Дифференциальная диагностика пневмонии в таблице

Наименование услуги Стоимость Консультация врача-терапевта, первичная 3600 Консультация врача-терапевта, повторная 2900 Консультация врача-терапевта, к.м.н., первичная 5150 Консультация врача-терапевта, к.м.н., повторная 3600 Консультация врача-терапевта, д.м.н./профессора 8250 Забор крови 590 Клин. исп.: Забор крови 0,1 Дуплексное сканирование магистральных артерий и вен 6300 УЗИ-контроль при инвазивных вмешательствах 4895 Определение уровня свободной жидкости в брюшной или плевральной полости 1650 УЗ диагностика сосудов головного мозга 5665 УЗИ 1 зоны, без дополнительных исследований (определение уровня свободной жидкости, остаточной мочи и др.) 3630 Ультразвуковая доплерография артерий или вен 1 конечности 3150 Ультразвуковая диагностика при беременности 3800 Ультразвуковое исследование (ТВУЗИ / ТРУЗИ) 3000 Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая 9900 Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода (без анестезии) 46350 Эндоскопическая остановка или профилактика желудочно-кишечного кровотечения 28000 Анестезия в/в при проведении эндоскопического исследования 3000 pH-метрия 1090 Эндоскопическая резекция слизистой 18000 Бронхоскопия диагностическая 14000 Эндопротезирование трахеи 167800 Бронхоскопия санационная 6000 Бронхоальвеолярный  лаваж 4400 Удаление инородного тела трахеи, бронха или легкого 8965 Эндоскопическая ассистенция в условиях РГ-контроля 38600 Толстокишечная диагностическая эндоскопия 15000 Эндоскопическое стентирование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки 148000 Полипэктомия эндоскопическая 9000 Клин. исп.: Рентгенография органов грудной клетки передвижным аппаратом в палате стационара 0,1 Ретроградная цистография 7500 Сцинтиграфия костей скелета 8000 Рентгенография одной области (без контраста) 5800 Рентгенография одной области (с контрастом) 13860 Рентгенологический контроль при инвазивных операциях (без контраста) 5280 Рентгенологический контроль при инвазивных операциях (с контрастом) 9900 Аортография грудного отдела 19000 Аортография дуги и брахиоцефальных артерий 19000 Брюшная аортография 19000 Гистеросальпингография 10000 Видеомониторинг электроэнцефалограммы (24 часа) 30900 Видеомониторинг электроэнцефалограммы (до 4 часов) 10300 Электроэнцефалография (ЭЭГ) 5665 Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга 4565 Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга зрительные 5665 Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга когнитивные 5665 Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга слуховые 5665 Электромиография игольчатами электродами (одна мышца) 5775 Электронейромиография стимуляционная одного нерва сенсорные волокна 1155 Электронейромиография стимуляционная одного нерва двигательные волокна 1500 Электронейромиография стимуляционная одного нерва F-ответ 1705 Электронейромиография стимуляционная одного нерва H-ответ 1705 Электронейромиография игольчатая 5665 МСКТ головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием 15250 МСКТ исследование костей лицевого черепа 10650 МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием 18000 МСКТ коронарных артерий с контрастированием 23350 МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием 18250 МСКТ органов грудной клетки, малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием 24900 Описание и интерпретация МСКТ 0 МСКТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием 13250 МСКТ органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием 13650 МСКТ мочевыделительной системы с внутривенным болюсным контрастированием 13250 КТ ангиография ОБП с 3D реконструкцией 23180 МСКТ почек и надпочечников с внутривенным болюсным контрастированием 12890 МСКТ мягких тканей с внутривенным болюсным контрастированием 13630 МСКТ исследование одного отдела позвоночника 8350 МСКТ исследование костей лицевого черепа 9990 МСКТ костей таза 7500 МСКТ одного сустава 6680 МСКТ стопы 7500 МСКТ кисти 7500 МСКТ височно-нижнечелюстных суставов 6680 МСКТ головного мозга 7420 МСКТ почек и надпочечников 5980 Комплексное МСКТ исследование сердца с оценкой функции и сосудов сердца (КАГ) 49450 МСКТ ангиография брюшного отдела аорты 14420 МСКТ ангиография сосудов нижних конечностей 16690 Оценка объемных образований грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (без учета стоимости контрастного препарата) 11650 КТ-топометрия головного мозга 23500 МСКТ 1 зона (амбулаторный прием) АКЦИЯ 4990 Цифровая маммография 3300 МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 10200 МСКТ органов грудной клетки 10200 МСКТ органов малого таза 10200 МСКТ органов грудной клетки с виртуальной бронхоскопией 13450 МСКТ мягких тканей одной анатомической области 7230 МСКТ сегмента конечности без описания суставов (плечо, предплечье, бедро, голень) 8900 МСКТ виртуальная колоноскопия 13350 Магнитно-резонансная томография всего тела (расширенная) 73080 Выдача заключения по КТ-исследованию другой медицинской организации 3380 Дозиметрическое планирование 50000 Сеанс конформной лучевой терапии 12650 Сравнение снимков МСКТ в динамике 4500 Предоставление данных исследования на пленке или диске (дубликат) 1240 Услуга второе мнение. Консультация эксперта д.м.н., профессора 8240 Обеспечение болюсного контрастирования, динамического контрастирования, контрастной перфузии или ангиографии одной зоны во время проведения КТ или КТ ангиографии 9270 Ангиография почечных артерий 14420 Дополнительное введение контрастного вещества (Омнискан/Ультравист) 7180 Магнитно-резонансная томография головного мозга с бесконтрастной ангиографией артерий и вен головного мозга 16690 Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов 12030 Магнитно-резонансная томография брюшной полости, забрюшинного пространства 16320 Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов 11130 Магнитно-резонансная томография трех отделов позвоночника 18990 Магнитно-резонансная томография голеностопного сустава 10090 Магнитно-резонансная томография головного мозга 8900 Магнитно-резонансная томография головного мозга и гипофиза 19200 Услуга второе мнение. Консультация эксперта, д.м.н., профессора 7420 Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием 13190 Магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника 8900 Магнитно-резонансная томография кисти 10090 Магнитно-резонансная томография коленного сустава 8900 Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений 9180 Магнитно-резонансная томография локтевого сустава 9500 Магнитно-резонансная томография орбит 9180 Магнитно-резонансная томография органов малого таза (мужской, женский) 11130 Магнитно-резонансная томография плечевого сустава 10090 Магнитно-резонансная томография почек и МР-урография 11680 Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника 9180 Магнитно-резонансная томография плечевых сплетений 9500 Магнитно-резонансная томография слюнных желез 9180 Магнитно-резонансная томография суставов стопы 10090 Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов 11680 Магнитно-резонансная бесконтрастная венография интракраниальных вен и синусов 10850 Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника 9180 Магнитно-резонансная томография мягких тканей (одна зона) 9180 Магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием 11960 Магнитно-резонансная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием 15580 Магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием 14650 Магнитно-резонансная томография всего тела (Онкологический скрининг) 30130 Обеспечение контрастирования одной зоны во время проведения МРТ (контрастное вещество ПРИМОВИСТ 10 мл) 14840 Комплексная программа МРТ: исследование головного мозга и сосудов у пациентов с деменцией 31420 Магнитно-резонансная бесконтрастная перфузия головного мозга 10820 Перфузия головного мозга с контрастированием 10820 Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием 20090 Магнитно-резонансная томография лучезапястного сустава 9790 Магнитно-резонансная томография сустава (ПР) 12360 МР бесконтрастная ангиография сосудов шеи 7040 Выдача заключения по МРТ-исследованию другой медицинской организации 3380 МР-ангиография головного мозга с внутривенным контрастированием 17080 МР бесконтрасная ангиография артерий головного мозга 4330 МР бесконтрастная ангиография артерий и вен головного мозга 6800 Магнитно-резонансная томография спинного мозга  с трактографией (1 зона) 12000 Магнитно-резонансная томография крестцово-копчикового отдела позвоночника 8500 Магнитно-резонансная томография почек и надпочечников 12700 Магнитно-резонансная томография головного мозга по программе Эпилепсия 15000 Магнитно-резонансная холангиография 8900 ПЭТ-КТ 71070 Исследование функции внешнего дыхания 3400 Побудительная спирометрия 1500 Функция внешнего дыхания и газы крови 4500 Мониторинговая пульсоксиметрия 7200 Суточное мониторирование АД до 24 часов при непрерывной записи 4070 Суточное мониторирование ЭКГ до 24 часов при непрерывной записи 4345 Эхокардиография (ЭхоКГ) 6820 Комплексная диагностика состояния функции равновесия на стабилометрической платформе 4565 Запись и расшифровка ЭКГ с использованием 12-ти канального электрокардиографа 1905 Клин. исп.: Запись и расшифровка ЭКГ с использованием 12-ти канального электрокардиографа 0,1 Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиком 5665 Тредмил-тест 9075 Комплексное обследование «Женское здоровье» 16610 Check-up «Здоровые суставы» 14190 Комплексная программа «Кардиологический Check up» 39590 Комплексная программа «Лечение боли в суставах» 17930 Комплексное обследование «Мужское здоровье» 11165

Источник

 

Том 04/N 3/2006ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В.Е.Ноников

ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента России, Москва

Алгоритм действий врача поликлиники при подозрении на пневмонию

1-й этап
Диагностика пневмонии

Симптомы

Диагностика пневмонии (П)обычно основывается на таких признаках,
как повышение температуры до лихорадки или субфебрилитета, кашель
(чаще с отделением мокроты), озноб, плевральная боль, одышка.

Физикальные данные

При долевых П выявляются признаки консолидации легочной ткани —
укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление
голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются
локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации.
У пациентов пожилого и старческого возраста могут отсутствовать
классические проявления П, возможны лихорадка или, напротив,
гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих
симптомов).

Общий анализ крови

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие
лейкоцитоз более 10 ґ 1000/мкл, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.

2-й этап
Рентгенологическое исследование

Для установления диагноза П доказательным является
рентгенологическое исследование. Рентгенография легких также
выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный
плеврит. Рентгенологические изменения при П могут отсутствовать в
самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также
при пневмоцистной этиологии заболевания. Компьютерная томография
(КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной
диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна и для
более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять
ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда
стандартная рентгенография еще не демонстративна, четко определяет
полости, лимфаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые
изменения.

3-й этап
Этиологический диагноз

Этиологический диагноз П, являющийся гарантом успешной терапии,
обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты,
которое не всегда информативно. Наиболее доказательным является
выделение гемокультуры, однако посевы крови могут быть
положительными только при бактериемии и при условии, что кровь на
стерильность взята до начала химиотерапии. Проводимое лечение не
влияет на результаты некультуральных исследований, которые
используются для этиологической расшифровки микоплазменных,
хламидийных и легионеллезных инфекций. Специфические антитела к этим
возбудителям определяются с помощью реакции непрямой
иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик: теста
ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определение антигена в
моче (легионелла). Важно, что ни один из перечисленных методов
(кроме определения антигена легионеллы в моче) не обеспечивает
расшифровку возбудителя в ранние сроки. Более того, почти у половины
больных П доказательно уточнить этиологический агент не удается.

Дифференциальный диагноз пневмонии
   Плохо поддающаяся лечению П может оказаться:
   • туберкулезом легких,
   • онкологическим (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома)
заболеванием,
   • иммунологическим (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная П, альвеолярный
протеиноз) заболеванием,
   • сердечно-сосудистой патологией (застойная сердечная недостаточность и
тромбоэмболия легочной артерии).
   Дифференциально-диагностические программы обследования больных обычно
позволяют решить наиболее часто встречающиеся клинические ситуации уточнения
диагноза (табл. 1).    

Ошибки в диагностике пневмоний врачами поликлиник
   Анализ 2000 наблюдений показал (табл. 2), что среди врачей общей практики
доминирует гипердиагностика пневмонии.
   Ошибочный диагноз пневмонии нередко устанавливают при лихорадочном синдроме,
который может быть проявлением гриппа, пиелонефрита, простатита, холецистита,
сальмонеллеза, рожи, онкологических заболеваний.
   Гипердиагностика пневмонии также возможна при неправильной интерпретации
аускультативных данных в случаях застойной сердечной недостаточности,
альвеолитов. Иногда боли при инфаркте миокарда интерпретируются как плевральный
синдром и соответственно ошибочно диагностируется П.
   Ошибки в диагностике могут возникнуть по вине не только клинициста, но и
рентгенолога, когда изменения, обусловленные раком или туберкулезом, оцениваются
как пневмоническая инфильтрация.
   Трудности диагностики могут быть обусловлены и развитием осложнений,
симптоматика которых изредка доминирует в клинической картине болезни. Обычно
подобные ситуации уводят врача от правильного диагноза, и имеет место
гиподиагностика П. Чаще всего причиной таких ошибок является интенсивный
плевральный болевой синдром, который влечет за собой ошибочные диагнозы инфаркта
миокарда, холецистита, перфоративной язвы, кишечной непроходимости. Для
дифференциации плевральной боли важно оценить ее связь с дыханием: плевральная
боль усиливается на вдохе. Для уменьшения боли пациенты нередко принимают
вынужденное положение на боку, на стороне поражения, что уменьшает глубину
дыхания. Диагноз фибринозного плеврита становится несомненным, если удается
выслушать шум трения плевры. При болях в левой половине грудной клетки
необходимый стандарт обследования включает проведение электрокардиографии для
исключения инфаркта миокарда. Рентгенография легких снижает частоту
диагностических ошибок в 10 (!) раз. Проведение этого исследования позволяет
диагностировать не только собственно П, но и осложняющий ее выпотной плеврит, а
также обеспечивает уточнение клинических ситуаций, обусловленных болями в
грудной клетке неуточненной природы, таких как пневмоторакс, экссудативный
перикардит, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.
   Диагностические ошибки чаще происходят при диагностике П у лиц пожилого и
старческого возраста. Это в немалой степени обусловлено полиморбидностью,
свойственной лицам старше 60 лет. Пневмонии у них обычно развиваются на фоне
серьезной предшествующей патологии, такой как хроническая обструктивная болезнь
легких, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность,
новообразования, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени, что
обусловливает атипичное течение П. Декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии
вследствие тяжелой интоксикации при П у стариков иногда ведет к установлению
трагически ошибочного диагноза инсульта.
   Объяснить необычно высокую частоту диагностических ошибок можно и возросшей
ролью в этиологии П таких агентов, как вирусы, микоплазмы, хламидии, легионеллы,
пневмоцисты и ассоциации возбудителей. Клиническая картина П, вызванных этими
возбудителями, отличается от характерных проявлений классической крупозной П
пневмококковой природы.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика пневмоний

ЗаболеваниеНеобходимые
исследования
Рак легкогоТомография и/или КТ
легких, исследование на атипические клетки мокроты, плеврального
экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия
периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование
печени
Метастазы в легкиеТомография и/или КТ
легких, исследование на атипические клетки плеврального экссудата,
диагностический поиск первичной локализации рака, биопсия
периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование
печени
Туберкулез легкихТомография и/или КТ
легких, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ), в
том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследование
плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при
подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту
Тромбоэмболия легочной
артерии
Исследование газов крови
и КЩС*, исследование крови на гемостаз; ЭКГ, ЭхоКГ; экстренная
госпитализация для ангиографии и внутрисосудистого вмешательства
АльвеолитыТомография и/или КТ
легких; исследование вентиляционной и диффузионной функций легких
Примечание.* КЩС —
кислотно-щелочное состояние.

Таблица 2. Клинические ситуации, определяющие ошибки в диагностике пневмонии

Проявления болезниОшибочный диагнозНедифференцированный
диагноз
Ошибочная
гипердиагностика пневмоний
ЛихорадкаПневмонияГрипп, пиелонефрит,
холецистит, пищевая токсикоинфекция, сепсис, инфекционный
мононуклеоз, простатит, малярия
Влажные хрипы в легкихПневмонияСердечная
недостаточность, альвеолит
Рентгенологические
изменения
ПневмонияРак легкого, туберкулез,
метастатическое поражение легких
Ошибочная
диагностика внелегочной патологии
Болевой синдромИнфаркт миокарда,
перфоративная язва, почечная колика, холецистит, кишечная
непроходимость
Пневмония
Спутанность сознанияИнсультПневмония

Таблица 3. Клинические ситуации и возможные возбудители пневмоний

Клиническая ситуацияВозможный возбудитель
Возраст моложе 25 летПневмококк, микоплазма,
хамидия
Возраст старше 60 летПневмококк, гемофильные
палочки
Хронический бронхит или
курение
Пневмококк, гемофильные
палочки
Эпидемия гриппаВирус гриппа,
пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки
Семейная вспышка ОРВИВирусы, микоплазма,
хламидия
АлкоголизмКлебсиелла, пневмококк,
МБТ
НаркоманииСтафилококк,
пневмоцисты, МБТ
ВИЧ-инфекцияПневмоцисты, МБТ,
грамотрицательные палочки
АспирацияГрамотрицательные
палочки, анаэробы

Информация о лекарственном препарате

АУГМЕНТИН (амоксициллин +
клавулановая кислота)
Таблетки и суспензия. Взрослые и дети старше 12 лет или с массой
тела более 40 кг. По 1 таблетке (875 мг+125 мг) 2 раза в сутки или
по 1 таблетке (500 мг + 125 мг) 3 раза в сутки. Аугментин для
внутривенного введения. Взрослые. Стандартная доза: 1000/200 мг
каждые 8 ч. Тяжелые инфекции: 1000/200 мг каждые 4-6 ч. Профилактика
хирургических инфекций при операциях длительностью менее 1 ч:
1000/200 мг во время вводного наркоза.
При операциях длительностью более 1 ч: 1000/200 мг во время вводного
наркоза в сочетании с введением до 4 доз по 1000/200 мг за 24 ч.
Для пациентов пожилого возраста режим дозирования такой же, как у
взрослых.

Представлена краткая информация по дозированию
лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Таблица 4. Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии
пневмонии

Рентгенологическая
картина
Возможный возбудитель
Долевая и многодолевая
инфильтрация
Бактерии (в том числе
пневмококк, легионелла, анаэробы), грибы
Очагово-сливная
двусторонняя инфильтрация
Вирус гриппа,
пневмококк, стафилококк, легионелла
Гомогенная очаговая и
многоочаговая инфильтрация
Пневмококк, легионелла
Негомогенная очаговая и
многоочаговая инфильтрация
Вирусы, стафилококк,
микоплазма
Сочетание
инфильтративных и интерстициальных изменений
Вирусы, микоплазма,
пневмоцисты
Интерстициальные
изменения милиарные
Сальмонелла,
микобактерия туберкулеза, грибы
Интерстициальные
изменения сетчатые
Вирусы, микоплазма,
хламидия, пневмоцисты
Сочетание
инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфаденопатией
Вирусы кори, ветряной
оспы, микобактерия туберкулеза, грибы, микоплазма, хламидия
Множественные
перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы
Стафилококк
Единичные крупные
абсцессы легких
Клебсиелла


Ошибки
антимикробной терапии
При выборе антибиотика для исходной терапии следует учитывать
региональные особенности приобретенной резистентности к
антибиотикам. Можно отметить, что в Москве отмечается устойчивость
пневмококков и гемофильных палочек к доксициклину. Существует
тенденция широко использовать при лечении внебольничных П гентамицин,
офлоксацин, ципрофлоксацин, которые не являются препаратами первого
ряда, но могут увеличивать число штаммов, резистентных к
антибиотикам микроорганизмов.

Тактика выбора антибактериального препарата
   Шаг 1. Клинические данные
   
Антибактериальная терапия является основой этиотропного лечения П.
Типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти
всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при
назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую
и клиническую ситуации.
   Особенности этиологии внебольничной пневмонии, основанной на клинических
данных (табл. 3).
   1. У больных молодого возраста без вредных привычек внебольничные П обычно
бывают вызваны пневмококками, микоплазмой и хламидией.
   2. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются
пневмококки и гемофильные палочки.
   3. При предшествующем хроническом бронхите или при длительной привычке к
курению патогеном П могут быть гемофильные палочки и моракселла.
   4. Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых П.
   5. В последние годы увеличилась частота локальных семейных вспышек
бронхолегочных инфекций, вызванных микоплазмой и хламидией.
   6. При алкоголизме возрастает риск развития клебсиелльных П.
   7. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков,
увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных П.
   8. У алкоголиков и наркоманов нередки аспирационные П, обычно вызываемые
анаэробами и/или грамотрицательными палочками.
   9. Среди ВИЧ-инфицированных частота пневмоцистных П занимает первое место.   

Шаг 2. Рентгенологические данные
   Предположительные суждения о возможной этиологии П могут быть высказаны и
после оценки рентгенологических данных (табл. 4).
   Долевые и очаговые инфильтративные изменения обычно характерны для
бактериальных П.
   Сетчатые интерстициальные изменения или сочетание инфильтративных и
интерстициальных изменений типичны для П вирусной, микоплазменной, хламидийной и
пневмоцистной природы, а милиарные поражения — для туберкулеза легких,
генерализованного сальмонеллеза, грибковых поражений.
   Инфильтративные или интерстициальные изменения в сочетании с лимфаденопатией
типичны для туберкулеза легких и П, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями,
вирусами кори и ветряной оспы.   

Шаг 3. Выбор антибиотика
   После анализа клинической и эпидемиологической ситуации, оценки
клинических и рентгенологических проявлений П врач выбирает антибиотик для
начальной терапии.
   Особенности аллергологического анамнеза пациента не менее важны, чем
правильный выбор препарата, поэтому иногда во избежание побочных эффектов
необходимо назначать альтернативные средства.
   Пневмококки и стрептококки обычно успешно подавляются пенициллинами,
цефалоспоринами и макролидами.
   Аминопенициллины назначаются при менее тяжелых инфекциях, более надежны
аминопенициллины, усиленные ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавулановая
кислота).
   Макролиды используются при аллергии к b-лактамным
антибиотикам.
   В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины
(амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины, левомицетин, фторхинолоны.
   Для лечения легионеллы, микоплазмы, хламидий препаратами выбора являются
макролиды.
   Стафилококки (часто резистентные к b-лактамным
антибиотикам) могут подавляться защищенными аминопенициллинами
(амоксициллин/клавуланат), ципрофлоксацином, ванкомицином, линезолидом,
цефалоспоринами III-IV генераций.
   В отношении грамотрицательных палочек активность аминогликозидов значительно
снизилась, целесообразнее применять амикацин и нетилмицин. Эффективны также
амоксициллин/клавулановая кислота, фторхинолоны, цефепим, меропенем.
   Для подавления пневмоцист наиболее активен ко-тримоксазол, другие
антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.   

Стандарты, принятые в России для амбулаторного лечения пневмонии
   Стандарты, принятые в России для амбулаторного лечения П, предусматривают
возможность назначения:
   • амоксициллина/клавуланата 1,875 мг/сут (625 мг 3 раза в сутки) или 2000
мг/сут (1000 мг 2 раза в сутки);
   • азитромицина (500 мг/сут),
   • кларитромицина (500 мг/сут),
   • цефотаксима (3 г/сут),
   • моксифлоксацина (400 мг/сут) и среднюю 7-дневную продолжительность
антибактериальной терапии.
   Некоторые комментарии:
   • При амбулаторном лечении оптимальными являются препараты, которые можно
применять 1-2 раза в сутки.
   • Азитромицин и кларитромицин являются наиболее предпочтительными из
макролидов, однако значительная часть пациентов могут выбрать другие макролиды,
ориентируясь на их меньшую стоимость. Поэтому целесообразно предоставить врачу
сделать выбор из сходных по действию, но доступных по цене различным социальным
группам больных препаратов. Это касается не только макролидов, но и так
называемых респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
   • Амбулаторное лечение цефотаксимом едва ли рационально, так как этот
антибиотик должен вводиться парентерально каждые 8 ч и поликлиники не смогут
обеспечить соблюдение таких интервалов введения при лечении больных на дому.
   • При лечении внебольничных П бывает необходимо применение цефалоспоринов III
генерации, но в этих случаях лучше отдать предпочтение цефтриаксону, который
вводится парентерально 1 раз в сутки.
Сроки лечения
   
Семидневная терапия не может быть стандартной для всех антибиотиков и
различных возбудителей.
   • при внебольничных П, вызванных микоплазмой и хламидиями, длительность
антибактериальной терапии составляет 14 дней,
   • при легионеллезных и пневмоцистных П — до 21 дня,
   • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для лечения П
применяют в течение 10 дней.
   Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 24-48 ч требует
тщательного анализа клинической ситуации, ревизии точности диагноза, оценки
возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. В эти сроки врач еще
не располагает микробиологическими данными и фактически вновь рассматривает
клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра
действия и режима дозирования применявшегося антибиотика.

/media/refer/06_03/3.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:16:38 MSD

 

Источник