке легкого, фиброзно-кавернозном туберкулезе, доброкачественных опухолях бронхов, врожденных стенозах бронхов.

Хронический бронхит отличается от бронхоэктатической болезни распространенностью процесса, поражаются все сегменты легких. Для него характерны обструктивные нарушения вентиляции, затяжной непродуктивный кашель с приступами удушья и небольшим количеством вязкой слизистой мокроты. Вторичные нерезко выраженные цилиндрические бронхоэктазы при хроническом бронхите могут развиваться в запущенных стадиях, но никогда при этом не отмечается типичных рентгенологических и бронхографических признаков бронхоэктатической болезни.

Врожденные заболевания легких, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур (простая гипоплазия, кистозная гипоплазия, аплазия доли легкого), в фазе нагноения имеют большое сходство с бронхоэктатической болезнью. Они также медленно прогрессируют, анамнез длительный, поражение носит чаще локальный характер, отмечаются аналогичные рентгенологические признаки. Дифференцировать обе патологии по клинической картине трудно. В целом можно отметить более доброкачественное, чем при бронхоэктатической болезни течение, не соответствующее обширности выявленных на рентгенограмме изменений. В период обострений и особенно между ними количество мокроты, как правило, составляет не более 50 мл. При аускультации реже выслушиваются влажные хрипы. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Не наблюдается гипоксемии, типичной для бронхоэктатической болезни. При наличии характерного для порока развития морфологического субстрата четкие отличительные признаки могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. В частности при кистозной гипоплазии часто выявляются тонкостенные многочисленные полости. Если морфологический субстрат болезни не отображается на рентгенограммах, то во многих случаях дифференциальная диагностика затруднена.

Основными показаниями для направления больного в пульмонологический центр с целью бронхологического обследования являются: хронический воспалительный процесс в легких, признаки уменьшения легкого или его части в объеме. Независимо от того, предполагает терапевт наличие бронхоэктатической болезни или порока развития легкого, зная бесперспективность консервативной терапии, он должен направить больного в пульмонологический центр с целью решения вопроса о возможности радикального лечения. Комплексное бронхологическое исследование позволяет во всех случаях установить окончательный диагноз и определить распространенность патологического процесса.

Для хронической гнойной деструкции легкого характерны кашель, наличие слизисто-гнойной мокроты, хроническое течение с обострениями. Кроме того, имеются другие признаки, позволяющие дифференцировать бронхоэктатическую болезнь и хронический абсцесс. Последнему всегда предшествует острая стадия с четко очерченной клиникой. При рентгенологическом исследовании выявляется полостное образование в легком, нередко с уровнем жидкости, с фиброзными стенками. Хронический абсцесс может локализоваться в любой доле легкого. Следует учитывать, что при этом в пораженной доле всегда выявляются вторичные бронхоэктазы.

При центральном раке легкого часто наблюдаются кашель, уменьшение в объеме и ателектаз пораженного легкого или доли. Эти признаки вызывают необходимость дифференциации с бронхоэктатической болезнью. Для центрального рака легкого свойственны относительно короткий анамнез, в течение которого появляются и прогрессируют симптомы патологии. Интенсивность их нарастания более быстрая и достигает максимума в течение 0,5-1,5 лет. Сильный кашель, как правило, не сопровождается выделением большого количества мокроты. При ретроспективном изучении данных рентгенологического исследования отмечается заметная отрицательная динамика за промежуток времени в 2-3-4 месяца в виде усиления гиповентиляции с переходом в ателектаз. Иногда можно обнаружить опухоль и проследить ее постепенное увеличение. Однако динамическое изучение рентгеновских снимков возможно только при наличии результатов предыдущих обследований. Планировать длительное наблюдение с периодическим контролем категорически запрещается ввиду возможного упущения сроков для радикального лечения. Диагностический период не должен превышать 2-х, максимум 4-х недель. Решающее значение имеют результаты бронхологического исследования. Наиболее информативной является бронхоскопия с внутрибронхиальной биопсией.

Фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких отличается от бронхоэктатической болезни рядом характерных симптомов. Среди них основными являются: преимущественно верхнедолевая локализация патологических изменений; выраженный полиморфизм, хорошо выявляемый рентгенологически и проявляющийся наличием в легких фиброза, кальцинированных зон, полостного образования, очагов отсева в соседних и отдаленных сегментах. При изучении анамнеза выявляется характерное для прогрессирующего туберкулеза течение с периодическими обострениями, бацилловыделением. Следует учитывать, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе могут развиться локальный хронический бронхит, а затем вторичные бронхоэктазы в бронхах наиболее пораженных сегментов. На их фоне часто активизируется неспецифический воспалительный процесс в бронхах, который может привести к реактивации туберкулеза.

=================

Вы читаете тему:

О бронхоэктатической болезни при изменившихся представлениях об этиопатогенезе

Этиопатогенез, классификация, патологическая анатомия бронхоэктатической болезни
Клиника и течение бронхоэктатической болезни
Дифференциальная диагностика бронхоэктатической болезни
Профилактика и лечение бронхоэктатической болезни

Лаптев А.Н., БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2002.

Источник

Бронхоэктазы — это патологическое расширение бронхов с изменением структуры их стенок. Они могут быть ограниченными (в одном сегменте или в доле легкого) или распространенными (захватывают целое легкое или оба легких).

Бронхоэктазы чаще наблюдаются в нижних долях легких.

Равномерное расширение бронхов называют цилиндрическими бронхоэктазами, а расширение бронхиол — кистовидными бронхоэктазами.

Бронхоэктатическая болезнь представляет собой нарушение структуры и функции бронхов, на фоне которых появляется внутрибронхиальная инфекция, проявляющаяся симптомами гнойного брожения, а нередко и кровохарканьем

Этиология и патогенез

Различают врожденные и приобретенные бронхоэктазы. Врожденные бронхоэктазы возникают при нарушении развития бронхолегочной системы во внутриутробном периоде (иногда они сочетаются с другими пороками развития), известны случаи, когда бронхоэктазы наблюдались у нескольких членов семьи.

Приобретенные бронхоэктазы развиваются, как правило, после различных бронхо-легочных заболеваний (например, после тяжелого гриппа, пневмонии, туберкулеза). В процессе расширения бронхов основное значение имеют изменения их стенок и повышение внутрибронхиального давления. Изменения стенок бронхов обычно начинаются с воспалительного процесса в слизистой оболочке и заканчиваются нарушением их мышечного и соединительнотканного каркаса, утолщением и нередко изъязвлением слизистой оболочки.

Повышение внутрибронхиального давления обусловлено сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами, скоплением в них секрета, а также длительным кашлем. Случаи, когда бронхоэктазы предшествуют развитию хронических бронхо-легочных заболеваний, принято относить к собственно бронхоэктатической болезни.

Бронхоэктазы, осложнившие длительное течение хронических заболеваний легких, относящиеся к вторичным, не следует включать в понятие «бронхоэктатическая болезнь» как самостоятельную нозологическую форму.

В последние годы в возникновении постнатально развивающихся бронхоэктазов определенное значение придается фактору врожденной предрасположенности («врожденной слабости») бронхиальной стенки. По-видимому, у лиц с врожденной слабостью бронхиальной стенки пневмонии чаще осложняются ателектазами с развитием бронхоэктазии.

Патологическая анатомия

Слизистая оболочка в зоне бронхоэктазий часто изъязвлена. Мышечные волокна и хрящи подвергаются деструкции с замещением соединительной тканью. Процесс сопровождается нарушением дренажной функции и застоем секрета в просвете расширенных бронхов.

Часто обнаруживаются также явления хронического диффузного бронхита. При микроскопическом исследовании отмечаются замещение мерцательного эпителия многослойным или цилиндрическим, инфильтрация стенки бронха нейтрофилами. В окружающей бронхоэктазии легочной ткани обнаруживают пестрые изменения в виде ателектазов, участков фиброза, очагов бронхопневмонии, абсцедирование. При развитии амилоидоза выявляются характерные изменения в почках, печени и других органах. Нередко обнаруживаются абсцессы метастического характера.

Клиническая картина

Часто клиническая картина при врожденных и приобретенных бронхоэктазах бывает одинаковой, и дифференцировать их, как правило, трудно, даже с учетом рентгенологических и морфологических данных. Симптоматика зависит в основном от степени расширения бронхов, распространенности бронхоэктазов, выраженности деструкции бронхиальных стенок, активности инфекции, длительности патологического процесса.

При так называемых сухих бронхоэктазах, когда проявление инфекции в пораженных бронхах не выражено и у больных нет мокроты, клинические симптомы часто отсутствуют или слабо проявлены. В большинстве же случаев в пораженных бронхах развивается периодически обостряющийся инфекционный процесс.

Инфицированию бронхиального дерева, а следовательно, и обострению хронического воспалительного процесса в нем способствует наличие очагов инфекции в ротовой полости и носоглотке. Больные с бронхоэктазами жалуются преждее всего на кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой. Он наиболее выражен в утренние часы, после пробуждения и поворачивания в постели, утреннего туалета, когда больной отделяет большое количество («полным ртом») гнойной мокроты.

В период обострения заболевания больные отделяют то 50 до 200 мл в сутки. При длительном застое бронхиального секрета присоединяются гнилостные процессы, и мокрота приобретает неприятный, иногда зловонный запах; при отстаивании такая мокрота разделяется на три слоя: внизу — гной, в середине — серозная жидкость, сверху — слизисто-гнойная пена.

У значительного числа больных отмечается кровохарканье, однако массивные легочные кровотечения малохарактерны. Нередко больные жалуются на тупые боли в грудной клетке, быструю утомляемость, слабость, головные боли, повышенную раздражительность, подавленность психики (особенно при наличии зловонной мокроты), диспепсические явления.

Периоды обострения инфекционного процесса сопровождаются повышением температуры тела, особенно по вечерам, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, увеличением СОЭ. Внешний вид больных в начальном периоде не имеет характерных особенностей. Однако постепенно в результате интоксикации и дыхательной недостаточности ногти на пальцах рук и ног могут приобретать форму часовых стекол, а пальцы — форму барабанных палочек. Появляется землистый цвет кожи, одутловатость лица, общая гипотрофия, доходящая до истощения. У длительно болеющих при перкуссии нередко выявляют коробочный оттенок или притупление перкуторного звука; при аускультации — жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, иногда влажные — на ограниченном участке легкого.

На рентгенограммах чаще всего — различной степени усиления легочного рисунка, тяжистость корней, иногда — уменьшение в объеме пораженного участка легкого (ателектаза, локальный пневмосклероз).

При контрастном исследовании бронхов — бронхографии — уточняется наличие и форма бронхоэктазов, их объем поражения, что имеет немаловажное значение при решении вопроса об оперативном вмешательстве.

Функции внешнего дыхания указывают на снижение ЖЕЛ, нарушения вентиляции по обструктивному типу, уменьшение показателей пневмотахиметрии. При многолетнем течении и прогрессировании заболевания могут развиться амилоидоз внутренних органов и легочное сердце с исходом в легочно-сердечную недостаточность.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего проводят дифференциальную диагностику бронхоэктатической болезни с хроническим бронхитом, абсцессом легкого, туберкулезом и раком легкого. Помимо рентгенологического, бактериологического и цитологического исследований мокроты, наибольшее значение в диагностике заболевания принадлежит бронхографии и компьютерной томографии, выявляющих характерные поражения бронхов.

Прогноз

Зависит прежде всего от формы бронхоэктазов больного, распространенности, частоты и характера обострений воспалительного процесса, наличия осложнений, эффективности лечения. При распространенных мешотчатых бронхоэктазах прогноз неблагоприятный.

Больные с невыраженным патологическим процессом при хорошем консервативном лечении, включающем бронхоскопию с целью санации бронхов, могут сохранять ограниченную трудоспособность в течении длительного времени.

После применения радикальных операций клиническое выздоровление наступает в 3/4 случаев, а у 10–15 % отмечается значительное улучшение. Все больные с бронхоэктазами подлежат диспансерному наблюдению.

Лечение

Проводится комплексно, с использованием терапевтических, бронхоскопических, а при необходимости — хирургических методов. Лечение может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Показаниями к госпитализации в терапевтическое или специализированное пульмонологическое отделение яляется обострение инфекционного процесса или легочно-сердечная недостаточность. При легочном кровотечении больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное хирургическое отделение. Туда же направляют в плановом порядке больных, которым по состоянию здоровья показано плановое хирургическое лечение.

Консервативное лечение бронхоэктатической болезни состоит главным образом в профилактике обострения инфекции и ликвидации ее вспышек. Это прежде всего антибактериальная терапия, а также мероприятия, направленные на опорожнение бронхоэктазий, улучшение дренажной функции бронхов. Назначение типичных для трех групп антимикробных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда) желательно проводить с учетом чувствительности бактериальной флоры мокроты. Используются различные способы введения препаратов в общепринятых дозировках, однако предпочтение отдается эндотрахеальному методу введения — с помощью бронхоскопа, чрезназального катетера или гортанного шприца.

Наиболее эффектны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов с введением антибиотиков, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин по 10–20 мг на физиологическом растворе), муколитических препаратов (ацетилцистеин в виде 10%-ного раствора по 2 мл, 4–8 мг бромгексина на изотоническом растворе). Вначале процедуры проводят 2 раза в неделю, затем, по мере уменьшения гнойного секрета, 1 раз в 5–7 дней.

Эффективным мероприятием является позиционный дренаж путем придания телу больного несколько раз в день определенного положения, улучшающего отделение мокроты. Этой же цели служит назначение отхаркивающих средств, различные дыхательные упражнения, особый массаж грудной клетки.

Для повышения общей реактивности организма назначают биогенные стимуляторы, анаболические гормоны, витамины, иммуностимуляторы, переливания крови или ее препаратов, различные физиотерапевтические процедуры. Радикальное лечение бронхоэктазий возможно только оперативным путем. Лучшие результаты наблюдаются при раннем оперативном вмешательстве, желательно в возрасте до 40 лет. Противопоказаниями к операции являются: обширный двусторонний процесс, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов.

Источник

Бронхоэктатическая болезнь является сложным по диагностированию заболеванием, ведь проявляющиеся основные симптомы характерны и для других недугов дыхательной системы. Для того, чтобы поставить правильный диагноз необходимо произвести множество анализов и исследований. Из-за указанных нюансов дифференциальная диагностика очень актуальна при бронхоэктатической болезни.

Дифференциальная диагностика бронхоэктатической болезни

Что такое дифференциальная диагностика?

Дифференциальная диагностика представляет собой метод определения конкретного заболевания, путем исключения иных подобных по симптоматике заболеваний. На сегодняшний день существуют определенные компьютерные программы, позволяющие полностью либо частично производить диагностику данным методом.

Дифференциальная диагностика порой играет ключевую роль в постановке правильного диагноза. Иногда очень легко спутать одно заболевание с другим из-за схожести симптомов. Учитывая все тонкости и, казалось бы, неприметные мелочи в характере недуга, указанный метод точно определит болезнь, исключив неподходящие по параметрам заболевания.

Проявления бронхоэктатической болезни, и с какими недугами ее можно спутать

Дифференциальная диагностика пневмонии с бронхоэктатической болезнью

Бронхоэктатическая болезнь характеризуется воспалительным процессом в бронхоэктазах. Проявляется в виде постоянного кашля с выделением огромного количества мокроты и гноя. У человека случаются частые случаи пневмонии, которая локализируется в одном и том же участке легкого. Человек начинает усиленно кашлять при смене положения тела, либо при лежачем положении. Это говорит о перетекании мокроты.

Часто во время бронхоэктатической болезни в мокроте наблюдаются примеси крови, человек может отхаркивать кровь. Иногда именно кровотечения могут быть основными проявлениями недуга. Если бронхоэктатическая болезнь проявляется часто, у пациента наблюдается анорексия, слабость, частая утомляемость, а также анемия.

Также к характерным признакам бронхоэктатической болезни относятся постоянные влажные хрипы над пораженным участком легкого. Наличие деформации пальцев рук, приобретающих вид палочек от барабана.

ВАЖНО! Необходимо точно определить наличие бронхоэктатической болезни и вовремя начать лечение. Несвоевременное диагностирование приводит к опасным для жизни осложнениям, которые заканчивается летальным исходом.

Наибольшая вероятность спутать бронхоэктатическую болезнь со следующими заболеваниями:

Туберкулез легких.
Абсцесс легкого.
Кисты легкого.
Опухоль бронха.

Рассмотрим дифференциальный метод диагностики бронхоэктатической болезни для каждой из вышеперечисленных заболеваний.

Дифференциальная диагностика бронхоэктатической болезни и туберкулеза легких

Наиболее часто проводят дифференциальную диагностику бронхоэктатической болезни именно с туберкулезом легкого, ведь по симптомам они очень похожи, а по методу лечения кардинально отличаются. Их отличие в том, что при наличии воспалительного процесса в бронхоэктазах пациент откашливает огромное количество мокроты, недуг длится на протяжении большого отрезка времени с характерными обострениями. Воспаление, как правило, расположено в нижней доле легкого и при бактериальном исследовании мокроты отсутствует палочка туберкулеза.

Туберкулез легких

Однако не следует упускать из вида тот факт, что если бронхоэктазы имеют мешотчатую форму, существует огромная вероятность обнаружить кислотоупорные палочки, которые очень схожи с палочками, вызывающими туберкулез. Это очередной раз подтверждает тот факт, что постановка диагноза требует тщательного изучения и сравнения симптомов, т.е. использование дифференциального метода диагностики.

Дифференциальная диагностика бронхоэктатической болезни с абсцессом легких

Бывают случаи, когда осложнения бронхоэктатической болезни напоминает абсцесс легкого хронического течения. Благодаря методу дифференциальной диагностики можно четко установить правильный диагноз. Следует изучить историю болезни и характерные проявления. Так, при абсцессе легкого характерны следующие симптомы:

недуг начинается внезапно в острой форме с резким отхаркиванием множества мокроты, которая имеет очень неприятный запах;
после отхаркивания мокроты у пациента улучшается состояние;
воспаление происходит в несвойственных для бронхоэктазов участках – верхняя доля либо верхушка нижней доли легкого в подмышечных отделах;
в мокроте часто наблюдаются эластические волокна, что практически не встречается во время воспалений в бронхоэктазах;
расширения бронхов не так сильно выражены и распространенные, как при бронхоэктатической болезни, даже при затяжном процессе заболевания.

Также следует отметить, что увеличение выделения мокроты при абсцессе легкого говорит о завершении обострения заболевания, а при бронхоэктатической болезни наоборот — при обострении.

Дифференциальная диагностика бронхоэктатической болезни с кистой и опухолью легкого

Бывают случаи, когда на рентгеновском снимке наблюдается ячеистый рисунок, который отображается в результате бронхоэктазов верхнедолевого расположения. Такая же картина наблюдается и при поликистозном легком. В такой ситуации следует произвести дифференциальную диагностику для исключения одного из заболеваний. Отличить данные болезни можно по наличию смещения средостения, наблюдающегося при бронхоэктатическом заболевании.

Дифференциальная диагностика поможет также исключить опухоль бронха и рак легкого. Такая необходимость возникает не часто, ведь бронхоэктазы крайне редко появляются в верхнедолевой части легкого. Как правило, данный метод определения болезни проводится у пациентов старше 40-45 лет. Уточняется диагноз после проведения бронхоскопии.

ВАЖНО! Для дифференциальной диагностики врач должен тщательно и полностью изучить историю болезни пациента, сделать предположения о наличии возможных заболеваний и при необходимости направить больного на дополнительные исследования, а уж потом ставить точный диагноз.

Для каждого человека здоровье должно занимать важное место в жизни, ведь оно бесценно. При наличии каких-либо отклонений от нормы следует обратиться за медицинской помощью, где специалист сможет точно определить диагноз, в том числе и с помощью дифференциальной диагностики.

Источник