Дифференциальный диагноз острого среднего отита

Острый средний отит — остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами: боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей — возбуждение, рвота, понос.

Обычно заболевание длится не более трех недель и даже при отсутствии лечения может разрешиться спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и его функций.

Возможно развитие (что может привести к возникновению стойких последствий):
•затянувшегося острого среднего отита — наличие симптомов и признаков воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после проведения 1 или 2 курсов терапии антибиотиками
•рецидивирующего острого среднего отита — наличие трех или более отдельных эпизодов острого среднего отита за период 12 месяцев

Эпидемиология Острый средний отит одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К трехлетнему возрасту его переносят 71% детей; 65–95% детей переносят хотя бы один эпизод за первые 7 лет жизни. Острый средний отит у детей в первые 6 месяцев жизни, однократно или несколько раз, указывает на вероятность развития рецидивирующих средних отитов.

Факторами риска развития острого среднего отита, затянувшегося острого среднего отита и рецидивирующего острого среднего отита считают:
•курение родителей
•рождение в осенне-зимний период (месяцы всплеска респираторных инфекций)
•наличие респираторной инфекции или конъюнктивита
•посещение детских дошкольных учреждений
•могут быть факторами риска (но пока их роль в развитии острого среднего отита не доказана): низкий вес при рождении, недоношенность, семейный аллергоанамнез и социальный статус

!!! одним из наиболее важных факторов, способствующих снижению риска возникновения острого среднего отита у детей, является грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни

Патогенез

Развитие острого среднего отита начинается с дисфункции слуховой трубы — нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным нарушением (вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия). Эти механизмы приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер.

Факторы, способствующие развитию острого, затянувшегося и рецидивирующего средненго отита (у детей):
•анатомические — слуховая труба у новорожденного в два раза короче, чем у взрослого, она почти прямая, не имеет изгибов, просвет ее шире, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба; в полостях среднего уха у детей находится еще не резорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина у них больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб
•физиологические — кормление ребенка осуществляется в лежачем положении, и при срыгивании возможны попадание в слуховую трубу желудочного содержимого, выраженные аденоидные вегетации и лимфоидная ткань в области устья слуховой трубы
•иммунологические — у детей с первичными иммунодефицитными состояниями, а также при СПИДе частые рецидивы острого среднего отита являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить диагноз
•генетические — о наличии генетической предрасположенности свидетельствуют данные обследования единокровных братьев и сестер, близнецов и тройняшек

Микробиология

•Истинные возбудители острого среднего отита. Основными возбудителями (60% бактериальных возбудителей) заболевания острого, затянувшегося и рецидивирующего средненго отита являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), то есть штаммы которые заселяют носоглотку у большинства детей.
•Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%).
•Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными.
•Считают, что до 10% острых средних отитов могут быть вызваны вирусами.
•Определенную роль в этиологии острого среднего отита может играть Mycoplasma pneumoniae

Экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса лечения антибиотиками. Именно в этих ситуациях ощущение заложенности уха остается основным и единственным симптомом.

Диагностика

Диагностика острого среднего отита базируется на:
•типичных жалобах — основная жалоба — боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха
•данных инструментального исследования

Отоскопия. Определяется гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики позволяет увидеть перфорацию, которая в этом случае чаще бывает щелевидной, нередко прикрытой отечной слизистой оболочкой. При стертой клинической картине и преобладании у ребенка неспецифических симптомов (раздражительность, диарея и др.) окончательный диагноз ставится на основании отоскопической картины.

!!! у грудных и детей раннего возраста клиника острого среднего отита чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку

Дифференциальная диагностика

Боль в ухе без снижения слуха может быть симптомом других заболеваний:
•чаще всего это фурункул наружного слухового прохода, когда при надавливании на козелок возникает резкая
•боль в ухе может возникнуть при артрите нижнечелюстного сустава, сопутствующими симптомами которого являются болезненность при открывании рта и жевании
•боль в ухе может возникнуть и при ангине

Лечение

Лечение острого среднего отита может включать:
•осмотически активные препараты местного действия — ушные капли
•антибиотикотерапию в сочетании с кортикостероидами местного действия — ушные капли
•топические и системные деконгестанты
•антигистаминные препараты
•сухое тепло, компрессы на ухо
•туалет и анемизацию полости носа
•анемизацию и катетеризацию слуховой трубы
•миринготомию и шунтирование барабанной полости

Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли). При остром среднем неперфоративном отите ушные капли не проникают через барабанную перепонку. Единственные капли, которые воздействуют на отекшую и инфильтрированную барабанную перепонку, снижая ее напряжение, это капли «Отипакс». Эти капли назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Ушные капли «Отипакс» содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином, на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых двух суток заболевания. В перфоративной стадии возможно введение капель, содержащих антибиотик. Преимуществом такого способа введения является местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия.

Однако в барабанную полость можно вводить только капли, не содержащие в своем составе ототоксические агенты; к ним относятся:
•Отофа — основным компонентом препарата является рифамицин
•Ципромед — основным компонентом препарата является ципрофлоксацин
•Нормакс — основным компонентом препарата является норфлоксацин

Существует еще целый ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты:
•Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин)
•Софрадекс (фрамицетин + грамицидин + дексаметазон) и др.

Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке или в крайнем случае для лечения сопутствующего острому среднему отиту — мирингита. При перфорации барабанной перепонки вводить их нельзя.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.) назначают преимущественно в начальной стадии острого среднего отита для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции.

Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом.

Комбинированные препараты, содержащие Н1-блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного развития побочных эффектов. Эти препараты мало применяются в лечении острого среднего отита, так как ряд контролируемых исследований не подтвердил их эффективного воздействия на течение болезни.

Топические деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.) обычно являются необходимой частью лечения острого, затянувшегося и рецидивирующего средненго отита, так как один из основных моментов патогенеза этих заболеваний — дисфункция слуховой трубы — развивается на фоне затрудненного носового дыхания. Следует помнить, что эти препараты назначаются кратковременными курсами длительностью не более 5–7 дней.

Анемизация устья слуховой трубы. Ее может производить оториноларинголог, проводя в носоглотку ватные аппликаторы, смоченные раствором деконгестантов, или вводить лекарственные препараты непосредственно в слуховую трубу через ушной катетер.

Антимикробная терапия. Первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим, что можно отнести к недостаткам антибиотикотерапии. Кроме того, недостатком системной антибиотикотерапии является возможность развития известных нежелательных явлений. Назначать антибиотики следует после периода выжидания в течение двух-трех дней, при отсутствии серьезных системных симптомов (рвота, нарастающая головная боль). Хотя не все формы острого среднего отита требуют назначения антибиотиков, но лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. В связи с этим считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях острого среднего отита у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Оптимальным может быть выбор антибиотика с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром среднем отите является амоксициллин. Адекватная доза для детей — 80–90 мг/кг/сут, для взрослых— 3–3,5 г/сут, разделенная на три приема, независимо от еды. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), либо цефалоспорины (цефуроксим, внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение Роцефина (цефтриаксон, 1 раз в сутки в течение трех дней) или ампициллина/сульбактама (150 мг/кг/сут в 3–4 введения, у взрослых— 1,5–3,0 г/сут).

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при остром, затянувшемся и рецидивирующем среднем отите могут быть следующие факторы:
•неадекватная дозировка антибиотика
•недостаточная всасываемость
•низкая концентрация препарата в тканях очага воспаления
•низкая комплаентность

!!! антимикробные препараты, которые не следует назначать для лечения отитов: тетрациклин, линкомицин, гентамицин, «старые фторхинолоны» и ко-тримоксазол

Миринготомия. Миринготомия (разрез барабанной перепонки парацентезной иглой) необходима у больных с сохраняющимся болевым синдромом, симптомами интоксикации, высокой температурой. Эвакуация отделяемого из среднего уха эффективно прерывает патогенетический цикл неперфоративного острого и затянувшегося среднего отита и сопровождается отчетливым клиническим улучшением. Тимпанопункция и миринготомия позволяют получить содержимое барабанной полости, исследовать его микрофлору на чувствительность к антибиотикам и решить вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии. Если рост микрофлоры не получен, нужды в дальнейшем лечении антибиотиками нет.

Шунтирование барабанной полости, как дополнение миринготомии, обеспечивает постоянный отток отделяемого из полостей среднего уха и создаем возможность доставлять лекарственные препараты (антибиотики, деконгестанты, кортикостероиды) местно, непосредственно к очагу воспаления, в неизмеримо меньшей концентрации. Шунтирование также позволяет избежать системного применения антибиотиков и нежелательных явлений, связанных с ними. Чем раньше произведено шунтирование барабанной полости при затянувшемся или рецидивирующем среднем отите, тем менее выраженные фиброзные изменения формируются в среднем ухе, соответственно уменьшая вероятность развития стойкого снижения слуха. Необходимо наблюдать больного после миринготомии в течение 3–4 недель. Это позволяет убедиться в отсутствии рецидива болезни и удостовериться в излечении больного.