Дифференциальная диагностика пневмонии у новорожденных
Пневмония у новорожденных – заболевание, чаще всего вызываемое бактериями и поражающее нижние дыхательные пути. Опасность пневмонии в детском возрасте заключается в быстром формировании дыхательной недостаточности. Организм новорожденного еще не приспособился к жизни снаружи, поэтому очень уязвим. При инфицировании заболевания развиваются быстро. Пневмония требует немедленного врачебного вмешательства и срочной госпитализации. При отсутствии лечения может привести к летальному исходу.
Пневмония у новорожденных: факторы риска
Факторы риска
Риск развития пневмонии у новорожденных повышается, если имеются следующие факторы:
- наличие у матери инфекционных патологий;
- угроза прерывания на поздних сроках;
- гипоксия плода;
- недоношенность;
- внутриутробная инфекция;
- асфиксия;
- проведение реанимационных мероприятий в послеродовом периоде;
- перегрев или переохлаждение.
Также риск инфицирования повышается после кесарева, если новорожденный перенес катетеризацию или же искусственную вентиляцию легких. По сути, рискованными являются любые манипуляции, на фоне которых повышается вероятность инфицирования.
Причины
Чаще всего первопричиной пневмонии у грудничка являются бактерии, а именно:
- стафилококк;
- пневмококк;
- микоплазма;
- синегнойная палочка;
- хламидия;
- клебсиелла.
Бактерии попадают в организм ребенка через плаценту или же воздушно-капельным путем. При попадании в организм ребенка околоплодных вод развивается аспирационная пневмония. Незрелость тканей легких и иммунной системы, а также недостаточное развитие дыхательного центра играют большую роль в формировании заболевания.
Классификация
Врожденная пневмония имеет ряд разновидностей. Так, в зависимости от времени возникновения болезни выделяют приобретенную и врожденную формы. Если заболевание проявилось в первые трое суток, оно считается врожденным. По течению выделяют острые, подострые и затяжные виды.
В зависимости от причин существуют следующие формы:
- бактериальная;
- грибковая;
- вирусная;
- паразитарная;
- смешанная.
Отдельно выделяют вентиляционную пневмонию. Она развивается у тех детей, которые находились на искусственной вентиляции легких. Также специалисты оценивают распространенность воспаления. В этом случае пневмония у новорожденных может быть сегментарной, очаговой или же долевой. При поражении всего легкого ее называют тотальной.
Обследование
При подозрении на пневмонию ребенку необходимо провести ряд обследований как для подтверждения диагноза, так и для контроля эффективности проводимой терапии. Для этого назначаются следующие исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- рентген легких;
- УЗИ внутренних органов;
- определение кислотно-основного состояния.
Также необходимо определить, каким возбудителем было вызвано заболевание. Для этого проводится ПЦР-диагностика. Помимо этого, врачи должны тщательно следить за состоянием ребенка, определяя давление, температуру, а также число дыхания и пульс. Изменения данных показателей помогают выявить осложнения на ранних стадиях и предотвратить их.
Причины развития врожденных пневмоний
Клиническая картина
При врожденной форме заболевания на первое место выходят проявления дыхательной недостаточности. Также отмечаются следующие симптомы:
- пониженная температура тела;
- одышка;
- серость кожных покровов;
- признаки непроходимости кишечника;
- гепато- и спленомегалия.
Использовав фонендоскоп, врач услышит разнообразные влажные хрипы. Приобретенная пневмония развивается медленнее. В первые дни наблюдаются общие нарушения состояния ребенка. Он отказывается от кормления, появляются первые признаки дыхательной недостаточности. Приблизительно через 72 часа после родов проявления нарастают, становясь похожими на врожденную форму.
Постановка диагноза
Для постановки диагноза врожденной формы заболевания недостаточно характерной клинической картины. Необходимы данные обследований. Существуют основные и дополнительные признаки заболевания. К первым можно отнести:
- данные рентгена;
- определение в родовых путях матери и крови ребенка следов одного возбудителя;
- подтвержденная аспирация околоплодными водами.
К вспомогательным данным специалисты относят следующее:
- повышенный уровень лейкоцитов с преобладанием палочкоядерных;
- определение в крови повышенного С-реактивного белка;
- снижение в крови количества тромбоцитов;
- гистологически подтвержденные воспалительные изменения плаценты;
- увеличение селезенки и печени.
Совокупность основных и дополнительных данных помогает специалистам поставить точный диагноз и назначить соответствующие лечебные процедуры. Чаще всего для выставления правильного диагноза достаточно своевременно проведенного рентгена грудной клетки. Определение возбудителя будет проводиться в любом случае, поскольку это необходимо для определения тактики лечения.
Дифференциальная диагностика
Сходными с пневмониями симптомами обладают следующие состояния:
- врожденные пороки сердца;
- аномалии развития дыхательной системы;
- аспирация мекония;
- респираторный дистресс-синдром.
Чаще всего врачам приходится проводить дифференциальную диагностику именно с респираторным дистресс-синдромом. Он отличается от пневмонии следующими признаками:
- отсутствие теней на рентгене;
- при первичной интубации отсутствует мокрота гнойного характера;
- в крови нет воспалительных изменений и отсутствует тромбоцитопения;
- IgM на нормальных значениях;
- отрицательные данные посевов.
Для возникновения респираторного дистресс-синдрома не требуется воздействие возбудителя. Он формируется на фоне недостатка сурфактанта – особой слизи в легких. Поэтому дистресс-синдром похож на пневмонию клинически, но полностью отличается на лабораторных данных. Для оценки степени тяжести данного состояния используется специальная шкала Downes. В норме у новорожденного не должно быть более 1 балла.
Последствия пневмоний у новорожденных
Лечение
Все новорожденные с подозрением на пневмонию в обязательном порядке должны быть госпитализированы. Это касается тех, у кого заболевание развивается после выписки из роддома. В особо тяжелых случаях их помещают в кувез. Также проводятся следующие мероприятия:
- кислородотерапия. Проводятся ингаляции увлажненным кислородом. Если это не позволяет справиться с дыхательной недостаточностью, необходим перевод на искусственную вентиляцию легких;
- антибактериальная терапия. Для этого используются антибиотики широкого спектра — аминогликозиды и пенициллины;
- коррекция нарушения кислотно-щелочного равновесия;
- инфузионная терапия.
Все терапевтические мероприятия должны проводиться под строгим контролем лабораторных показателей. Также нужно помнить, что любые заболевания проще предупредить, чем лечить. Поэтому необходимо проводить профилактические мероприятия. В частности, важно своевременно выявлять и устранять инфекционные заболевания во время беременности!
Последствия
Прогноз заболевания напрямую зависит от своевременно начатого лечения. Летальность достаточно низка и не превышает 5%. Чаще всего прогноз благоприятный. Однако если ребенок недоношенный, возможно формирование дисплазии бронхиальной и легочной ткани. В этом случае заболевания нижних дыхательных путей будут встречаться у ребенка очень часто на протяжении всей жизни. Также отмечаются следующие осложнения:
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- миокардит;
- сепсис;
- патологии системы свертывания;
- менингит.
Чтобы не произошло формирования данных осложнений, необходимо своевременно диагностировать заболевания и начать терапевтические мероприятия. В противном случае заболевание может принять затяжной характер, что сильно повлияет на развитие дыхательной системы. Такие дети часто болеют и имеют склонность к формированию пневмоний в будущем.
Таким образом, появление пневмоний у новорожденных чаще всего связано с заболеваниями матери. Именно поэтому так важно своевременно посещать профилактические осмотры у гинеколога и проходить все необходимые обследования. Раннее выявление инфекционных заболеваний и своевременно проведенные терапевтические мероприятия позволяют значительно снизить риск развития пневмонии у новорожденного.
Смотрите далее: атипичная пневмония у детей
Источник
Пневмония – воспалительно-инфекционный процесс в респираторных отделах ткани легких, возникающий как самостоятельная б-нь или как проявление осложнения какого-либо заб-ния. В зависимости от сроков и обстоятельств проникновения инфекционного агента в легкие, в неонатальном периоде выделяют следующие варианты пневмоний: 1) врожденные трансплацентарные (возбудитель проникает от матери через плаценту – как правило, вследствии генерализованных инфекций, таких как краснуха, цитомегалия, простой герпес, листериоз, сифилис и т.д.); 2) внутриутробные антенатальные пневмонии, обусловлены возбудителем, попавшим в легкие плода из околоплодных вод (это возбудители, ассоциирующиеся с амнионитом и эндометритом — Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, анаэробные бактерии, в том числе стрептококки группы В и D. 3) Интранатальные пневмонии, вызванные микроорганизмами матери, попавшими к ребенку в процессе родов при прохождении по инфицированным родовым путям (стрептококки гр. В, хламидии, генитальные микоплазмы, листерии, вирусы герпеса II типа и др.). 4) Постранальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения, либо в стационаре – роддоме, отделении патологии новорожденных – нозокомиальные (клебсиеллы, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый и коагулазоотрицательный штаммы эпидермального стафилококка) или дома – «уличные», «домашние» приобретенные пневмонии, возбудителем которых явл-ся пневмококки, гемофильная палочка или стафилококки. Вторичные пневмонии, т.е. являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса. Ведущим патогенетическим звеном уже развившейся пневмонии является дыхательная нед-ть, приводящая к гипоксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу. Тканевая гипоксия у новорожденных детей обусловлена не только легочными изменениями, но и гемодинамическими нарушениями, гиповитаминозами. У всех больных развивается легочная гипертензия, энергетически-динамическая нед-ть миокарда с перегрузкой правого сердца. Диффузность поражения легочной ткани при пневмониях у новорожденных детей, обструктивные нарушения, расстройства механики дыхания, приступы апноэ приводят к тому, что гиперкапния – одно из наиболее типичных нарушений. Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксемии и гипоксии, поэтому расстройства ф-ции ЦНС – неизменные спутники пневмоний у новорожденных. Нарушение ф-ции ЦНС приводит и к уменьшению глубины дых-я, расстройства ритма и механики дых-я (приступы апноэ и другие виды аритмий ступенчатость вдоха и выдоха, неравномерность амплитуды, полная асинхронность в деятельности грудной и диафрагмальной дыхательной мускулатуры, участие дополнительной мускулатуры в акте дых-я, различные виды периодического дыхания – Чейна-Стокса и др.). Эндотоксиновый токсикоз. Течение пневмоний у новорожденных зависит от этиологии и тяжести заб-ния, сопутствующей анте- и перинатальной патологии. Пневмонию диагностируют на основании данных анамнестических, эпидемиологических, клинических, рентгенологических, лабораторных. Из клинических данных в пользу пневмонии свидетельствуют: наличие катаральных изменений со стороны верхних дых-х путей, признаков дыхательной нед-ти, токсикоза; перкуторных и аускультативных признаков очагового процесса в легочной ткани; пенистое отделяемое изо рта; появление при отсасывании из носоглотки или из бронхов гноя; налоичие лихорадки; прогрессивное ухудшение состояния б-го. Все перечисленные симптомы не явл-ся абсолютными при пневмонии. Например, очаговые изменения в легких м.б. при неинфекционных пневмониях (ателектазы, пороки развития легких и др.). поэтому решающее диагностическое значение имеют данные рентгенографии легких. На рентгенограмме обнаруживают расширенную перибронхиальную очаговую инфильтрацию, местами сливную, или очаговые тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфиземы. План обследования б-го с подозрением на пневмонию: 1) рентгенография грудной клетки в двух проекциях; 2) клинический анализ крови с подсчетом кол-ва тромбоцитов; 3) газовый состав крови; 4) гематокритное число; 5) вирусологические (мазок соскоба конъюнктив, слизи носа и зева на обнаружение вирусов) и бактериологические обследования (посевы слизи из носа, зева, содержимого бронхов). Методом дополнительного исслед-ния явл-ся микроскопия окрашенных по Грамму мазков. Внутриклеточные микробы – аргумент в пользу инфекционного процесса. Дифф. диагноз пневмоний проводят с СДР, синдромом аспирации меконием, транзиторным тахипноэ, ателестазами, синдромом утечки воздуха, пороками развития легких.менения в легких м.б. ы не явл-ся абсолютными при пневмонии. Например, при очаговыеие состояния б-го. о рта; появление при от
Дата добавления: 2016-11-24; просмотров: 559 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
Пневмония — острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.
К врожденным (внутриутробным) относят пневмонии, возникшие антенатально и интранатально.
Эпидемиология
По данным МЗ РФ, в 2002 г. заболеваемость врожденной пневмонией составила 7,6 на 1000 детей, родившихся живыми. У детей, находящихся в критическом состоянии, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии, распространенность врожденной пневмонии варьирует от 6 до 15%.
Классификация
По этиологическому принципу врожденную пневмонию подразделяют на:
■ вирусную;
■ бактериальную;
■ паразитарную;
■ грибковую;
■ смешанную.
По распространенности процесса выделяют пневмонию очаговую и сегментарную.
По степени тяжести пневмония бывает:
■ легкая;
■ средней тяжести;
■ тяжелая.
По течению пневмонию подразделяют на:
■ острую (2—6 недель);
■ подострую (6—8 недель);
■ затяжную (12—14 недель):
— непрерывную;
— с обострениями и рецидивами (К.А. Сотникова, 1985).
Этиология
При антенатальном трансплацентарном инфицировании наиболее частыми возбудителями служат бактерии рода Listeria, а также цитомегаловирус и вирус простого герпеса, при интранатальном — микроорганизмы, часто поражающие органы мочеполовой системы (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma, вирус простого герпеса типа 2, Candida spp., Streptococcus группы В).
Если беременная длительно находится в стационаре и у нее развивается внутрибольничная инфекция, врожденная пневмония у ребенка может быть вызвана Klebsiella pneumoniae, коагулазоотрицательными стафилококками, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis и др.
Нередко возбудитель остается нераспознанным, особенно при взятии материала для бактериологического исследования после начала антибактериальной терапии. Микроорганизм, выделенный из зева, кишечника, верхних дыхательных путей, далеко не всегда можно считать причиной развития заболевания. Так, по данным Н.П. Шабалова, высеянный из зева микроорганизм лишь в 25—30% случаев служит истинным возбудителем пневмонии.
Патогенез
Инфицирование плода может происходить трансплацентарно (гематогенно) или бронхогенно. Гематогенный путь передачи инфекции типичен для антенатальной пневмонии, бронхогенный — для интранатальной. В родах возбудитель попадает в легкие с аспирированными инфицированными околоплодными водами.
В возникновении пневмонии большое значение имеет массивность инфицирования и вирулентность возбудителей.
Пневмония часто становится причиной развития дыхательной недостаточности (ДН), приводящей к гипоксемии и гипоксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу.
Метаболические нарушения и инфекционный токсикоз приводят к нарушению деятельности практически всех органов и систем. В этом случае речь идет о критическом состоянии.
Факторы риска развития врожденной пневмонии:
■ осложненное соматической или акушерской патологией течение беременности у матери, приводящее к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии, а также к угнетению иммунной реактивности организма ребенка;
■ асфиксия с аспирационным синдромом;
■ длительный безводный период;
■ наличие инфекционных заболеваний у матери;
■ незрелость легочной ткани;
■ внутричерепная и спинальная родовые травмы;
■ недоношенность и задержка внутриутробного развития.
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина пневмонии складывается из признаков интоксикации, ДН и симптомов присоединившихся осложнений.
Интоксикация проявляется у новорожденных вялостью, приступами апноэ, бледностью и сероватым оттенком кожного покрова, отказом от сосания, парезом мускулатуры ЖКТ.
Признаками дыхательных нарушений служат учащение дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, стонущее, кряхтящее дыхание, акроцианоз и разлитой цианоз.
Из неспецифических признаков воспалительного процесса отмечаются гепатоспленомегалия, раннее появление желтухи и ее высокая интенсивность. Повышение температуры тела отмечается нечасто. Для детей первых суток жизни более характерна гипотермия.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
При диагностике врожденной пневмонии выделяют две группы критериев — основные (для подтверждения диагноза достаточно одного из них) и вспомогательные (для подтверждения диагноза необходимо наличие 3 и более критериев).
Основные диагностические критерии врожденной пневмонии:
■ очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме (при проведении рентгенологического исследования в первые 3 суток жизни; однако в 30% случаев могут отсутствовать);
■ высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);
■ наличие пневмонии при патологоанатомическом исследовании у умершего ребенка в возрасте до 4 суток жизни;
■ при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).
Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии (ни один из критериев сам по себе не может свидетельствовать о врожденной пневмонии, однако при наличии клинических симптомов дыхательных нарушений в первые 3 дня жизни выявление комплекса признаков, косвенно указывающих на наличие инфекционного процесса, позволяет поставить правильный диагноз):
■ лейкоцитоз более 21 X 109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево более 11% или без него) в общем анализе крови в первые сутки жизни;
■ отрицательная динамика в общем анализе крови на 2—3-и сутки жизни;
■ усиление бронхо-сосудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным уменьшением прозрачности легочных полей или без него) в первые 3 суток жизни;
■ наличие инфекционных заболеваний у матери;
■ наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 суток жизни;
■ наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни;
■ увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);
■ тромбоцитопения менее 170 X 109/л;
■ концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;
■ наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;
■ воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.
Рекомендуемые методы исследования:
■ аускультация легких (ослабление дыхания, разнокалиберные хрипы) и сердца (тахикардия, глухость сердечных тонов);
■ рентгенологическое исследование грудной клетки;
■ определение показателей кислотно-основного состояния и газов крови;
■ общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации;
■ определение иммунного статуса (клеточного и гуморального);
■ УЗИ головного мозга и внутренних органов;
■ допплерографическое исследование кровотока в полостях сердца, сосудах головного мозга и почек (показано больным, находящимся на ИВЛ);
■ бактериологическое исследование мазка из зева, трахеи, исследование кала и др. с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
В процессе лечения должен осуществляться неинвазивный мониторинг основных физиологических показателей — частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, АД, температуры тела, насыщения гемоглобина кислородом, парциального напряжения углекислого газа и кислорода в крови.
Дифференциальный диагноз
В первые дни жизни на основании только клинической картины врожденную пневмонию не всегда можно отличить от респираторного дистресс-синдрома новорожденных.
Проведение дифференциального диагноза между врожденной и приобретенной (неонатальной) пневмонией важно не столько для определения терапевтической тактики, сколько для оценки качества работы стационара, выработки обоснованных рекомендаций для улучшения последней и реабилитационных мероприятий для матери после рождения больного ребенка. Важным является временной фактор, поскольку неонатальные пневмонии манифестируют, как правило, к концу первой недели жизни, а возбудителями при этом служат представители внутри-больничной микрофлоры.
Клинические рекомендации
Современное лечение врожденной пневмонии включает комплекс воздействий на этиологический фактор и различные звенья патогенеза, а также вмешательства, направленные на повышение защитных сил макроорганизма.
Коррекция дыхательной недостаточности
Для коррекции ДН используют методы, обеспечивающие нормализацию функции дыхания, такие как ИВЛ в различных режимах.
Селективная деконтаминация
При чрезмерной колонизации кишечника патогенными и условно патогенными штаммами микроорганизмов у новорожденных с выраженным нарушением функции дыхательной системы необходимо проводить селективную деконтаминацию:
Гентамицин внутрь 10 мг/кг/сут
в 2 приема, 5 сут или Полимиксин внутрь 100 000 ЕД/кг/сут в 4 приема, 5 сут
+
Поливалентный бактериофаг внутрь 5 мл 3 р/сут, 20 сут
+
Лиофилизированные Saccharomyces boulardii внутрь 125 мг (1/2капсулы) за 10—15 мин до кормления 3 р/сут, 7—10 сут.
Одновременно необходимо проводить заселение кишечника бифидобактериями (или лактобактериями — в качестве альтернативной терапии). ЛС выбора:
Бифидобактерии бифидум внутрь 5 доз во время кормления 3 р/сут, 2—3 нед.
Альтернативные ЛС:
Лактобактерии ацидофильные внутрь 1 ч.л. с грудным молоком или его заменителями 3 р/сут, 2—3 нед.
Наряду с заселением кишечника необходимо обеспечить оптимальные условия для роста бифидофлоры:
Грамположительные и грамотрицательные симбионты кишечника в сочетании с ЛС, обеспечивающими кислую среду, внутрь 15 кап. перед кормлением 3 р/сут, 2—3 нед.
Иммунотерапия
Эффективность лечения детей с врожденной пневмонией возросла с включением в комплексную терапию иммуноглобулинов для в/в введения:
Иммуноглобулин человека нормальный
в/в 400 мг/кг/сут, всего 3 введения с интервалом в 1 сут.
Скорость введения в первые 15 мин составляет 1 мл/кг/ч. В отсутствие симптомов анафилаксии скорость увеличивают до 2—3 мл/кг/ч у недоношенных и до 4—5 мл/кг/ч у доношенных новорожденных. Курсовая доза не должна превышать 2000 мг/кг (при использовании более высоких доз возможна блокада Ес-рецепторов, приводящая к увеличению выраженности иммунодефицита).
При крайне тяжелом (септическом) течении пневмонии показано использование поликлонального поливалентного человеческого иммуноглобулина, обогащенного антителами класса IgM:
Иммуноглобулин человека нормальный
(IgG + IgA + Ig) в/в 5 мл/кг/сут, 3 сут.
Скорость введения не должна превышать 1,7 мл/кг/ч.
При цитомегаловирусной природе врожденной пневмонии показано применение иммуноглобулина против цитомегаловируса, содержащего также высокие титры антител к представителям семейства вирусов герпеса:
Иммуноглобулин против цитомегаловируса в/в 2 мл/кг/сут через день, всего 3—5 введений. Учитывая сочетание гуморального и клеточного иммунодефицита, а также незрелость клеток, при пневмониях наряду с заместительной терапией иммуноглобулинами для в/в введения показано использование иммуномодуляторов: Интерферон a-2b ректально
150 000 МЕ 2 р/сут (у доношенных), 150 000 МЕ 3 р/сут (у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 34 нед), 5 сут.
При тяжелой врожденной пневмонии ЛС выбора:
Интерферон a-2b ректально 500 000 МЕ 2 р/сут, 5 сут.
Альтернативные ЛС:
N-ацетилглюкозаминил-М-ацетилму-рамил-L-аланил-D-изоглутамин внутрь 0,5 мг 2 р/сут, 10 сут.
Противомикробные ЛС назначаются с учетом возбудителя заболевания.
Пневмония неизвестной этиологии
Антибактериальная терапия
Поскольку спектр вероятных возбудителей весьма широк и, как правило, поначалу неизвестен, должны использоваться антибактериальные ЛС широкого спектра действия.
ЛС выбора:
Ампициллин в/в или в/м
100 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут или
Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 200 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.
Альтернативные ЛС:
Цефотаксим в/в или в/м
50—100 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.
Нередко приносит успех применение эмпирических комбинаций. Однако в большинстве случаев требуется продолжение антибактериальной терапии. При этом выбор антибиотиков должен основываться на результатах бактериологического исследования.
Пневмония, обусловленная Pseudomonas aeruginosa
Антибактериальная терапия
ЛС выбора:
Цефтазидим в/в или в/м
25—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут или
Цефтриаксон в/в или в/м 20—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.
Альтернативные ЛС:
Карбенициллин в/в 250—
400 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут или
Пиперациллин в/в 100—200 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.
Пневмония, обусловленная грамположительной микрофлорой
Антибактериальная терапия
ЛС выбора:
Ванкомицин в/в 15 мг/кг однократно, затем 10 мг/кг (в р-ре глюкозы) в течение 60 мин 2 р/сут (в возрасте менее 1 нед) или 10 мг/кг 3 р/сут (в возрасте более 1 нед), 7 сут.
Альтернативные ЛС:
Имипенем в/в 60 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут или Меропенем в/в 10—20 мг/кг 3 р/сут,
7 сут или Цефепим в/в 50 мг/кг 2 р/сут, 7 сут.
Цефепим и меропенем используют только по жизненным показаниям, т.к. терапия данными ЛС может сопровождаться развитием тяжелых побочных эффектов.
Спектр действия указанных ЛС второго ряда столь широк, что они могут применяться в виде монотерапии.
Для повышения эффективности антибиотикотерапии у новорожденных целесообразно соблюдать ряд правил:
■ комбинировать антибиотики необходимо таким образом, чтобы получить синергический эффект или, в крайнем случае, суммирование эффектов;
■ нецелесообразно одновременное использование ЛС, вызывающих нарушение функции почек, и диуретиков, а при гипербилирубинемии — антибиотиков, метаболизирующихся в печени (макролиды);
■ больным, находящимся в критическом состоянии, антибиотики необходимо вводить в центральные сосуды (пупочную или подключичную вены), т.к. п/о и в/м введение ЛС в таких случаях малоэффективно.
Кандидоз органов дыхания
Антимикотическая терапия
ЛС выбора:
Амфотерицин В в/в 150— 200 ЕД/кг/сут, длительность курса определяется состоянием больного, но не менее 2 нед или
Флуконазол в/в 10—15 мг/кг/сут, длительность курса определяется состоянием больного.
Оценка эффективности лечения
Уменьшение токсикоза и ДН служат показателями правильно подобранной терапии.
Критерии выздоровления: исчезновение симптомов интоксикации и ДН, нормализация показателей гомеостаза, анализа крови и рентгенологической картины.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Применение цефалоспоринов и аминогликозидов, особенно у больных с врожденной пневмонией и нарушением функции почек, сопровождается увеличением риска развития нефротоксического побочного действия.
Использование иммуноглобулинов в общей дозе более 2000 мг/кг приводит к блокаде Ес-рецепторов и увеличению выраженности иммунодефицита.
Ошибки и необоснованные назначения
Одновременное применение диуретиков усиливает нефротоксический эффект цефалоспоринов и аминогликозидов. Исключительно важен микробиологический контроль; его отсутствие способствует образованию полирезистентных штаммов микроорганизмов, развитию дисбактериоза и грибковых осложнений.
Прогноз
В РФ смертность от врожденной пневмонии составляет 9,5% у доношенных и 10,2% — у недоношенных детей. Прогностически неблагоприятными факторами служат нарастающая интоксикация, прогрессирующее угнетение функции жизненно важных органов и систем, гипоксемия (РаО2 < 40 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 > 60 мм рт. ст.), метаболический ацидоз, быстро развивающиеся отечный и геморрагический синдромы.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
