Дифференциальная диагностика пневмоний различной этиологии

Дифференциальный диагноз мелкоочагового уплотнения
легочной ткани

Дифференциальный диагноз при
мелкоочаговом уплотнении легочной ткани проводится в отношение очаговой
пневмонии различной этиологии, очагового и инфильтративного туберкулеза легких,
эозинофилльных инфильтратов, инфаркта легкого, грибковых поражений.

• Начало заболевания может быть острым или более
  медленным, постепенным.
• Нередко больные указывают, что до появления
  первых признаков заболевания они перенесли ОРЗ, был кашель,
  кратковременная лихорадка.
• Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной
  мокротой, могут быть боли в грудной клетке при дыхании, одышка.
• Объективно при достаточно больших размерах
  очагов, расположенных субплеврально (1), отмечается отставание больной
  половины грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания,
  притупление перкуторного звука на ограниченном участке, ограничение
  подвижности нижнего легочного края с больной стороны, соответственно зоне
  притупления ослабление везикулярного дыхания и наличие мелкопузырчатых
  звучных влажных хрипов.
• Если очаги воспаления небольшие (2),
  расположены в глубине легочной паренхимы, объективные признаки минимальны
  или их нет совсем.
• При исследовании крови выявляются лейкоцитоз,
  нетрофилез, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ.
• При бактериологческом исследовании мокроты
  чаще всего выделяются пнемококки IV типа
• Рентгенография легких — определяются большей
  или меньшей величины очаги затенения.

• Чаще всего развивается на фоне вирусной
  респираторной инфекции или является проявлением септического состояния.
• Начало менее острое, чем при крупозной
  пневмонии, температура достигает максимальных величин в течение 2-3 дней,
• Боли в грудной клетке, одышка, кашель, мокрота
  бурая или кровянисто-гнойная.
• Объективно — 
  голосовое дрожание усилено, перкуторный звук притупленный, очень
  редко выслушивается бронхиальное дыхание, чаще ослабленное везикулярное,
  уже в начальном периоде определяются мелкопузырчатые звучные влажные
  хрипы.
• В крови наблюдается значительный  лейкоцитоз, нейтрофилез с резким
  сдвигом влево, ускорение СОЭ.
• В мокроте бактериоскопически и
  бактериологически определяется стафилококк.
• Характерна рентгенологическая картина —
  пневмония очаговая, но очаги быстро сливаются; с одной или двух сторон
  определяются размытые тени, затем на их фоне появляются буллезные
  тонкостенные полости, при наблюдении в динамике они крайне изменчивы;  в отличие от абсцессов в полостях нет
  уровней жидкости.

• Болеют обычно мужчины пожилого или старческого
  возраста, страдающие алкоголизмом или длительным хроническим заболеванием
  с истощением.
• Пневмония начинается внезапно,
• больные жалуются на озноб, боли в боку,
  кашель.
• Лихорадка постоянная или ремитирующая.
• Мокрота отходит с трудом, имеет вид “черносмородинового
  желе” или с прожилками крови.
• При клебсиельной пневмонии бронхи обтурируются
  желеобразной мокротой, в связи с этим симптомы уплотнения легочной ткани
  могут меняться. Голосовое дрожание не изменяется при тупом перкуторном
  звуке на большом протяжении, нет бронхиального дыхания, крепитации.
• Анализ крови — умеренный лейкоцитоз, ускорение
  СОЭ.
• При бактериоскопическом исследовании мокроты
  обнаруживаются клебсиелы
• Рентгенография грудной клетки —  в начале заболевания выявляются
  отдельные очаги затенения в пределах доли, которые быстро сливаются,
  затенение становится гомогенным, но уже в первые дни  могут обнаруживаться бесформенные
  участки просветления, обусловленные распадом легочной ткани

·        
Начало острое, выраженная
интоксикация.

·        
Кашель сухой или с небольшим
количеством слизисто-гнойной мокроты.

·        
В начальном периоде могут быть
боли в животе и понос.

·        
Физикальная симптоматика в
начальный период скудная. В дальнейшем по мере слияния очагов появляются
притупление перкуторного тона, ослабление везикулярного дыхания, звучные
мелкопузырчатые хрипы.

·        
Течение нередко осложняется
острой дыхательной недостаточностью.

·        
Рентгенография грудной клетки
—  в разгар заболевания определяются большие
зоны затенения с одной или двух сторон.

·        
В мокроте выявляется
-возбудитель — Legionella pneumophila, грамотрицательная аэробная палочка.

·        
Этиологический диагноз можно
подтвердить на основании повышения титра антител к легионеллам в парных
сыворотках.

• Развивается у больных с нарушенным иммунитетом
  — при СПИДе, после операций по трансплантации органов, цитостатической
  терапии.
• Продолжительная лихорадка, слабость,
  утомляемость, ночные поты, миалгии и артралгии.
• Беспокоят сухой кашель, одышка.
• Объективные признаки крайне скудны — может
  быть небольшое ослабление везикулярного дыхания, немногочисленные сухие и
  влажные хрипы.
• Рентгенография грудной клетки —  обнаруживается двусторонняя инфильтрация
  интерстиция преимущественно в нижних долях, реже встречаются
  паренхиматозные изменения.
• Специфическая диагностика цитомегаловирусной
  инфекции заключается в обнаружении четырехкратного или более повышения
  уровня антител к вирусу или стойкого сохранения повышенных уровней
  антител. Используются реакции связывания комплемента, иммунофлюоресценции,
  непрямой гемагглютинации. Иногда для верификации диагноза прибегают к
  биопсии легких.

• Начинается с катаральных явлений со стороны
  верхних дыхательных путей  —
  фарингит, ринит, увеличение миндалин, затем присоединяются признаки
  бронхита и поражения легочной ткани.
• Имеется определенный диссонанс между
  выраженностью субъективных признаков и скудными физическими данными. Могут
  определяться лишь небольшое притупление перкуторного тона на ограниченном
  участке и здесь же единичные влажные хрипы.
• При исследовании крови могут быть лейкоцитоз,
  ускорение СОЭ.
• Рентгенография грудной клетки —  характерны усиление и сгущение
  легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация, чаще одностороннее,
  преимущественно в нижних отделах.
• Специфическая диагностика возможна с помощью
  тестов с фиксацией комплемента, флюоресцирующими антителами, непрямой
  гемагглютинации. Неспецифическим тестом служит выявление холодовых
  агглютининов.

• Грамотрицательная кишечная палочка — частая
  причина развития вторичных пневмоний у больных сахарным диабетом,
  алкоголизмом, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью,
  онкологическими заболеваниями. Она рассматривается как основной в
  настоящее время этиологический фактор нозокомиальных (внутрибольничных
  инфекций).
• Клинически могут быть различные варианты
  течения пневмонии — медленное постепенное или острое начало, умеренная или
  выраженная интоксикация, кашель, одышка, боли в грудной клетке.
• Физикальные данные могут быть выражены
  достаточно хорошо.
• В анализах крови, как правило, лейкоцитоз,
  ускорение СОЭ.
• Бактериоскопически в мокроте выявляется
  большое количество грамотрицательных палочек.
• Рентгенологически выявляются очаги сливной
  инфильтрации, нередко с полостями распада

• Развивается у лиц, страдающих хроническим
  бронхитом, бронхоэктатической болезнью, злокачественными опухолями.
• Клиника в основном типичная для очаговой
  сливной пневмонии.
• Особенностью является поражение гортани с
  развитием ларингита и иногда тяжелого бронхиолита.
• У части больных может быть лейкоцитоз,
  ускорение СОЭ.
• Рентгенография шрудной клетки — определяются
  сливные очаги инфильтрации в нижней доле с одной стороны

• Начало заболевание постепенное.
• Предшествует период немотивированного
  недомогания, кашля, субфебрильной температуры.
• Клинически признаки уплотнения легочной ткани
  выявляются в области верхушки или верхней доли с одной или двух сторон —
  укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание, на ограниченном участке
  небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, иногда свистящих
  хрипов, которые выслушиваются лишь в первый момент после покашливания, а
  затем исчезают.
• Рентгенография грудной клетки — затенение
  обнаруживается в области верхней доли, может быть однородным или уже на
  ранних этапах, особенно с помощью компьютерной томографии, можно
  обнаружить полости распада
• Многократные исследования мокроты и промывных
  вод бронхов — выделяются ВК.
• Целесообразна в неясных случаях бронхоскопия с
  биопсией слизистой бронха.
• Положительная проба Манту.

• Имеются факторы риска тромбэмболии легочной
  артерии — тромбофлебит или флеботромбоз вен нижних конечностей,
  мерцательная аритмия или недостаточность кровообращения, операции по
  поводу гинекологических или урологических заболеваний.
• Начало заболевания может быть острым,
  температура обычно субфебрильная, характерны кашель и кровохарканье, боли
  в грудной клетке при дыхании, одышка.
• Объективные данные очень скудные —
  выслушивается ослабленное дыхание на ограниченном участке, здесь же
  немногочисленные влажные хрипы.
• Диагноз может подтверждаться
  рентгенологически, но далеко не всегда. На месте инфаркта определяется
  треугольная тень гомогенной структуры, обращенная основанием к боковой
  стенке груди, верхушкой — к корню легкого.Может наблюдаться высокое
  стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, небольшое количество
  жидкости в синусе. При множественных инфарктах треугольной тени нет, видны
  несколько очаговых затенений.
• Если эмболия легочной артерии привела к
  значимому повышению давления в малом круге кровообращения, могут быть
  выявлены ЭКГ-признаки этого состояния, что косвенно подтверждает развитие
  инфаркта легкого. На ЭКГ определяется поворот электрической оси вправо,
  поворот по часовой стрелке вокруг продольной оси,  синдром глубоких  SI — QIII.
• Информативным является метод сцинтиграфии
  легких с помощью макроагрегатов альбумина, меченных радиоактивными иодом
  или технецием. При инфаркте на сцинтиграммах легких обнаруживаются зоны
  ишемии.

• Клинически они могут ничем не проявляться или
  напоминать очаговую пневмонию, иногда очень тяжелую.
• В этом случае у больных наблюдаются кашель,
  боли в грудной клетке, одышка, высокая лихорадка, физикальные признаки
  уплотнения легочной ткани.
• Рентгенография легких — определяются
  инфильтративные затенения, без четких контуров, гомогенные и без дорожки к
  корню.Они локализуются в различных отделах легких, могут быть одиночными
  или множественными, разной величины. Очаги меняют свою локализацию.
  Сохраняются в течение 7 — 10 дней.
• В крови выявляется эозинофилия — от 7 до 70%.
• Поразительно быстро наступает эффект от назначения
  глюкокортикоидов, антибактериальные средства неэффективны.

• Начало скрытое.
• При прогрессировании процесса возникает
  неправильного типа лихорадка, кашель с выделением слизистой мокроты,
  иногда кровохарканье, боли в грудной клетке.
• Объективные данные очень скудны.
• Образуются наружные свищи
• Рентгенография легких — обнаруживаются
  неправильной формы тени в одном или обеих легких. Характерно прорастание в
  плевру, средостение, ребра, диафрагму.
• Решающим в диагностике является обнаружение в
  мокроте, плевральной жидкости, отделяемом свищей  мицелия и друз лучистого грибка.

Вернуться
назад