Дифференциальная диагностика птк и пневмонии

Дифференциальная диагностика птк и пневмонии thumbnail
Наименование услуги Стоимость Консультация врача-терапевта, первичная 3600 руб. Консультация врача-терапевта, повторная 2900 руб. Консультация врача-терапевта, к.м.н., первичная 5150 руб. Консультация врача-терапевта, к.м.н., повторная 3600 руб. Консультация врача-терапевта, д.м.н./профессора 8250 руб. Забор крови 590 руб. Дуплексное сканирование магистральных артерий и вен 6300 руб. УЗИ-контроль при инвазивных вмешательствах 4895 руб. Определение уровня свободной жидкости в брюшной или плевральной полости 1650 руб. УЗ диагностика сосудов головного мозга 5665 руб. УЗИ 1 зоны, без дополнительных исследований (определение уровня свободной жидкости, остаточной мочи и др.) 3630 руб. Ультразвуковая доплерография артерий или вен 1 конечности 3150 руб. Ультразвуковая диагностика при беременности 3800 руб. Ультразвуковое исследование (ТВУЗИ / ТРУЗИ) 3000 руб. Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая 9900 руб. Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода (без анестезии) 46350 руб. Эндоскопическая остановка или профилактика желудочно-кишечного кровотечения 28000 руб. Анестезия в/в при проведении эндоскопического исследования 3000 руб. pH-метрия 1090 руб. Эндоскопическая резекция слизистой 18000 руб. Бронхоскопия диагностическая 14000 руб. Эндопротезирование трахеи 167800 руб. Бронхоскопия санационная 6000 руб. Бронхоальвеолярный  лаваж 4400 руб. Удаление инородного тела трахеи, бронха или легкого 8965 руб. Эндоскопическая ассистенция в условиях РГ-контроля 38600 руб. Толстокишечная диагностическая эндоскопия 15000 руб. Эндоскопическое стентирование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки 148000 руб. Полипэктомия эндоскопическая 9000 руб. Ретроградная цистография 7500 руб. Сцинтиграфия костей скелета 8000 руб. Рентгенография одной области (без контраста) 5800 руб. Рентгенография одной области (с контрастом) 13860 руб. Рентгенологический контроль при инвазивных операциях (без контраста) 5280 руб. Рентгенологический контроль при инвазивных операциях (с контрастом) 9900 руб. Аортография грудного отдела 19000 руб. Аортография дуги и брахиоцефальных артерий 19000 руб. Брюшная аортография 19000 руб. Гистеросальпингография 10000 руб. Видеомониторинг электроэнцефалограммы (24 часа) 30900 руб. Видеомониторинг электроэнцефалограммы (до 4 часов) 10300 руб. Электроэнцефалография (ЭЭГ) 5665 руб. Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга 4565 руб. Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга зрительные 5665 руб. Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга когнитивные 5665 руб. Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга слуховые 5665 руб. Электромиография игольчатами электродами (одна мышца) 5775 руб. Электронейромиография стимуляционная одного нерва сенсорные волокна 1155 руб. Электронейромиография стимуляционная одного нерва двигательные волокна 1500 руб. Электронейромиография стимуляционная одного нерва F-ответ 1705 руб. Электронейромиография стимуляционная одного нерва H-ответ 1705 руб. Электронейромиография игольчатая 5665 руб. МСКТ головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием 15250 руб. МСКТ исследование костей лицевого черепа 10650 руб. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием 18000 руб. МСКТ коронарных артерий с контрастированием 23350 руб. МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием 18250 руб. МСКТ органов грудной клетки, малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием 24900 руб. МСКТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием 13250 руб. МСКТ органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием 13650 руб. МСКТ мочевыделительной системы с внутривенным болюсным контрастированием 13250 руб. КТ ангиография ОБП с 3D реконструкцией 23180 руб. МСКТ почек и надпочечников с внутривенным болюсным контрастированием 12890 руб. МСКТ мягких тканей с внутривенным болюсным контрастированием 13630 руб. МСКТ исследование одного отдела позвоночника 8350 руб. МСКТ исследование костей лицевого черепа 9990 руб. МСКТ костей таза 7500 руб. МСКТ одного сустава 6680 руб. МСКТ стопы 7500 руб. МСКТ кисти 7500 руб. МСКТ височно-нижнечелюстных суставов 6680 руб. МСКТ головного мозга 7420 руб. МСКТ почек и надпочечников 5980 руб. Комплексное МСКТ исследование сердца с оценкой функции и сосудов сердца (КАГ) 49450 руб. МСКТ ангиография брюшного отдела аорты 14420 руб. МСКТ ангиография сосудов нижних конечностей 16690 руб. Оценка объемных образований грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (без учета стоимости контрастного препарата) 11650 руб. КТ-топометрия головного мозга 23500 руб. МСКТ 1 зона (амбулаторный прием) АКЦИЯ 4990 руб. Цифровая маммография 3300 руб. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 10200 руб. МСКТ органов грудной клетки 10200 руб. МСКТ органов малого таза 10200 руб. МСКТ органов грудной клетки с виртуальной бронхоскопией 13450 руб. МСКТ мягких тканей одной анатомической области 7230 руб. МСКТ сегмента конечности без описания суставов (плечо, предплечье, бедро, голень) 8900 руб. МСКТ виртуальная колоноскопия 13350 руб. Магнитно-резонансная томография всего тела (расширенная) 73080 руб. Выдача заключения по КТ-исследованию другой медицинской организации 3380 руб. Дозиметрическое планирование 50000 руб. Сеанс конформной лучевой терапии 12650 руб. Сравнение снимков МСКТ в динамике  4500 руб. Предоставление данных исследования на пленке или диске (дубликат) 1240 руб. Услуга второе мнение. Консультация эксперта д.м.н., профессора 8240 руб. Обеспечение болюсного контрастирования, динамического контрастирования, контрастной перфузии или ангиографии одной зоны во время проведения КТ или КТ ангиографии 9270 руб. Ангиография почечных артерий 14420 руб. Дополнительное введение контрастного вещества (Омнискан/Ультравист) 7180 руб. Магнитно-резонансная томография головного мозга с бесконтрастной ангиографией артерий и вен головного мозга 16690 руб. Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов 12030 руб. Магнитно-резонансная томография брюшной полости, забрюшинного пространства 16320 руб. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов 11130 руб. Магнитно-резонансная томография трех отделов позвоночника 18990 руб. Магнитно-резонансная томография голеностопного сустава 10090 руб. Магнитно-резонансная томография головного мозга 8900 руб. Магнитно-резонансная томография головного мозга и гипофиза 19200 руб. Услуга второе мнение. Консультация эксперта, д.м.н., профессора 7420 руб. Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием 13190 руб. Магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника 8900 руб. Магнитно-резонансная томография кисти 10090 руб. Магнитно-резонансная томография коленного сустава 8900 руб. Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений 9180 руб. Магнитно-резонансная томография локтевого сустава 9500 руб. Магнитно-резонансная томография орбит 9180 руб. Магнитно-резонансная томография органов малого таза (мужской, женский) 11130 руб. Магнитно-резонансная томография плечевого сустава 10090 руб. Магнитно-резонансная томография почек и МР-урография 11680 руб. Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника 9180 руб. Магнитно-резонансная томография плечевых сплетений 9500 руб. Магнитно-резонансная томография слюнных желез 9180 руб. Магнитно-резонансная томография суставов стопы 10090 руб. Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов 11680 руб. Магнитно-резонансная бесконтрастная венография интракраниальных вен и синусов 10850 руб. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника 9180 руб. Магнитно-резонансная томография мягких тканей (одна зона) 9180 руб. Магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием 11960 руб. Магнитно-резонансная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием 15580 руб. Магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием 14650 руб. Магнитно-резонансная томография всего тела (Онкологический скрининг) 30130 руб. Обеспечение контрастирования одной зоны во время проведения МРТ (контрастное вещество ПРИМОВИСТ 10 мл) 14840 руб. Комплексная программа МРТ: исследование головного мозга и сосудов у пациентов с деменцией 31420 руб. Магнитно-резонансная бесконтрастная перфузия головного мозга 10820 руб. Перфузия головного мозга с контрастированием 10820 руб. Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием 20090 руб. Магнитно-резонансная томография лучезапястного сустава 9790 руб. Магнитно-резонансная томография сустава (ПР) 12360 руб. МР бесконтрастная ангиография сосудов шеи 7040 руб. Выдача заключения по МРТ-исследованию другой медицинской организации 3380 руб. МР-ангиография головного мозга с внутривенным контрастированием 17080 руб. МР бесконтрасная ангиография артерий головного мозга 4330 руб. МР бесконтрастная ангиография артерий и вен головного мозга 6800 руб. Магнитно-резонансная томография спинного мозга  с трактографией (1 зона) 12000 руб. Магнитно-резонансная томография крестцово-копчикового отдела позвоночника 8500 руб. Магнитно-резонансная томография почек и надпочечников 12700 руб. Магнитно-резонансная томография головного мозга по программе Эпилепсия 15000 руб. Магнитно-резонансная холангиография 8900 руб. ПЭТ-КТ 71070 руб. Исследование функции внешнего дыхания 3400 руб. Побудительная спирометрия 1500 руб. Функция внешнего дыхания и газы крови 4500 руб. Мониторинговая пульсоксиметрия 7200 руб. Суточное мониторирование АД до 24 часов при непрерывной записи 4070 руб. Суточное мониторирование ЭКГ до 24 часов при непрерывной записи 4345 руб. Эхокардиография (ЭхоКГ) 6820 руб. Комплексная диагностика состояния функции равновесия на стабилометрической платформе 4565 руб. Запись и расшифровка ЭКГ с использованием 12-ти канального электрокардиографа 1905 руб. Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиком 5665 руб. Тредмил-тест 9075 руб. Комплексное обследование «Женское здоровье» 16610 руб. Check-up «Здоровые суставы» 14190 руб. Комплексная программа «Кардиологический Check up» 39590 руб. Комплексная программа «Лечение боли в суставах» 17930 руб. Комплексное обследование «Мужское здоровье» 11165 руб.

Источник

Редактор

Мария Богатырева

Врач высшей категории, преподаватель

Своевременное выявление первичного туберкулезного комплекса – трудная задача даже для современной медицины. Заболевание не имеет специфических признаков, а имеющиеся симптомы расцениваются как проявления ОРВИ или пневмонии.

Первые подозрения на неверный диагноз и возможное наличие туберкулеза появляются только после нескольких недель безуспешного лечения «пневмонии» антибиотиками.

Общая информация

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – один из клинико-морфологических видов туберкулеза, развивающийся у ранее неинфицированных лиц. Свое название он получил из-за специфических изменений, одновременно происходящих в легочной ткани и близлежащих лимфоузлах. В редких случаях (не более 3.5% всех клинических наблюдений) наблюдается кишечная форма первичного туберкулезного комплекса.

ПТК возникает только при первичном контакте организма с микобактерией и встречается преимущественно у детей и молодых людей (пик заболеваемости – 1-5 лет). В казуистических случаях возможно развитие ПТК у лиц престарелого и старческого возраста. В этом случае заболевание рассматривается как рецидив латентного (скрытого, неактивного) туберкулеза, бессимптомно перенесенного в детстве.

Причины развития

Появление ПТК связано с инфицированием высоко вирулентными (заразными) микобактериями и особенностями сопротивляемости организма к инфекциям. Способствуют появлению первичного туберкулезного комплекса врожденные (генетически обусловленная недостаточность фагоцитоза, системы комплемента, клеточного и гуморального ответа) или приобретенные (ВИЧ-инфекция, тяжелые хронические заболевания) иммунодефицитные состояния.

Чаще всего ПТК возникает после длительного и тесного контакта с бактериовыделителем, после чего микобактерия из верхних дыхательных путей попадает в легочную ткань. В легком формируется очаг воспаления и последующего некроза, а микобактерии проникают в лимфатический сосуд. Вместе с лимфой они достигают внутригрудных лимфоузлов, где оседают и способствуют развитию специфического воспаления.

В редких случаях (11-15%) ПТК является следствием уже имеющегося туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. В этом случае микобактерии попадают в легочную ткань из пораженных лимфоузлов по лимфатическим сосудам или по близлежащему бронху.  Этот механизм возникновения получил название ретроградного (обратного).

Кишечная форма ПТК связана с алиментарным (пищевым) заражением палочкой Коха (употребление в пищу молочных продуктов от инфицированного крупного и мелкого рогатого скота). Проникновение возбудителя в кишечник также может быть следствием проглатывания собственной мокроты с микобактериями при наличии активного легочного туберкулеза.

Механизм возникновения и морфология

После попадания микобактерии в легочную ткань начинается каскад реакций, характерных только для ПТК. Первичный туберкулезный комплекс состоит из следующих морфологических элементов:

  1. Зона первичного аффекта – участок легочной ткани, в котором первоначально оседает микобактерия туберкулеза. Здесь развивается неспецифическая реакция в виде инфильтративного воспаления, которое по мере прогрессирования заболевания сменяется казеозной (некротизирующей) пневмонией, окруженной «венчиком» воспаленной легочной ткани. Зона первичного аффекта располагается в хорошо вентилируемых верхних участках легких (сегменты I-III, реже IV-V), иногда возможно ее формирование в нижних сегментах (VIII, IX). Размер очага бывает разным: от сантиметра до целого легочного сегмента.
  2. Лимфангит – специфическое воспаление и образование туберкулезных бугорков по ходу лимфатических сосудов, идущих к близлежащим лимфоузлам.
  3. Туберкулезный лимфаденит (бронхаденит) – казеозный некроз части или всего прикорневого лимфоузла с переходом воспалительной реакции на его капсулу.

ПТК (макропрепарат)

Похожие компоненты первичного туберкулезного комплекса выделяют и при кишечной форме заболевания. В этом случае зона первичного аффекта локализуется в тощей или слепой кишке (другие отделы поражаются крайне редко). Здесь впоследствии формируется язвенный дефект, лимфангит и брыжеечный лимфаденит (воспаление лимфоузлов брыжейки кишки).

Благоприятное течение заболевания характеризуется обратным развитием и формированием очага Гона – зарубцованного участка легкого, окруженного соединительнотканной капсулой, где впоследствии могут откладываться соли кальция (процесс петрификации или кальцификации).

Образование очага Гона говорит об отграничении инфекционного процесса от окружающей здоровой легочной ткани.

При неблагоприятном течении первичного туберкулезного комплекса происходит дальнейшее распространение микобактерий по бронхолегочной системе и перенос возбудителя с током крови в другие органы.

Возможные симптомы

Заболевание имеет острое или подострое течение. В первом случае болезнь появляется внезапно и имеют ярко выраженную клиническую картину. При подострой форме (более 90% всех случаев) первичного туберкулёзного комплекса симптомы появляются постепенно. Острое течение с обилием симптоматики характерно для детей, что связано с незрелостью их иммунитета и организма в целом.

Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса складываются из трех основных синдромов:

  • интоксикационного – защитная реакция организма на попадание в организм микобактерии;
  • бронхолегочного – нарушение функции внешнего дыхания из-за поражения легочной ткани;
  • токсико-аллергического – следствие воздействия на организм продуктов жизнедеятельности возбудителя.

Интоксикационный синдром проявляется слабостью, немотивированной усталостью, лабильностью (переменчивостью) настроения, головными или мышечными болями и постоянной субфебрильной или фебрильной температурой. Степень выраженности симптомов зависит от индивидуальных особенностей организма.

Бронхолегочный синдром зависит от распространённости поражения легочной ткани. Он характеризуется кашлем со скудной и трудноотделяемой мокротой, нарастающей одышкой и признаками дыхательной недостаточности (синюшность кожных покровов, учащение дыхания, непереносимость незначительных физических нагрузок). В редких случаях при наличии обширного участка казеозного некроза легочной ткани возможно появление кровохарканья.

Токсико-аллергический синдром проявляется различными неспецифическими воспалительными реакциями («маски» туберкулеза), которые часто выступают на первый план в клинической картине. ПТК может протекать под видом бронхиальной астмы, кожных заболеваний (узловатая эритема) и полисерозитов (реактивные артриты, поражение перикарда, брюшины, суставов, плевры).

Узловатая эритема при ТБ

Среди всех перечисленных симптомов нет ни одного специфического, то есть характерного только для ПТК. Заболевание имеет полиморфную (разнообразную) и стертую клиническую картину, что и обуславливает сложности при диагностическом процессе.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Обследование пациента начинается с физикального осмотра. Данные пальпации (ощупывания) грудной клетки, перкуссии (выстукивания) и аускультации (выслушивания) легких скудные или отсутствуют. При поражении одного или нескольких сегментов легкого врач может выявить укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания.

Вслед за общим осмотром начинается этап лабораторно-инструментальных исследований:

  • анализы крови и мочи – характерно повышение СОЭ до 25 мм/ч и более, повышение уровня лейкоцитов с появлением незрелых форм;
  • туберкулиновая проба – наблюдается гиперергическая реакция;
  • рентгенологические методы – обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, компьютерная томограмма;
  • микроскопия мокроты, ее посев на среду Левенштейна- Йенсена (питательная среда для роста микобактерий туберкулеза) или проведение ПЦР-анализа отделяемого из бронхов для определения бактериовыделения.

В повседневной практике наиболее доступным и достоверным методом выявления первичного туберкулезного комплекса является рентген-диагностика.

На рентгенограмме легких можно определить не только локализацию и распространенность процесса, но и стадию заболевания. Рентгенологическая классификация стадий развития ПТК:

  1. Пневмоническая. На снимке определяется фокус поражения легочной ткани в виде затемненного очага неправильной или овальной формы, часто сливающегося с корнями легкого. Из-за интенсивности тени пораженные увеличенные лимфоузлы чаще всего не видны.
  2. Стадия организации. На рентгенограмме очаг затемнения уменьшается в размерах, но становятся четко различимы лимфоузлы (симптом Редекера или «биполярности»), связанные между собой линейной тенью. Она соответствует ходу пораженных лимфатических сосудов.
  3. Стадия уплотнения и организации. В этой фазе начинается отложение солей кальция в очаге туберкулезной инфекции с последующим формированием очага Гона.

Первичный туберкулезный комплекс на обзорной рентгенограмме легких. 1 – зона первичного аффекта (очаг казеозной пневмонии); 2 – лимфангит; 3 – регионарный туберкулезный лимфаденит (бронхоаденит).

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  • пневмония;
  • лимфогранулематоз Вегенера;
  • лимфолейкоз;
  • лимфосаркома средостения;
  • доброкачественные опухоли средостения (тератомы и дермоидные кисты);
  • увеличение вилочковой железы или ее злокачественные новообразования (тимомы);
  • медиастинальная форма саркоидоза Бека;
  • загрудинный зоб.

Причиной постановки неверного диагноза (ПТК чаще всего расценивается как пневмония) является отсутствие каких-либо характерных симптомов туберкулеза. Интоксикационный синдром и периоды повышения температуры интерпретируются врачами как последствия ОРВИ и ее осложнений, а сомнения в выставленном диагнозе появляются лишь после 10-14 дней неудачной антибактериальной терапии

На раннем этапе диагностического поиска рентгенограмма также не может развеять ошибочное мнение врача: на снимке пневмоническая стадия расценивается как обычная пневмония, и прием антибиотиков продолжается по предложенной схеме.

Причиной неверной интерпретации результатов рентгенологического исследования является недообследование пациента. В спорных случаях помимо прямого снимка легких обязательно выполняется боковая рентгенограмма и компьютерная томограмма. Решающее значение для исключения пневмонии и постановки диагноза ПТК имеет анамнез заболевания (контакт с бактериовыделителем) и гиперергические реакции на туберкулин.

Лечение

Основу терапии заболевания составляет длительный (от 2 до 6-9 месяцев) прием противотуберкулезных препаратов. Начальный этап лечения детей проводится в стационаре, взрослые без признаков бактериовыделения могут проходить химиотерапию в амбулаторных условиях. Схему терапии (режим химиотерапии) и продолжительность лечения определяют индивидуально с включением тех противотуберкулезных средств, к которым выявлена чувствительность микобактерии по результатам микробиологического посева.

Детям противотуберкулезные средства назначаются в максимально допустимой для их возраста дозировке, которая требует ежедневной корректировки. Согласно федеральным клиническим рекомендациям ребенка следует взвесить и только затем рассчитать дозу препаратов на предстоящие сутки.

В состав комплексного лечения также входят санитарно-режимные мероприятия, лечебное питание с повышенной калорийностью, дыхательная гимнастика и вспомогательное лечение, направленное на предупреждение и устранение симптомов заболевания. С этой целью применяются препараты из группы НПВС (противовоспалительные), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, седативные средства и кислородотерапия.

Прогноз и осложнения

Благоприятным исходом легочной или кишечной формы заболевания является заживление очага казеозного некроза, неблагоприятным – прогрессирование заболевания и распространение микобактерии по бронхолегочной системе и другим органам.

Самоликвидация очага туберкулезной инфекции происходит в несколько этапов:

  • формирование на месте казеозной пневмонии соединительнотканного рубца в легком с прочной капсулой вокруг – очаг Гона;
  • отложение солей кальция и петрификация дефектного участка;
  • образование волокон из соединительной ткани по ходу пораженного лимфатического сосуда;
  • рубцевание и кальцификация лимфоузла.

Петрификация очагов Гона

Формирование очага Гона – прогностически благоприятный признак, говорящий о стабилизации и ограничении инфекционного процесса. Он не требует никакого лечения или изоляции от общества, но пациент должен быть проинформирован, что при резком и стойком ослаблении иммунитета возможна реактивация инфекции и развитие вторичного легочного туберкулеза.

При отсутствии рационального лечения ПТК может перейти в хроническую форму с постоянными рецидивами и прогрессировать в фиброзно-кавернозный туберкулез. При ослабленном иммунитете или обширном поражении легочной ткани возможно распространение микобактерий по лимфе и крови с дальнейшим появлением новых очагов туберкулезной инфекции в соседних органах.

Справочные материалы (скачать)

Заключение

ПТК является самой тяжелой формой первичного туберкулеза легких. Для заболевания характерно сочетанное поражение легочной ткани, лимфатических сосудов и узлов с формированием участка казеозной пневмонии. Скудность и неспецифичность симптомов обуславливают позднюю диагностику и лечение болезни. Первичный туберкулезный комплекс может и самостоятельно перейти в неактивную форму, но без рациональной терапии возможны осложнения в виде хронизации процесса или быстрого распространения микобактерий по организму, особенно у детей и лиц с ослабленным иммунитетом.

Источник