Дифференциальный диагноз инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии
Вопрос 31. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии
При диагностике инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу бронхолобулярной или сливной бронхолобулярной пневмонии, необходимо обращать внимание на наличие продромального периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная инфекция.
У ряда больных проявления инфильтративного туберкулеза легких напоминают симптомы вегетодисфункции (слабость, потливость, повышенная утомляемость, боли в области сердца). Между первым проявлением заболевания и появлением острой симптоматики может быть период улучшения состояния и стихания симптомов, что удлиняет сроки правильной постановки диагноза. Иногда инфильтративный туберкулез легких сопровождается кровохарканьем.
Заболевание туберкулезом легких может носить постепенный или подострый характер. При этом в отличие от пневмонии интоксикационный синдром умеренно выражен, лейкоцитоз не превышает 10 ? 109/л, СОЭ в пределах 20–30 мм/ч.
Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.
У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии.
С дифференциально-диагностической точки зрения остается в силе золотое правило фтизиатров начала XX столетия, что при туберкулезе легких обычно выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких, в то время как у больных пневмонией, даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов.
Существенных различий в клинических проявлениях у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации, встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация были более характерны для больных пневмонией.
Несколько более значимыми были изменения в периферической крови, при туберкулезе легких – это лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии – палочкоядерный нейтрофилез и резко ускоренное СОЭ.
При дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение I, II, VI сегментов, для пневмонии – III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегментов.
Бронхолобулярный инфильтрат у большинства больных располагается в пределах 1–2 сегментов легкого и представляет собой негомогенную тень слившихся крупных очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад.
Округлый инфильтрат является комплексной тенью, состоящей из бронхолобулярного очага и развившегося вокруг него неспецифического воспаления. Это крупные единичные округлые тени, располагающиеся преимущественно во II и VI сегментах, соединенные воспалительной дорожкой с корнем легкого.
Облаковидный инфильтрат формируется в результате слияния множественных бронхолобулярных очагов и представляет собой нежную слабоинтенсивную негомогенную тень с нечеткими, размытыми контурами, обычно в пределах верхней доли легкого, часто отмечается быстрое формирование свежей каверны и очагов бронхогенного обсеменения.
Долевой инфильтративный процесс, как правило, захватывает целую долю легкого, нередко имеет двусторонний характер, патологическое затемнение чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада очагов обсеменения.
Для пневмонии более характерна гомогенная тень при отсутствии деструктивных изменений и очагов бронхогенного обсеменения.
Возможна другая локализация инфильтрата в средней и нижней долях легкого. В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным особенно трудна.
При всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможное бронхогенное обсеменение, которое имеет определенные закономерности, что может служить косвенным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии.
Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних (III, IV и V), и нижних (VII, VIII, IX и X) сегментах.
Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для которой они не характерны.
Таким образом, клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Решающим в диагностики туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата, полученного при бронхоскопии.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Следующая глава >
Похожие главы из других книг:
ЛЕКЦИЯ № 7. Менингококковая инфекция. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококками, протекающее в виде острого назофарингита, гнойного менингита и менингококкцемии.
Вопрос 3. Иммунология туберкулеза
1. В предварительных научных исследованиях была охарактеризована роль CD4 T-лимфоцитов. Они играют важную роль в формировании противотуберкулезного иммунитета. Особенно их роль стала понятной в связи с ростом числа больных туберкулезом
Вопрос 4. Эпидемиология туберкулеза
Основной источник заражения – больной человек, т. е. бациллярный больной, который выделяет большое количество микобактерий в мокроте, но также может быть и крупный рогатый скот (через молоко и молочно-кислые продукты от больных коров
Вопрос 9. Клиническая классификация туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза
1. Основные клинические формыГруппа 1-я. Первичный туберкулез:1) долокальный: туберкулезная интоксикация у детей и подростков;2) локальный:а) туберкулез внутригрудных
Вопрос 15. Клинические формы вторичного туберкулеза. Осложнения туберкулеза
1. Течение и прогноз цирротического туберкулеза зависят от распространенности, давности цирротических изменений, осложнений и сопутствующих заболеваний. Ограниченные циррозы больные
Вопрос 16. Осложнения туберкулеза
В клиническом течении экссудативного плеврита различают 3 периода: 1) нарастание клинических проявлений заболевания и накопление экссудата; 2) стабилизацию; 3) резорбцию выпота и исчезновение клинических проявлений болезни.Выделяют
Вопрос 17. Осложнения туберкулеза
1. Туберкулез плевры характеризуется следующими морфологическими изменениями в плевре: 1) множественная диссеминация с образованием мелких очагов; 2) одиночные крупные очаги с элементами казеозного некроза; 3) обширная
Вопрос 30. Дифференциальная диагностика
Начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышками) и затихания процесса.У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с
Вопрос 32. Дифференциальная диагностика казеозной и долевой (крупозной) пневмонии
Казеозная пневмония, как правило, поражает целую долю одного или обоих легких и в начальных фазах заболевания ничем не отличается от лобарной крупозной пневмонии. Клиническая картина при
Вопрос 33. Лечение туберкулеза
1. Современное лечение туберкулеза любой локализации базируется как на общих принципах организации, так и на частных принципах построения собственно антибактериальной или этиотропной туберкулостатической терапии:1) лечение туберкулеза
Вопрос 34. Лечение туберкулеза
1. В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на 2 фазы лечения.1. Начальная (интенсивная) фаза лечения направлена на подавление быстро
Вопрос 35. Современные режимы химиотерапии туберкулеза легких, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-резистентными микобактериями (продолжение)
Основные противотуберкулезные препараты: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и
Вопрос 38. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулеза легких
Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм
Вопрос 39. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулеза легких (продолжение)
В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно– и двухэтапные
Вопрос 41. Профилактика туберкулеза
Вакцинация и ревакцинация проводятся вакциной БЦЖ. Она представляет собой живую высушенную культуру ослабленного, потерявшего вирулентность, но сохранившего иммуногенность (т. е. способность стимулировать развитие
При пневмонии (крупозной и очаговой), экссудативном плеврите, хронической пневмонии, хроническом бронхите, бронхоэктазах, туберкулезе легких и бронхиальной астме фототерапию назначают дополнительно к медикаментозному лечению и проводят только под наблюдением
Источник
Каждый из видов туберкулеза имеет некоторые общие и отличительные черты со множеством заболеваний.
Именно ради этого необходимо каждый раз проводить всестороннюю комплексную дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза.
Кавернозный туберкулез
Этот вид необходимо дифференцировать от:
- — абсцесса легкого;
- — распадающегося рака;
- — воздушных солитарных кист;
- — бронхоэктазов.
- к
Отличительной особенностью является наличие каверн.
Милиарный туберкулез
Зачастую необходимо отличать от брюшного тифа, имеющего некоторые схожие симптомы. Отличием является острое начало в первом случае и постепенное развитие во втором.
При туберкулезе отмечается сильное повышение сердцебиения. При тифе преимущественно через неделю появляется сыпь. При этом отмечаются диспепсические расстройства, которых при туберкулезе нет.
Диагностика инфильтративного туберкулеза легких
Так как симптоматика инфильтративного туберкулеза достаточно разнообразна. Ее нужно дифференцировать от:
- — онкологических заболеваний;
- — пневмонии неспецифического характера;
- — эозинофильного инфильтрата;
- — грибковых поражений.
- к
Поражение легких при инфильтративном туберкулезе имеет разный характер, в том числе острый, бессимптомный или слабовыраженный.
Тень на рентгене является неоднородной, состоящей из плотных образований, а также светлых участков. Заметна темная «дорожка», идущая к середине легкого.
Инфильтрат при туберкулезе имеет более длительное развитие, чем при пневмониях, и более медленное, чем при онкологии или грибковой инфекции.
При раке легких при дифференциальном диагнозе с инфильтративным туберкулезом важно проводить исследование мокроты на онкологические клетки.
В случае осложнения онкологического заболевания пневмонией при лечении антибактериологическими средтвами может наступить улучшение. Без осложнения улучшение не наступает, что дает четкое указание на правильный диагноз.
При неспецифической пневмонии очень важно собрать четкий анамнез больного. При этом начало болезни имеет острый характер, в отличии от туберкулеза.
Хрипы в легких имеют более выраженное звучание. На рентгене заметны участки более однородных инфильтративных изменений, чего нет при туберкулезе.
При других болезнях также очень важно правильно проводить исследование, а также собирать анамнез, в котором могут быть указания на начало заболевания.
Диагностика диссеминированного туберкулеза
Проблема диагностики диссеминированного туберкулеза состоит в том, что он имеет очень много схожих черт со многими заболеваниями.
Это касается, в том числе:
- — саркоидоз второй стадии;
- — экзогенный аллергический альвеолит;
- — пневмокониоз;
- — неспецифический воспалительный процесс;
- — раковые диссеминированные поражения;
- — диффузные болезни соединительной ткани и др.
- к
При этом больные, у которых действительно диссиминированный туберкулез, в прошлом во многих случаях болели первичным заболеванием, имеют перенесенные плевриты, внелегочные очаги поражения и т.д.
У больных саркоидозом не прослушиваются хрипы в легких даже при сильном его распространении, что бывает при туберкулезе. Это заболевание носит системный характер и поражает также другие органы.
При этом отмечается увеличение множества групп лимфатических узлов по всему телу.
Особенностью пневмоний является локализация поражений ближе к корням легких, а также их слабое выражение. Течение этого заболевания острое и ярко выраженное симптоматически.
Отличием кониоза от туберкулеза является длительные симптомы бронхитов или эмфизем.
Диагностика очагового туберкулеза легких
Рентгенографическое исследование дает четкие результаты, характеризующие очаговый туберкулез легких.
Симптоматика может быть совсем не выраженной или слабо выраженной, при этом в органе присутствуют плотные очаги и фиброзные изменения, локализированные в верхних долях.
Среди дифференциальных диагнозов можно выделить:
- Неспецифическую очаговую пневмонию;
- Периферический рак легкого;
- Грибковое поражение.
При этом пневмония имеет более острое начало возникновения.
Она характеризуется повышением температуры тела, кашлем, отдышкой и отделением мокроты. При прослушивании могут быть слышны хрипы, чего не бывает при очаговом туберкулезе, точно так же, как и одышки.
Локализация очагов преимущественно в нижних отделах, а их тени совершенно не четкие и не имеют круглой формы.
При рентгенограмме ситуация очагового туберкулеза и рака легких является достаточно схожей. Онкологическое заболевание может быть выражено именно в очаговом виде, тени которого локализуются, в том числе, и в верхних частях легких.
Проблема заключается в том, что определить рак гистологическим способом не удается, а туберкулез – микробиологическим.
Из-за того, что симптоматика поражения грибками легкого достаточно не выражена, а тени напоминают очаги туберкулеза, данное заболевания также подпадает под дифференциальную диагностику.
Правильную болезнь можно определить только после анализов мокрота, содержимого бронхов на микоз, а также с помощью биопсии.
Несколько реже очаговый туберкулез можно перепутать с тиреотоксикозом или вегетососудистой дистонией.
Схожесть данных болезней заключается в нарушение терморегуляции организма, а также в симптомах токсемии.
Отличительной особенность при этом является монотонное развитие лихорадки, а также отсутствие реакции на жаропонижающие препараты, чего не бывает в случае туберкулеза.
Диагностика диссеминированного туберкулеза
Таблица дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких
| Признаки | Острый | Подострый | Хронический |
| Начало заболевания | Острое начало | Острое начало или подострый тип с постепенным развитием | Бессимптомное начало, постепенное прогрессирование, острое течение |
| Клинические проявления | Повышение температуры тела, интоксикация, появляющаяся со временем одышка | Интоксикация, бронхолегочный синдром | Обострение, сопровождающееся бронхолегочного и интоксикационного симптома |
| Течение без терапии | Постепенное прогрессирование, заканчивающееся через 1-1,5 месяца смертью | Постепенное прогрессирование, заканчивающееся через 5-7 месяцев смертью | Течение волнообразного характера с возможными спонтанными ремиссиями |
| Рентгенограммные изменения | Тотальная диссеминация мелкими мономорфными неинтенсивными очаговыми поражениями | Сливные очаги размером до 1 см, склонные к слиянию и распаду в верхних и средних отделах легких или имеющий тотальный характер | Очаги разной величины и интенсивности, на фоне фиброзной сетки, изменения корня, возможные проявления каверн |
| Исход возможного лечения | Постепенное рассасывание очагов, заканчивающееся выздоровлением | Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения, либо переход болезни в хронический характер диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза | Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения или двухсторонним циррозом, либо переход в фиброзно-кавернозный туберкулез |
Диагностика цирротического туберкулеза
Зачастую цирротическая форма туберкулеза представляет собой одну из последних стадий длительного туберкулезного состояния, имеющего хронический характер течения.
В случаях, когда неспецифический воспалительный процесс сочетается с осложнениями посттуберкулезного склероз, у врачей возникает потребность проведения дифференциальной диагностики с пневмониями, так как симптомы являются очень схожими.
Отличие
Основное отличие в том, что при цирротическм туберкулезе в легких преобладают изменения фиброзного характера над изменениями туберкулезного характера.
Признаки
Характерным признаком цирротического туберкулеза является сочетание, состоящее из специфического воспалительного процесса в виде очагов и неспецифического, выражающегося посредством бронхитов или пневмоний.
В некоторых случаях специфическое воспаление может быть выражено в виде щелевидных каверн, а неспецифическое – в виде хронических пневмоний или бронхоэтазов.
Диагностика
Для того чтобы провести диагностику неспецифического воспалительного процесса легких, если у человека ярко выраженный также посттуберкулезный пневмосклероз, для начала исключают возможность течения активного туберкулеза.
В первую очередь, чтобы это сделать, производят анализ мокроты.
В случае если проба показывает отрицательный результат, проводят анализ специфического и неспецифического лечения.
Саркоидоз
Иногда саркоидоз третьей степени также напоминает цирротический туберкулез. Схожесть проявляется и характером течения, который может занимать годы без выраженных симптомов.
Саркоидоз не оставляет очагов на легких, а склеротические процессы при этой болезни локализуются в нижней и средней части органа.
При проведении туберкулиновых проб при саркоидозе реакция может быть либо отрицательной, либо слабо выраженной.
Также необходимо исключить аномалии развития легких 1-3 степени, что можно сделать с помощью КТ или МРТ, дающими четкую картину изменения легких.
Источник
