Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии у детей

Этиология:
Пневмококк, стафилококк, стрептококк,
вирусы, микоплазма, хламидии, легионелла
и др.

Патогенез.
Основной путь проникновения микробов
— бронхолегочный с последующим
распространением инфекта в респираторные
отделы. Может быть гематогенный путь
распространения, а также лимфогенный,
но очень редко. Попадая в респираторные
бронхиолы, инфекционный агент
распространяется за их пределы, вызывая
воспаление в паренхиме легких (т.е.
пневмонию). При распространении бактерий
и отечной жидкости через поры альвеол
в пределах одного сегмента возникает
сегментарная пневмония, а при более
бурном распространении — долевая
(крупозная) пневмония. Там же в процесс
вовлекаются регионарные лимфатические
узлы. На рентгенограммах это проявляется
расширением корней легкого. Прогрессирует
кислородная недостаточность. Развиваются
изменения со стороны ЦНС, ССС, ЖКТ,
нарушаются обменные процессы, прогрессирует
ДН.

Различают
3
степени дыхательной недостаточности.

При
I
степени поражение легких клинически
компенсировано гипервентиляцией.
Отсутсвуют расстройства гемодинамики
и акта дыхания.
При
II
степени — имеются клинические и
лабораторные признаки нарушения
внешнего дыхания и гемодинамики,
механики дыхания, но они субкомпенсированы.
При
III
степени — декомпенсация как внешнего
дыхания и гемодинамики, так и механизма
дыхания.

Классификация.

Морфологическая
форма

По
условиям инфицирования

Течение

Осложнения

Легочные

Внелегочные

■ Очаговая

■ Сегментарная

■ Очагово
—
сливная

■ Крупозная

■ Интерсти-

циальная

—
внебольничная

—
Госпитальная

-приперинатальном
инфицировании

—
у больных с иммунодефицитом

■Острая

■Затяжная

■ Синпневмонический
плеврит

■ Метапневмонический
плеврит

■ Легочная
деструкция

■ Абсцесс
легкого

■ Пневмоторакс

■ Пиопневмоторакс

■Инфекционно
—
токсический шок

■ДВС-синдром

■Сердечно-сосудистая
недостаточность

■Респираторный
дистресс-синдром взрослого типа

5.Острая пневмония у детей раннего возраста.Клиника,диагностика,дифференциальный диагноз,лечение,осложнения.

Пневмония
— острое воспалительное заболевание
легких. Пневмония может быть вызвана
бактериальными, вирусными, хламидийными,
микоплазменными, паразитарными
возбудителями, химическими воздействиями,
аллергическими факторами.

По
морфологическим формам различают:

очаговую;
очагово-сливную;
сегментарную;
крупозную;
интерстициальную

Течение
пневмонии может быть:

острым
(до 6 недель);
затяжным
(от 6 недель до 8 месяцев).

Пневмония
может быть неосложненной и осложненной.

Тяжесть
пневмонии обусловлена выраженностью
клинических проявлений и (или) осложнений.
Формулировка полного диагноза должна
включать наряду с указанными параметрами
данные о локализации пневмонического
процесса, сроки от начала болезни и при
возможности этиологии.

Клиника
неосложненной пневмонии

Диагностические
критерии очаговой пневмонии:

кашель;
одышка
(более 60 в минуту у детей до 2-х лет);
участие
в дыхании вспомогательной мускулатуры;
выраженные
симптомы интоксикации;
локальные
изменения (крепитация, мелко-
среднепузырчатые хрипы, укорочение
легочного звука или коробочный звук);
инфильтративные
тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие
очертания;
изменения
в общем и биохимическом анализе крови
воспалительного характера.

Диагностические
критерии сегментарной пневмонии:

выраженный
токсикоз с эксикозом;
одышка;
выраженные
признаки дыхательной недостаточности;
перкуторно
— укорочение легочного звука над легкими
переходящими в тупость;
аускультативно
— ослабленное или бронхиальное дыхание
над пораженными участками легкого,
влажные хрипы не характерны;
на
рентгенограмме интенсивное затемнение
в области одного, двух и более сегментов
легкого.

Диагностические
критерии интерстициальной пневмонии:

острое
начало;
частый,
мучительный со скудной мокротой кашель;
одышка
(80-100 в минуту);
эмфизематозное
вздутие грудной клетки;
перкуторно
— коробочный звук;
при
аускультации — жесткое дыхание, хрипов
мало;
на
рентгенограмме — явления эмфиземы,
ячеистость, картина “ватного легкого”.

Особенности
пневмоний в раннем возрасте:

в
подавляющем большинстве случаев
пневмония развивается на фоне ОРВИ;
по
частота наиболее часто встречаются
сегментарные (45-66% у детей старше года),
очаговые (30-40%) от общего числа пневмоний;
на
первом году жизни чаще двусторонние
пневмонии;
выраженные
симптомы интоксикации, эксикоз;
выраженные
симптомы ДН;
склонность
к ателектазированию;
склонность
к затяжному течению;
у
детей с ЭКД протекает с обструктивным
компонентом;
склонность
к деструктивным процессам;
интерстициальная
пневмония чаще регистрируется у детей
раннего возраста.

Осложнения.

Легочные:

синпневмонический
плеврит
— клиническая картина в большинстве
случаев не отличается от таковой при
острой пневмонии. Эти плевриты наблюдаются
у детей всех возрастов, но чаще в раннем
возрасте. У многих детей в начале болезни
отмечаются сильные боли при дыхании,
нередко с иррадиацией в живот. Сходство
с картиной острого живота при практически
неизмененной рентгенограмме в этом
периоде нередко приводит больных на
операционный стол. Обратное развитие
плеврита либо идет параллельно
пневмоническому процессу, либо
задерживается. Полное рассасывание
экссудата редко происходит быстрее,
чем через 3-4 недели;
метапневмонический
плевит —
наблюдается при пневмококковой инфекции
у детей с конца первого года жизни и
развивается на фоне обратного развития
пневмонии или плеврита, после 1-2 дней
нормальной или субфебрильной температуры.
Появление метапневмонического плеврита
сопровождается высокой лихорадкой,
болями в животе и грудной клетке.
Характерны гематологические сдвиги.
До его развития обычно есть лейкоцитоз
и умеренное повышение СОЭ. К 4-5 дню
развития плеврита происходит рост СОЭ
до 50-60 мм/час и снижение лейкоцитоза. В
дальнейшем СОЭ снижается медленно, и
к концу месяца цифры порядка 30-40 мм/час,
не являются редкостью. У большинства
больных лихорадка держится 7-10 дней,
причем с 3-5 дня температура повышается
на 3-4 часа в сутки. Низкий уровень
фибринолитической активности крови,
что типично для этой формы, способствует
более медленному рассасыванию фибрина
(1,5-2 мес. и более).

легочная
деструкция;
абсцесс
легкого;
пневмоторакс;
пиопневмоторакс.

Внелегочные:

инфекционно-токсический
шок;
ДВС
синдром;
сердечно-сосудистая
недостаточность;
респираторный
дистресс синдром взрослого типа.

Дифференциальный
диагноз
с бронхитом, бронхиолитом (см. выше).

Лечение. Постельный
режим до улучшения общего состояния.

Питание
— полноценное, обогащенное витаминами.
Антибиотикотерапия.
Стартовым антибиотиком, учитывая
этиологию пневмоний у детей старшего
возраста, должен быть антибиотик
пенициллинового ряда (ампициллин,
ампиокс, оксациллин, карбинициллин),
при отсутствии эффекта — смена на
цефалоспорины 1-3 поколения, аминогликозиды.
При подозрении на микоплазменную или
хламидийную этиологию — макролиды
(эритромицин, сумамед, ровамицин).
Отхаркивающая
терапия — бромгексин, мукалтин, амброксол.
Фитотерапия
— отвары девясила, чабреца, мать-и-матчехи,
душицы, корень солодки, багульник)
Витаминотерапия
показана при затяжном или тяжелом,
осложненном течении ОПН.
Биопрепараты
(лакто-, бифидумбактрин, бактисубтил)
показаны, если ребенок получает несколько
курсов антибиотиков.
Физиолечение.
А) Ингаляции содовым, соляно-содовым
растворами. Б) Теплолечение (озокеритовые
и парафиновые апликации). В) Массаж,
гимнастика, постуральный дренаж,
вибромассаж.

Показания
к госпитализации:

ДН
II-III
степени;
токсико-септические
формы заболевания;
подозрение
на деструкцию легочной ткани;
наличие
у ребенка рахита, гипотрофии, аномалий
конституции, недоношенность;
новорожденные;
интерстициальные
пневмонии;
рецидивирующее
течение заболевания;
дети
из сельской местности.

Режим.
Постельный у ребенка старше года на
весь лихорадочный период, частые
проветривания комнаты. При легком
течении пневмонии питание ребенка
должно соответствовать возрасту,
количество жидкости в сутки: а) для детей
до года 140-150 мл/кг; б) старше года — к
пищевому рациону + морсы, оралит, регидрон.
При тяжелом течении объем пищи 50-60% от
должного с допаиванием до нормального
объема овощными отварами, оралитом.

Антибиотикотерапия.

Детям
первого полугодия — ампиокс, цефалоспорины.
Детям старше 6 мес. — пенициллиновый ряд,
откашливающая терапия, витаминотерапия
(А,Е,С,В1, В6), отвлекающая терапия,
физиотерапия (соляно-щелочные ингаляции,
при снижении температуры ДМВ на грудную
клетку, парафиновые аппликации), ЛФК,
массаж грудной клетки.

Показания
к инфузионной терапии:

выраженный
токсикоз и эксикоз, нейротоксикоз;
угроза
ДВС;
выраженные
метаболические сдвиги;
выраженный
обструктивный синдром.

При
токсикозе I
степени и гиперкоагуляции используются
растворы (реополиглюкин, плазма, альбумин,
10% раствор глюкозы). Объем жидкости
внутривенно равен 30% от рассчитанной
суточной водной нагрузки. При токсикозе
II
степени и коагулопатии потребление к
растворам добавляется эритроцитарная
масса, а объем инфузионной терапии
равняется 50% от рассчитанного объема
(1/2 от физиологической потребности и
продолжающихся физиологических потерь).
При III
степени токсикоза — альбумин нельзя
использовать, а к базисным растворам
добавляется антигемофильная плазма.
Суточный объем жидкости составляет 1/3
физиологической потребности и
продолжающихся физиологических потерь
и полностью вводится внутривенно.

Пневмонии
в раннем возрасте дифференцируют с
бронхитом, бронхиолитом, затяжной
сердечной недостаточностью.

Профилактика.
сводится к профилактике рахита,
хронических расстройств питания,
диатезов, организации закаливания,
оздоровлению быта.

6.Атопический
дерматит.Этиология.Патогенез.Клиника,диагностика,лечение.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Болезни легких различного происхождения имеют схожие симптомы. Для проведения микробиологических исследований и рентгеновских снимков требуется время, которого у врача и больного, к сожалению, очень мало. В условиях, когда требуется принять быстрое правильное решение, на первый план выходит способность медика определить причину болезни по клинико-анамнестическим данным. С этой целью разработаны методы дифференциальной диагностики.

В первую очередь пневмонию дифференцируют от:

туберкулеза;
тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
опухолевых поражений;
аллергических реакций на лекарства;
орнитоза;
аллергического пневмонита;
саркоидоза;
коллагеноза.

Медработник начинает с осмотра пациента и опроса его окружения. Цель – выяснение фона, на котором развилась болезнь. Устанавливается наличие сопутствующих заболеваний (рака, туберкулеза, диабета, ВИЧ, лечения глюкокортикостероидами или цитостатиками), проводится оценка условий жизни, выявляются контакты с больными людьми и животными.

На следующем этапе врач сопоставляет полученную информацию о температуре тела, ознобе, наличии головных болей, нарушениях сознания, характере кашля, отдышке, учащенном дыхании, болях, виде мокрот. При дифференциальной диагностике пневмонии важно учитывать возраст пациента.

Первичный диагноз и назначение лечения базируется на результатах осмотра, и только после анализа крови и мокрот, рентгенологического исследования терапевт делает окончательный вывод.

Отличия воспаления и других легочных заболеваний

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны. Опытные врачи говорят: «Туберкулез более виден, чем слышен».

Для бактериальной пневмонии характерно выраженое начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии – с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.

Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе – лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.

Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез. Вместе с тем при эмпирической терапии пневмонии не рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты широкого спектра действия.

Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого

Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.

Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы. Подробнее отличия острой пневмонии, туберкулеза и рака легкого смотрите в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза.

Признак	Очаговая пневмония	Периферический рак легкого	Туберкулез
Возраст	В любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 лет	Чаще у лиц старше 50 лет	В любом возрасте
Пол	Одинаково часто у мужчин и женщин	Чаще у мужчин-курильщиков	Чаще у мужчин
Начало болезни	Обычно острое с лихорадкой	Может быть незаметным или с повышением температуры	Острое, подострое с малым количеством симптомов
Кашель	Вначале может не быть	Часто отсутствует	Сухой или покашливание
Одышка	При большом поражении легочной ткани	Может отсутствовать	При обширном поражении легочной ткани
Кровохарканье	Редко	Редко	Нередко
Боли в грудной клетке	Возникают при вовлечении плевры	Возможны	Чаще отсутствуют
Интоксикация	Не выражена	Часто не выражена	Выражена, непрерывно прогрессирует
Физикальные данные	Выражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипы	Скудные или отсутствуют	Скудные или отсутствуют
Лабораторные данные	Лейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения пневмонии	Умеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов	Обычно СОЭ и число лейкоцитов не изменяются
Рентгенологические данные	Резко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородны, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкого	Вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами и «усиками»	Локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами, могут быть «дорожка» к корню и очаги обсеменения
Эффект от антибиотиков	Выражен, обратное развитие процесса через 9-12 дней	Отсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при рентгенологическом обследовании сохраняются	Отсутствует; рентгенологические изменения долго сохраняются

Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.

Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:

цианоз;
одышкаа;
артериальная гипотензия;
тахикардия.

При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование – ишемические «холодные» зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.

Дифференциальная диагностика пневмонии и эозинофильного инфильтрата

Схожесть проявляется только на рентгенограммах. Однако при эозинофильном инфильтрате очаги не имеют постоянной локализации. Скопление эозинофилов в легких связывают с паразитарной инвазией (аскариды, свиной цепень, анкилостомы, печеночная двуустка) или реакцией на фармацевтические препараты и химические вещества.

У больных отсутствуют жалобы. При паразитарных инвазиях возможны утомляемость, потливость, снижение веса, головные боли. Только в редких случаях эозинофильная пневмония сопровождается ознобом, высокой температурой и затрудненным дыханием. Анализ крови дает умеренный лейкоцитоз, высокие показатели эозинофилии (20-70%) и СОЭ.

При лечении глюкокортикостероидами инфильтраты исчезают через 10 дней.

Разграничение видов пневмонии

Характер имеющегося воспаления легких укажет на его источник. Пневмококковую острую пневмонию сопровождает озноб, высокая температура, головная боль. Если микробы попали в кровоток, то озноб может быть выраженным, особенно у детей. Пожилым людям такая реакция не свойственна.

Для бактериального поражения легких характерны жгучие боли при дыхании в грудной клетке. При вирусной и микоплазменной инфекции эти симптомы не наблюдаются, зато выражена головная боль, возможна сыпь.

Характер мокроты:

бактериальная пневмония – слизисто-гнойная, густая;
вирусная и микоплазменная – малое количество;
абсцесс легких – гнойный запах;
отек легких – обильная, пенистая, розовая;
долевая пневмония – ржавая;
бронхоальвеолярный рак – слюнообразная;
бронхоэктаз- обильная, гнойная, с кровью.

Бактериальное воспаление легких может сопровождаться поражением печени, повышением активности печеночных ферментов и уровня мочевины в крови.

В анализе крови основным показателем вида инфекции легких является уровень лейкоцитов. Лейкоцитоз выражен при бактериальных формах пневмонии (более 15×109/л), при микоплазменной и вирусной показатель почти не изменяется.

У детей

Для постановки точного диагноза легочного заболевания у ребенка разработан ряд методик. Все они учитывают возрастные особенности пациентов, этиологию пневмонии, факторы, способствующие ее развитию, формы протекания болезни (патогенез).

Анатомо-физиологические особенности детского организма обуславливают склонность к развитию пневмоний в раннем возрасте, возможность перерастания в хроническую форму и тяжесть протекания. Не менее важную роль в развитии воспаления легких играют:

переохлаждение;
плохой уход за ребенком;
нарушение правил гигиены;
искусственное вскармливание;
антисанитарные условия жизни, в т.ч. сырые помещения;
ранее перенесенные инфекционные заболевания.

Наиболее вероятным патогеном при внебольничной пневмонии у детей в возрасте до 6 месяцев являются вирусы, стафилококки и грамотрицательная флора. Позже – пневмококк и Н.influenzae типа В. В подростковом возрасте добавляется стрептококк. При внутрибольничной инфекции источником заражения как взрослых, так и детей скорее всего будут энтеробактерии, кишечная палочка, стафилококк, протей, псевдомонас.

Дифференциальный диагноз пневмонии у детей предполагает несколько видов классификаций патологии:

По типу различают очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную острую.
По локализации – в доле легкого, в сегменте, одностороннюю и двухстороннюю.
По виду: внебольничную и внутрибольничную, перинатальную, вентилятор-ассоциированную, аспирационную, иммунодефицитную.
По тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую с осложнениями. При этом осложнения делятся на легочные (плеврит, пневмоторакс) и внелегочные (сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром).

При всех видах воспаления легких у детей в процесс вовлекаются все структурные элементы органа, затрудняется газообмен, увеличивается частота дыхания, снижается легочная вентиляция при крайней нужде в кислороде. Патология может затронуть сердце, которое вынуждено компенсировать недостаток кислорода повышенной интенсивностью сокращений с последующей дистрофией сердечной мышцы.

Дефицит кислорода вызывает нарушение обменных процессов, закисление крови. Далее наблюдается гипоксемия и гипоксия. Прекращение усвоения кислорода внешне проявляется в синюшности лица (гипоксемия) или землисто-сером цвете (гипоксия). Последующие глубокие нарушения обмена могут стать необратимыми и вызвать смерть.

Критериями диагностики острой пневмонии у детей являются:

При аускультации легких учащенное дыхание и рост сердечных сокращений на фоне апноэ, стонущий характер дыхания, пузырчатые хрипы, бронхофония.
Повышение температуры более 38 градусов на протяжении не менее 3 дней.
Сухой кашель, дыхательная недостаточность, голосовое дрожание.
На рентгеновских снимках тени в виде очагов поражения, затемнения.
Анализ крови говорит о лейкоцитозе, моча и кал без патологических отклонений.

О признаках дыхательной недостаточности можно узнать из таблицы 2.

Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности у детей, больных острой пневмонией (По А. Ф. Туру, А. Ф. Тарасову, Н. П. Шабалову, 1985).

Сте-пень ДН	Клиническая характеристика	Показатели внешнего дыхания	Газовый состав крови, кислотно-основное состояние (КОС)
I	Одышка в покое отсутствует. Цианоз периоральный, непостоянный, усиливается при беспокойстве. Бледность лица, AД — нормальное, реже — умеренно повышено. Ps:ЧД = 3,5-2,5:1, тахикардия. Поведение не изменено, иногда беспокойство	МОД (минутный объем дыхания) увеличен, РД (резерв дыхания) уменьшены. ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ДЭ (дыхательный эквивалент) повышению ОД (объем дыхания) несколько понижен	Газовый состав крови в покое неизменен или насыщение крови кислородом умеренно снижено (на 10%; рО2 = 8,67-10,00 кПа, однако при дыхании кислородом оно приближается к норме. Гиперкапния (РСО2выше, чем 4,67 кПа или РСО2 в норме. Закономерных изменений в КОС нет Повышение содержания углекислого газа в крови.
II	Одышка в покое, дыхание с участием вспомогательных мышц, втягивание межреберных промежутков и надгруднинной ямки. Ps: ЧД = 2-1,5:1, тахикардия. Цианоз периоральный, конечностей, постоянный, не исчезающий при дыхании кислородом, но отсутствует в кислородной палатке. Генерализованная бледность ногтевого ложа. AД повышено. Поведение: вялость, адинамия, снижение мышечного тонуса.	МОД увеличен. ЖЕЛ снижена более чем на 25-30%. РД и ОД уменьшены до 50% и меньше. ДЭ значительно повышен, что свидетельствует о выраженном снижении утилизации кислорода в легких.	Кислородное насыщение крови составляет 70-85% (рО2 = 7,33-8,53 кПа. Гиперкапния (РСО2выше чем 6,0 кПа; рН крови — 7,34-7,25 (ацидоз); дефицит оснований (BE) увеличен. Уровень бикарбонатов плазмы определяют по характеру ацидоза. КОС зависит от состояния гемодинамики
III	Одышка выражена (частота дыхания — более 150% от нормы), нерегулярное дыхания, периодически -брадипное, парадоксальное дыхание. Уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе, AД снижено. Цианоз генерализованный. Цианоз губ, слизистых оболочек не исчезает при дыхании кислородом. Генерализованная бледность, мраморность. Поведение: вялость, сознание угнетено, снижение тонуса скелетных мышц, кома, судороги.	МОД уменьшен, ЖЕЛ и ОД снижены более чем на 50%, РД = 0	Насыщение крови кислородом -менее 70% (рО2 ниже 5,33 кПа; декомпенсированный ацидоз (рН меньше чем 7,2). BE больше, чем 6-8; гиперкапния (РСО2, больше чем 9,87 кПа), уровень бикарбонатов и буферных оснований (ВЕ) понижен

Источник