Дифференциальная диагностика рака и пневмонии
Источник
Тонкую грань между болезнями лучше всего понимают медики. Именно врачам в ежедневной практике приходится:
- сталкиваться с дифференциальной диагностикой рака легких и пневмонии;
- лечить инфекционные осложнения у онкобольных;
- предотвращать воспаления легких при раке дыхательных путей.
В таких случаях доктор должен работать на стыке двух специальностей: пульмонологии и онкологии.
Дифференциальная диагностика рака легких и пневмонии
О сложности выявления обструктивного пневмонита и его дифференцирования от хронической пневмонии говорят следующие цифры: в 1969 году, по данным Ф.Г. Углова и Т.Т. Богдана, у 91% больных раковой пневмонией первоначально определяли хроническое воспаление легких. Из тысячи у 452 пациентов ошибка не выявлялась более года.
Сегодня у половины умерших от недиагностированного рака легких в медицинской карте значится хроническая пневмония.
Роковые ошибки объясняются схожестью симптомов и тем, что рак легких или бронхов сопровождается пневмонией.
Клинические симптомы рака появляются поздно: на стадии нарушений дренажной функции бронха, развитого воспалительного процесса, спадения стенок легкого (ателектаза).
До этого момента к временному улучшению приводит обычный прием антибиотиков. На рентгенограмме после курса терапии у 15-20% пациентов наблюдаются восстановление проходимости пораженного бронха, уменьшение воспаленной области вокруг него.
При определении болезни в первую очередь используют методы лучевой диагностики:
- крупнокадровую флюорографию;
- рентгенографию в двух стандартных проекциях;
- прицельную рентгенографию.
После этого изучают характер затемнений. На рентгенограммах тени опухоли имеют четкие края, на поздних стадиях – с отростками. Опухолевый узел не уменьшается после курса лечения антибиотиками. Случаи центрального рака легких, рака бронхов с воспалением и пневмонии на рентгенограмме могут быть очень похожи: затемнения в обоих случаях могут быть однородными или неоднородными. Отличия заключаются в четких контурах опухоли, иногда причудливой формы, и выраженой тени прикорневого узла.
Если у врача возникают сомнения, то рекомендуется продолжить обследование с применением эффективных инструментов дифференциальной диагностики:
- компьютерной томографии;
- бронхоскопии;
- бронхографии.
К стандартным рентгеновским проекциям назначают один из названных методов аппаратной диагностики. Выбор зависит от возраста и состояния пациента. Больным старше 65 лет бронхографию обычно не делают.
Для проведения бронхоскопии существует ряд противопоказаний, в т.ч. гипертония, обострение астмы, перенесенные инсульты и инфаркты, психические заболевания. Томограммы высокого разрешения и бронхограммы наиболее четко демонстрируют разницу между затемнениями при пневмонии и раке.
На этапе уточнения диагноза начинают курс интенсивной лекарственной противовоспалительной терапии. Если в первые 2 недели не наступает значительного улучшения, есть предпосылки к онкологическому диагнозу.
Маркеры заболеваний ищут в пробах:
- мокроты;
- смывов слизистой бронхов;
- биопсии тканей.
По итогам обследования пневмонию определяют при:
- остром начале;
- физикальных воспалительных явлениях;
- быстром терапевтическом эффекте от приема антибиотиков;
- положительном изменении на рентгенограмме через 14 дней с начала курса.
Признаки, помогающие провести диагностику очаговых поражений легких, свел в таблицу профессор БГМУ, заведующий 1-й кафедрой внутренних болезней А.Э. Макаревич.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика очаговых поражений легких.
| Признак | Очаговая пневмония | Периферический рак легкого |
| Возраст | В любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 лет | Чаще у лиц старше 50 лет |
| Пол | Одинаково часто у мужчин и женщин | Чаще у мужчин-курильщиков |
| Начало болезни | Обычно острое с лихорадкой | Может быть незаметным или с повышением температуры |
| Кашель | Вначале может не быть | Часто отсутствует |
| Одышка | При большом поражении легочной ткани | Может отсутствовать |
| Кровохарканье | Редко | Редко |
| Боли в грудной клетке | Возникают при вовлечении плевры | Возможны |
| Интоксикация | Не выражена | Часто не выражена |
| Физикальные данные | Выражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипы | Скудные или отсутствуют |
| Лабораторные данные | Лейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения пневмонии | Умеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов |
| Рентгенологические данные | Резко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородны, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкого | Вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами и «усиками» |
| Эффект от антибиотиков | Выражен, обратное развитие процесса через 9-12 дней | Отсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при рентгенологическом обследовании сохраняются |
Специфика воспаления легких у онкобольных
Знания в области пульмонологии необходимы онкологам. Известно, что организм, ослабленный химической и лучевой терапией, теряет способность противостоять армии паразитов, вызывающих воспаление легких. К иммунодефициту приводят:
- опухолевая и лекарственная интоксикация организма;
- истощение;
- анемия;
- операции с кровопотерями;
- облучение;
- дисбактериоз.
Заражение может произойти дома, но опаснее всего стать жертвой «больничной инфекции». Сегодня особо агрессивными считаются комбинации из нескольких видов бактерий или бактерий и грибков. Такие осложнения тяжело поддаются лечению в связи с устойчивостью микробов к известным препаратам.
По информации Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (г.Москва), треть онкологических больных умирает именно от инфекционных осложнений. Аутопсия дает информацию о 43% пациентов с нераспознанными проявлениями инфекции.
Из всех видов инфекционных осложнений лечения рака на пневмонию в среднем приходится около 39%. Воспаление легких при этом значительно утяжеляет послеоперационный период, снижает качество жизни, становится причиной повторных операций.
Диагностика пневмонии при онкологии затруднена, поскольку проходит без выраженных симптомов. Могут отсутствовать хрипы, бронхофония, резкое повышение температуры. Ясность может внести рентгенография или КТ, но для их проведения большинству пациентов потребуется дополнительная подготовка.
В случаях когда лучевые методы диагностики применить затруднительно, практикуют бронхоальвеолярный лаваж. Исследование полученной в результате жидкости выявляет возбудителя заболевания.
На томограммах:
- бактериальные инфекции видимы как затемнения;
- грибковые – выглядят как множество очагов со светлым ободком;
- вирусные – похожи на сетку.
Подходы к лечению осложнений после лучевой и химической терапии кардинально отличаются: для лучевого пневмонита эффективно применение глюкокортикоидов. Токсическое поражение легких блеомицином и производными нитрозомочевины нейтрализуют цитостатиками и другими препаратами.
При возникновении подозрения на воспаление легких при лечении рака до уточнения диагноза антимикробные средства назначают эмпирически.
Пневмония бактериального происхождения лечится цефалоспоринами III-IV поколения, их сочетанием с аминогликозидами или фторхинолонами с учетом состояния пациента. Согласно исследованиям Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой и А.З. Смолянской, такой курс приводит к успеху в 71-89%.
Правильная антибактериальная терапия не только ускоряет выздоровление, но и препятствует культивированию новых штаммов устойчивых к лекарствам бактерий.
Источник
